Senere ændringer til forskriften
Lovgivning forskriften vedrører
Ændrer i/ophæver
Links til øvrige EU dokumenter
32006L0017
 
Den fulde tekst

Vejledning om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler)

Til landets læger, landets sygehuse, fertilitetsklinikker, sædbanker mv.

 

1. Vejledningens baggrund og formål

Denne vejledning knytter sig til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 753 af 3. juli 2006 om kvalitet og sikkerhed i forbindelse med donation, udtagning og testning af humane væv og celler, som træder i kraft 1. november 2006. Bekendtgørelsen implementerer, med hjemmel i vævsloven, 1)  kommissionens direktiv 2006/17/EF af 8. februar 2006 om gennemførelse af Europaparlamentets og Rådets direktiv 2004/23/EF (vævsdirektivet) for så vidt angår visse tekniske krav til donation, udtagning og testning af humane væv og celler, som er bestemt til anvendelse på mennesker. Alle former for humane væv og celler fra en levende eller afdød donor, som er bestemt for sådan anvendelse, er med visse undtagelser omfattet – uanset om der er et tilknyttet forskningsmæssigt formål. Følgende er ikke omfattet af bekendtgørelsen: væv og celler, som udtages og tilbageføres til samme person i samme séance (direkte autolog anvendelse), samt blod og blodkomponenter (bortset fra stamceller deriveret fra blod). Endvidere omfattes ikke organer eller dele af organer, hvis disse er beregnet til at anvendes til samme formål som hele organet i den menneskelige organisme. Anvendelse på mennesker omfatter også anvendelse i forarbejdede produkter baseret på de pågældende væv eller celler.

Bekendtgørelsens krav angår forhold, som knytter sig til donation og udtagning af væv og celler, samt visse krav, der skal være opfyldt som en forudsætning for slutbrug i den menneskelige organisme. Den administrative regelfastsættelse herom henhører efter vævsloven under Sundhedsstyrelsen. Derimod angår bekendtgørelsen ikke den videre forarbejdning, undersøgelse, konservering, opbevaring og distribution af udtagne væv og celler, som er genstand for et særskilt kommissionsdirektiv. Den administrative regelfastsættelse herom, herunder vedrørende indberetningspligt, henhører efter vævsloven under Indenrigs- og Sundhedsministeriet samt Lægemiddelstyrelsen, som efterfølgende udsender bekendtgørelser herom. Jvf. det anførte skelnes der således fra et reguleringssynspunkt mellem udtagningssteder og vævscentre. I denne vejledning omhandles regler for udtagningssteder, herunder også udtagningssteder, der fungerer som en integreret del af et vævscenter. Et udtagningssted er en offentlig eller privat institutionel, organisatorisk eller funktionel enhed, som ofte, men ikke altid, vil kunne henføres til en enkelt geografisk lokalitet. 2)

Vejledningen må endvidere ses på baggrund af, at der med vævslovens implementering sker en styrkelse af tilsynet. Lægemiddelstyrelsen vil skulle føre tilsyn med efterlevelsen af de regler, som fastsættes i vævsloven eller med hjemmel i denne, herunder regler som fastsættes af Sundhedsstyrelsen til gennemførelse af vævslovens bestemmelser. Det er bl.a. et formål med nærværende vejledning at gøre det lettere for afdelinger mv. at dokumentere efterlevelsen af vævslovens krav over for tilsynsmyndigheden i forbindelse med donation og udtagning af væv eller celler.

En regelmæssigt opdateret version af Sundhedsstyrelsens vejledning vil være tilgængelig på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk.

1.1 Implementering af generelle krav til donorudvælgelse

Ved donorudvælgelse tilstræbes det at udelukke donorer med sygdomskim, som kunne udgøre en fare for recipienten ud fra en samlet betragtning af prævalens i rekrutteringspopulationen, overførbarhed med de pågældende væv eller celler og alvorlighed af mulige følger af transmission. I principiel overensstemmelse med eksisterende praksis skal potentielle allogene donorer screenes på grundlag af relevante medicinske oplysninger, kombineret med specifik testning (smittemarkørundersøgelser). Kravene omfatter anti-HIV, anti-HCV, HBsAg, anti-HBc og syfilis (sidstnævnte dog ikke, hvis der er tale om allogene partnerdonorer af kønsceller). Ligeledes i principiel overensstemmelse med eksisterende praksis vil allogen slutbrug i den menneskelige organisme som hovedregel fortsat være betinget af enten karantæne kombineret med retestning af donor, eller supplerende testning på den oprindelige donorblodprøve (NAT-test). Sidstnævnte skal foruden HIV omfatte hepatitis B og C, ligesom en evt. karantæneperiode obligatorisk skal være mindst 180 dage. På nogle områder svarer dette til eksisterende danske regler (sæddonation), på andre områder (fx knogledonation) er der tale om en skærpelse af kravene.

Fsv. angår direkte autolog donation, dvs. hvor væv tages fra én anatomisk lokalisation hos en person, og i samme seance tilbageføres til en anden anatomisk lokalisation hos samme person, er dette ikke omfattet af vævsloven eller direktivet, som derfor ikke har konsekvenser for nuværende praksis. 3)   Indirekte autolog donation, dvs. hvor der sker forarbejdning (procesning), dyrkning eller opbevaring af det udtagne væv inden tilbageføring til samme person – er imidlertid omfattet, særligt fsv. angår testning af donor (undersøgelse for smittemarkører). Dette omfatter eksempelvis tagning af hud med henblik på tilbageføring til donor efter en kortere eller længere opbevaringstid, ligesom det omfatter høst af stamceller med henblik på evt. senere autolog anvendelse. Som et tredje eksempel kan nævnes udtagning af oocytter fra en kvinde med henblik på in vitro befrugtning og efterfølgende oplægning hos den samme kvinde. Testning af autologe donorer sker for at kunne tage højde for kontaminering af omgivelser, instrumenter eller personer, samt krydskontaminering af andre opbevarede prøver. Det er således ikke formålet med autolog testning at udelukke donorer, såfremt behandlingen i øvrigt, ud fra en samlet vurdering, må anses for fagligt forsvarlig i overensstemmelse med dansk lovgivning. Tilsvarende gælder for (allogene) partnerdonorer af sæd (IUI), hvor der dog ikke stilles særlige krav om undersøgelse for smittemarkører, såfremt der anvendes en valideret procedure, som minimerer risiko for kontamination af omgivelser, apparatur mv. i forbindelse med præparering af sædcellerne (jvf. punkt 4.1.2). Ved en partnerdonation forstås en donation af kønsceller mellem en mand og en kvinde, som erklærer at stå i et intimt fysisk forhold til hinanden.

1.2 Implementering af vævspraksis

Bekendtgørelsen fastsætter endvidere generelle krav til procedurer omkring udtagning af væv og/eller celler, herunder forskellige verifikationsprocedurer, samt til procedurer for emballering og mærkning af det udtagne. Tilsammen definerer disse krav god vævspraksis i relation til donation, udtagning og testning. God vævspraksis skal implementeres og understøttes af skrevne standardprocedurer for de enkelte trin i arbejdsgangen. Sundhedsstyrelsen vurderer, at skrevne instruktioner i et vist omfang allerede foreligger i form af afdelingsinstrukser, metodebeskrivelser o.lign. Sådanne skrevne instruktioner vil imidlertid ofte skulle detaljeres og suppleres for at leve op til denne vejledning, hvilket påhviler den for udtagningsstedet ansvarlige læge at effektuere. Endelig omfatter god vævspraksis systematisk dokumentation, så compliance med kravene kan evalueres internt og eksternt, og donoridentifikation sikres på alle trin. Dokumentation omfatter såvel en særskilt donorjournal , som en udtagningsrapport til den instans, der skal modtage (forarbejde, teste, opbevare, anvende) det udtagne. Et overblik over kravene til dokumentation vedrørende donor og udtagne celler eller væv fremgår af bilag 3 og bilag 4.

1.3 Vedrørende godkendelse til udtagning efter anden lovgivning

Vævslovens implementering ændrer ikke ved, at udtagning af væv og andet biologisk materiale fra en levende eller afdød person til behandling af sygdom eller legemsskade hos et andet menneske (allogen anvendelse), og hvor Sundhedslovens betingelser herfor i øvrigt er opfyldt - fortsat kun må foretages af læger, som er ansat på sygehuse eller lignende institutioner, og som Sundhedsstyrelsen har godkendt hertil (jvf. Sundhedslovens kapitel 12). Eksempler herpå er udtagning af knogle mv. (herunder brusk, sene, ledbånd o.a.), større hudpartier (epidermalt, dermalt eller dermo-epidermalt væv o.a.), hjerte-/karvæv (hjerteklap, blodkar o.a.); knoglemarv, og stamceller deriveret ved aferese. Bestemmelsen anses ikke som stridende mod praksis for, at visse mindre anatomiske strukturer eksempelvis hornhinder, kan udtages fra afdøde af særligt instrueret og oplært personale ved de patologiske institutter o.lign., samt under lægelig supervision, såfremt Sundhedsstyrelsens godkendelse er opnået, og når lovgivningens betingelser for udtagning ellers er opfyldt.

Undtaget fra kravet om Sundhedsstyrelsens godkendelse er mindre hudpartier eller andre indgreb, der ganske må sidestilles hermed. Ligeledes kræves ikke Sundhedsstyrelsens godkendelse til tapning af blod fra en navlesnor eller placenta, såfremt dette finder sted efter, at afnavling er sket. Bekendtgørelsens krav vil dog i alle de nævnte tilfælde skulle opfyldes – uanset om Sundhedsstyrelsens godkendelse kræves til selve udtagningen, eller ej – såfremt udtagningen finder sted med henblik på sluttelig transplantation til et menneske.

1.4 Den for udtagningsstedet ansvarlige

I vejledningen anvendes betegnelsen ’den for udtagningsstedet ansvarlige læge’ ligesom i bekendtgørelsens § 3. I de tilfælde, hvor et udtagningssted eller flere udtagningssteder institutionelt, organisatorisk eller funktionelt indgår som del(e) af et vævscenter, vil herved være at forstå den for vævscentret ansvarlige læge. Fra 1. april 2006 vil sidstnævnte være den ansvarlige, udpegede person, som omtales i Europaparlamentets og Rådets direktiv 2004/23/EF (vævsdirektivet), artikel 17, jvf. også artikel 15.

2. Information til donorer

2.1 Information til en levende, allogen potentiel donor, bortset fra partnerdonorer af kønsceller

Såfremt en person tilkendegiver villighed til at donere væv eller celler, skal den pågældende i første omgang være indstillet på

– at afgive nærmere oplysninger om sig selv - herunder vedrørende visse aspekter af livsførelsen - som sammen med resultater af evt. tests bliver registreret og opbevaret i donorjournalen (persondataperspektivet).

I nogle tilfælde vil donorscreeningen føre til, at personen ikke kan godkendes som donor. I andre tilfælde vil personen kunne godkendes som donor, og den pågældende vil da skulle tage endelig stilling til

– at afgive celler og/eller væv til brug for et nærmere angivet formål (udtagningsperspektivet).

Den information, som skal gives, skal jvf. ovenstående, tage højde for såvel persondataperspektivet, som udtagningsperspektivet, idet det ikke kan forudsættes, at en person, som ellers er sindet at donere, altid vil kunne acceptere den hermed forbundne ulempe i form af screening og registrering samt mangeårig opbevaring af følsomme persondata. Situationen adskiller sig herved fra den sædvanlige i sundhedsvæsnet, hvor en patient, som ønsker sig behandlet, også uden videre forudsættes at måtte bære den hermed forbundne pligtmæssige registrering af oplysninger.

Som en forudsætning for samtykke, skal følgende oplysninger derfor indgå i den givne information: den foreslåede donations formål, hvilke celler/væv der påtænkes udtaget, hvorledes udtagningen vil foregå, samt hvilke evt. følger og risici, der kan være for donor; endvidere oplysninger om godkendelsesproceduren og baggrunden for denne, samt hvilke tests der indgår heri; endelig hvad der vil blive registreret, hvem der vil have adgang til oplysningerne herunder med omtale af sundpersoners tavshedspligt, samt hvorledes donors anonymitet i øvrigt sikres. Informationen skal gives af en uddannet person på en forståelig måde, som er tilpasset modtagerens forudsætninger. Den potentielle donor skal have lejlighed til at stille spørgsmål, og til at få disse spørgsmål besvaret.

Donor vil efterfølgende med sin underskrift skulle bekræfte at være blevet informeret om ovenstående (samtykkeerklæring). Med underskriften bekræfter donor

– at have modtaget information om formålet, herunder hvilke celler eller væv der skal udtages, hvorledes udtagningen forgår og evt. risici herved, samt om registrering, opbevaring og beskyttelse af data

– at have haft lejlighed til at stille spørgsmål, og at have fået evt. spørgsmål besvaret på en tilfredsstillende måde

– at de oplysninger, som donor har givet, efter vedkommendes bedste overbevisning er korrekte

– at have givet informeret samtykke til at gå videre med donationsprocessen.

Hvor ganske særlige hensyn taler for udtagning af celler eller (regenererbart) væv fra en person under 18 år, jvf. Sundhedslovens kapitel 12, skal informationen gives på en måde, som svarer til personens alder og modenhed, og donors samtykke skal skriftligt tiltrædes af forældremyndighedens indehaver. Hvor der er tale om nyfødte donorer af stamceller fra navlesnorsblod, vil forældremyndighedens indehaver skulle informeres i ovenstående omfang, samt give skriftligt samtykke til donationen.

2.2 Informationsforpligtelsen, hvor den allogene potentielle donor er afdød

Hvor et samtykke fra afdødes nærmeste jvf. Sundhedslovens kapitel 12 er påkrævet 4) , og når lovens betingelser ellers er opfyldt, skal et sådant samtykke – jvf. Sundhedsstyrelsens vejledning af 29. september 2003 om lægers forpligtelser i forbindelse med samtykke til transplantation fra afdøde personer 5)  - baseres på information fra en læge om: a) at døden er indtrådt eller er nært forestående; b) at der er mulighed for organdonation; c) hvilke væv, celler mv., der påtænkes udtaget mhp. transplantation, og d) at de nærmeste har adgang til at tilkendegive, at de modsætter sig indgrebet eller ikke ønsker at tage stilling med den virkning, at indgrebet ikke må foretages. Oplysninger om afdødes sygdomsforløb kan i denne forbindelse gives til de nærmeste, medmindre dette må antages at ville stride mod afdødes ønske.

2.3 Information til en autolog donor eller en partnerdonor af kønsceller

Omfanget af den givne information vil her – som hidtil – fortrinsvis være bestemt af det behandlingsmæssige øjemed. Det følger af Lov om patienters retsstilling (Sundhedsloven), at behandling forudsætter patientens informerede samtykke, jvf. Sundhedsstyrelsens Vejledning af 16. september 1998 om information og samtykke mv. 6)

3. Udvælgelse af allogene donorer, bortset fra partnerdonorer af kønsceller.

En donorudvælgelse er en risikovurdering baseret på screening og specifik testning, og hvor en fagligt kompentent person afgør, om en potentiel donor (donorkandidaten) kan godkendes eller ikke godkendes som allogen donor af væv og/eller celler. En potentiel donor kan godkendes som donor , såfremt begge de følgende betingelser er opfyldt:

– screeningen indicerer ikke øget risiko for, eller klinisk evidens for, infektion som skyldes alvorlige overførbare sygdomme eller sygdomskim, og der er ikke risiko for xenogen smitte via donor, og

– specifik testning af donor (subsidiært moderen til en nyfødt, jvf. punkt 3.2.1.1) viser, at tests for overførbare sygdomskim eller sygdomme er negative eller ikke-reaktive.

Godkendelse som allogen donor er ikke ensbetydende med, at udtagne celler eller væv umiddelbart kan transplanteres, idet der som hovedregel kræves supplerende testning og/eller karantæne før transplantation kan finde sted. Der henvises herom til vejledningens punkt 6 vedrørende tests, karantænebestemmelser mv. før slutbrug.

3.1 Screening af potentielle donorer

Der skal foreligge en skreven standardprocedure for screening af potentielle donorer. Standardproceduren skal sikre, at udvælgelsen bygger på relevant medicinsk dokumentation vedrørende den potentielle donor, og at udvælgelsen foretages af en eller flere dertil udpegede personer, som har den fornødne sundhedsfaglige kompetence.

3.1.1 Indhentelse af relevant medicinsk dokumentation

Ved relevant medicinsk dokumentation forstås oplysninger stammende fra a) et donorinterview; b) tilgængeligt journalmateriale, herunder laboratorieskemaer c) et spørgeskema, d) evt. tilgængelig autopsirapport (foreløbig eller endelig), e) evt. udvendig undersøgelse af kroppen. En standardprocedure, som bør fastlægges i samarbejde med vævcentret, vil under hensyntagen til arten af udtagne celler eller væv samt rekrutteringspopulationen kunne omfatte en del af eller alle disse elementer, med indbyrdes forskellig vægtning af disse.

3.1.1.1 Donorinterview

Ved et donorinterview forstås her en dokumenteret udveksling af informationer mellem en kompetent, udpeget fagperson og enten en levende donor (subsidiært forældremyndighedens indehaver (nyfødte)), eller en afdød donors nærmeste (som minimum en person, som kendte afdøde godt). En sådan dokumenteret udveksling af information vil ofte finde sted som led i et fremmøde, men kan også ske på anden måde fx telefonisk eller elektronisk (e-mail). Donorinterviewet skal belyse donors sygehistorie og medicinske risikoadfærd, idet omfanget vil være bestemt af behovet for at supplere anden dokumentation, fx i journalmateriale eller fra spørgeskema. Et donorinterview vil således altid skulle gennemføres. Det skal endvidere efter behov anvendes til at supplere informationen, ligesom det skal medvirke til at belyse, om det ud fra en helbredsmæssig vurdering må antages, at en levende donor problemfrit vil tåle udtagningen.

3.1.1.2 Spørgeskema

Ved indhentelse af relevante medicinske oplysninger fra levende allogene donorer (bortset fra partnerdonorer) gøres brug af et spørgeskema, som belyser de anamnestiske forhold, jvf. under punkt 3.1.2.1. Spørgeskemaets nærmere udformning bør fastlægges i samråd med vævscentret under hensyntagen til arten af celler og væv samt rekrutteringspopulationen. Skemaet kan udfyldes af den potentielle donor (subsidiært forældremyndighedens indehaver), i samarbejde med denne (subsidiært i samråd med forældremyndighedens indehaver), eller evt. på baggrund af udspørgen og journaloplysninger mv. udfyldes af en relevant uddannet person, som af den for udtagningsstedet ansvarlige er udpeget hertil. Det skal dokumenteres, hvem der har udfyldt spørgeskema. For allogene donorer af sædceller er den potentielle donors udfyldelse af spørgeskema obligatorisk, ligesom den allogene sæddonor ved sin underskrift skal bekræfte oplysningernes rigtighed.

3.1.1.3 Journalmateriale mv.

Foreliggende journalmateriale - eksempelvis hvor den potentielle donor er indlagt i udtagningsstedets regi – skal altid gennemgås, herunder med gennemgang af laboratorieskemaer. Relevante tidligere indlæggelser, fx neurokirurgiske, bør endvidere søges belyst ved indhentelse af journal eller epikrise, såfremt forholdene ikke kan anses for tilstrækkeligt afklaret ved donorinterview mv.

3.1.1.4 Obduktionsrapport

For afdøde donorer skal (foreløbig eller endelig) obduktionsrapport, såfremt der udføres obduktion, obligatorisk indgå ved vurderingen.

3.1.2 Kriterier for udelukkelse

Den relevante medicinske dokumentation skal anvendes til at belyse om donor opfylder eller ikke opfylder mindst ét kriterium for udelukkelse; udelukkelseskriterier kan være anamnestiske indikatorer for øget risiko for alvorlige overførbare sygdomme eller sygdomskim, klinisk eller laboratoriemæssig evidens , eller evt. ydre fysiske tegn , som indicerer risikoadfærd eller tilstedeværelse af overførbar sygdom mv.

Såfremt en eller flere af følgende betingelser er opfyldt, kan en person ikke godkendes som donor, medmindre dette sker på grundlag af en dokumenteret risikovurdering, som taler for det modsatte, og som er tiltrådt af den person, som af det modtagende vævscenter er udpeget som ansvarlig person.

3.1.2.1 Anamnestiske indikatorer for tilstedeværelse af overførbar sygdom mv. eller øget risiko herfor

– Mand, som har haft sex med en anden mand.

– Person, som har injiceret farmaka (i.v., i.m., s.c.) af ikke-medicinske grunde.

– Person med blødersygdom eller koagulationsforstyrrelser, som har været behandlet med human-deriverede faktorpræparater.

– Person, som har ydet sex til andre for penge eller stoffer.

– Person, som har haft sex inden for de seneste 6 måneder med en person, som opfylder en af de fire ovenstående betingelser.

– Person, som inden for de seneste 6 måneder har haft sex med en person der formodes at have HIV infektion, klinisk aktiv hepatitis B- eller C-infektion.

– Person, som inden for de seneste 6 måneder har været udsat for perkutan inokulation med HIV, HBV, og/eller HCV-inficeret blod, fx pga. akcidentelt nålestik.

– Person, som inden for de seneste 14 dage er blevet vaccineret med levende, afsvækket vaccine (fx vaccinia-inoculeret), eller som inden for de seneste 14 dage har haft komplikationer til en vaccination.

– Person, som har haft feber og hovedpine den seneste uge.

– Person, som inden for de seneste 6 måneder har fået tatovering, skarificering, piercing, eller akupunktur (med mindre udført af læge).

– Person, som har verificeret eller mistænkt sepsis på donations- eller dødstidspunktet. Donorer med bakteriel septikæmi/sepsis kan dog efter nærmere evaluering komme i betragtning som hornhindedonorer, såfremt hornhinden opbevares på en sådan måde (organkultur), at bakteriel kontaminering af vævet kan påvises.

– Person, som selv har modtaget transplantat med levende celler, væv eller organer fra dyr, eller for hvis seksualpartner eller tidligere seksualpartner dette er tilfældet (xenogen smitterisiko).

– Person, som har, eller i hvis familie der forekommer, non-iatrogen Creutzfeldt-Jakobs sygdom eller variant Creutzfeldt-Jakobs sygdom, samt alle, hvor sygehistorien indicerer øget risiko for TSE (hurtigt progredierende demens; anden neurodegenerativ sygdom; tidligere transplantation med hornhinde eller dura mater; tidligere neurokirurgisk indgreb uden nærmere oplysninger om indgrebets art; eller været behandlet med lægemidler fremstillet fra human hypofysevæv).

– Person med diagnosticeret, kronisk autoimmun sygdom, hvor transplantatets egnethed pga. karforandringer o.lign. må antages at være påvirket.

– Person, hvor der pga. sygdom er forsøgt omfattende diagnostisk udredning uden afklaring (sygdom uden kendt årsag).

– Person, som har nuværende eller tidligere forekomst af malign sygdom (i tilfælde af primært basalcellekarcinom, karcinom i livmoderhalsen samt visse primære CNS-svulster med fuldstændig helbredelse, kan der evt. ske godkendelse på grundlag af videnskabeligt underbyggede kriterier, som er fastsat i samråd med det modtagende vævscenter). En afdød person med malign sygdom kan accepteres som hornhindedonor, bortset fra hvis det drejer sig om retinoblastom, blodneoplasi og maligne svulster i forreste øjenkammer

– Person, som har indtaget eller været eksponeret for et toksisk stof, og hvor det må antages, at transplantation af væv eller celler fra den pågældende ville indebære risiko for at overføre en toksisk dosis af pågældende stof til recipienten.

– Person, hvor resultat af smittemarkørundersøgelser ikke kan evalueres pga. blod-fortynding efter transfusion mv. (jvf. bilag 5-6), eller pga. behandling med immunsuppressive midler.

– Person, som er død, uden at årsagen hertil kendes på dødstidspunktet, og hvor dødsårsagen ikke efterfølgende er klarlagt ved obduktion.

3.1.2.2 Klinisk eller laboratoriemæssig evidens for tilstedeværelse af overførbar sygdom mv. eller øget risiko herfor

– Oplysning om tidligere positiv screeningtest for HIV, hepatitis B virus, hepatitis C virus, eller HTLV. Undtaget er dog personer, som er dokumenteret immune for hepatitis B

– Oplysning om uforklaret vægttab, nattesved, opportunistiske infektioner, universel lymfeknudesvulst, langvarig hoste og kortåndethed, langvarig feber > 38° C, langvarig diarré, Kaposi’s sarcom mv., slimhindeforandringer i mundhulen (mistanke om HIV)

– Oplysning om uforklaret gulsot, leverforstørrelse, og/eller tidligere diagnosticeret klinisk symptomgivende viral hepatitis, der ikke er identificeret som hepatitis A (mistanke om hepatitis B eller C)

– Oplysning om uforklaret paraparese eller T-celle leukæmi (mistanke om HTLV)

– Oplysning om infektion, sepsis, septikæmi, bakteriæmi, septisk shock (ved bakteriel ætiologi kan donor evt. komme i betragtning med henblik på hornhindedonation, jvf. under punkt 3.1.2.1).

– Oplysning om eczema vaccinatum eller postvaccination keratitis.

3.1.2.3 Fysiske tegn på overførbar sygdom mv. eller øget risiko herfor

Af journalen kan evt. fremgå oplysning om, eller ved udvendig undersøgelse kan der påvises tegn, som indicerer risikoadfærd, evt. tyder på en bestemt overførbar sygdom. Udvendig undersøgelse af kroppen er obligatorisk hos afdøde donorer og skal, hvor obduktion foretages, baseres på undersøgelse af den fuldt afklædte donor. I andre tilfælde og afhængig af om der foreligger en konkret formodning, som kan af- eller bekræftes ved fuldstændig udvendig undersøgelse, må der udøves et konkret skøn, som også respekterer afdødes værdighed og de pårørendes følelser. En donor skal udelukkes ved

– Tegn på nylig udført tatovering, skarifikation eller piercing

– Tegn på perkutan ikke-medicinsk injektionspraksis i form af nålemærker

– Tegn på seksuel overførbar sygdom i form af herpes simplex, genitale ulcerationer, kønsvorter mv.

– Tegn på hepatitis i form af gulsot eller leverforstørrelse

– Tegn på sepsis i form af generaliseret erytem

– Tegn på eczema vaccinatum i form af udbredt afskælning.

3.1.3 Særlige udelukkelseskriterier for afdøde barnedonorer

– Børn, der er født af en moder med HIV-infektion, eller som opfylder ét eller flere af udelukkelseskriterierne under punkt 3.1.2, skal udelukkes som donorer, indtil risikoen for overførsel af HIV-infektion definitivt kan lades ude af betragtning

– Børn under 18 måneder, der er født af en moder med HIV-, hepatitis B-, hepatitis C- eller HTLV-infektion eller risiko herfor, som er blevet ammet af moderen inden for de foregående 12 måneder, kan ikke godkendes som donorer uanset resultater af tests

– Børn, der er født af mødre med HIV-, hepatitis B-, hepatitis C- eller HTLV-infektion eller risiko herfor, men som ikke er blevet ammet af moderen inden for de foregående 12 måneder, og for hvem testresultater, lægeundersøgelser og journalgennemgang ikke viser åbenbare tegn på HIV-, hepatitis B-, hepatitis C- eller HTLV-infektion, kan godkendes som donorer.

3.1.4 Supplerende udelukkelseskriterier for potentielle donorer af kønsceller

Hos potentielle kønscelledonorer (sædceller, oocytter) skal øget risiko for videregivelse af arvelige sygdomme belyses gennem udspørgen om forekomst heraf i familien. En potentiel donor af kønsceller kan ikke godkendes som donor, såfremt en eller flere af nedenstående betingelser er opfyldt:

– Forekomst af alvorlige autosomal dominante eller X-bunden recessive sygdomme blandt slægtninge af 1.-3. grad til (herunder også evt. børn af) den potentielle donor, eller hos donor selv

– Forekomst af alvorlige autosomal recessive sygdomme blandt slægtning af 1. grad til (herunder også evt. børn af) den potentielle donor, eller hos donor selv, idet der ved udspørgen tages hensyn til den potentielle donors etniske baggrund

– Forekomst af større (behandlingskrævende) misdannelser blandt 1. grads slægtninge til (herunder også evt. børn af) den potentielle donor, eller hos donor selv

– Forekomst af udviklingshæmning uden kendt årsag blandt 1.-2. grads slægtninge til (herunder også evt. børn af) den potentielle donor

– Forekomst af alvorlige polygent eller multifaktorielt betingede sygdomme blandt 1.-2. grads slægtninge til (herunder også evt. børn af) den potentielle donor

Endvidere kan en potentiel donor af kønsceller ikke godkendes som donor, såfremt der ved udspørgen eller udvendig undersøgelse er holdepunkt for mindst én af følgende:

– Uretralt udflåd, kondylomer, genitale ulcera, hypo- eller epispadi.

3.1.5 Andre celle-/vævsspecifikke kriterier for in- eller eksklusion af donorer, som ikke er udelukket ved den generelle screening

Potentielle donorer, som opfylder de generelle screeningskrav til godkendelse, vil evt. tillige – eksempelvis hvor det drejer sig om stamcelledonorer - skulle vurderes efter særlige kriterier, som fastsættes af vævscentret og/eller den kliniske ekspertise i behandlende afdeling(er), som skal modtage de udtagne væv/celler. Det er eksempelvis op til disse at afgøre, om der skal fastsættes krav om ajourførte oplysninger om en stamcelledonors helbredstilstand forinden senere behandlingsmæssig anvendelse finder sted 7) , ligesom der – afhængigt af de væv eller celler, der skal doneres - skal tages stilling til, om graviditet og/eller amning udelukker en donor.

3.2 Testning af potentielle donorer for smittemarkører

Specifikke tests bør – såvel af økonomiske grunde, som af hensyn til ikke at belaste potentielle donorer unødigt - kun foretages, hvor der ved donorscreeningen efter de generelle kriterier ikke er fundet holdepunkt for at udelukke den potentielle donor. Kendskab til resultatet af sådanne specifikke tests er ikke en forudsætning for, at udtagning af væv eller celler kan finde sted, men indtil testresultaterne kendes (hvilket er forudsætning for definitiv godkendelse eller udelukkelse af donor) skal det udtagne opbevares adskilt fra væv og celler, som stammer fra godkendte donorer.

Specifikke tests skal være udført på donors serum eller plasma (subsidiært hos nyfødte: moderens serum eller plasma), og må ikke udføres på andre væsker, medmindre dette er specifikt og klinisk begrundet, og metoden er valideret til at udføres på den pågældende væske. Den for udtagningsstedet ansvarlige læge skal sikre, at testene udføres af et laboratorium, som er akkrediteret eller særligt godkendt til at udføre de pågældende analyser, eller som er undergivet Lægemiddelstyrelsens tilsyn med udførelsen heraf.

3.2.1 Testning af potentielle allogene donorer, bortset fra kønscelledonorer

Der skal obligatorisk testes for anti-HIV-1/2, HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, samt syfilis. Såfremt donor bor i eller kommer fra højincidensområder for HTLV, har seksualpartnere, der stammer fra sådanne områder, eller er børn af forældre fra sådanne områder, skal undersøgelserne suppleres med test for HTLV-I. Afhængig af donors baggrund og de donerede vævs og cellers karakteristika kan andre tests efter de konkrete, individuelle omstændigheder komme på tale (fx for CMV, Toxoplasmose, EBV o.a.). Mere detaljerede retningslinjer herfor fastlægges af vævscentret i samråd med de klinikere, som skal anvende det udtagne ved behandling af mennesker.

Såfremt en af de ovennævnte tests for HIV, HBV eller HCV er positive, kan personen ikke godkendes som donor. Såfremt anti-HBc-resultatet er positivt og HBsAg-resultatet negativt, skal der dog iværksættes yderligere undersøgelse med henblik på at bestemme egnetheden til klinisk brug. Hovedreglen er i øvrigt, at negative resultater ved en konfirmatorisk test ikke tilsidesætter en reaktiv screeningtest, undtagen hvor det drejer sig om syfilis. Ved ikke-reaktivt resultat af treponema-uspecifik test eller specifik test for T. Pallidum kan donor godkendes. Et reaktivt resultat af en treponema-uspecifik test for T. Pallidum udelukker ikke godkendelse, såfremt en specifik Treponema-verifikationstest er ikke-reaktiv. Testes en prøve fra en donor reaktiv i en Treponema-specifik test, er en tilbundsgående risikovurdering påkrævet før endelig stillingtagen til, om donor kan godkendes.

De ovennævnte krav vil som hovedregel sikre den bedst mulige varetagelse af recipientens tarv, men der vil være undtagelsestilfælde, hvor dette ikke er tilfældet – eksempelvis hvor der ikke findes et ligeværdigt alternativ til stamcelletransplantation fra en HBsAg positiv donor til et familiemedlem, og transplantation er livsvigtig og uopsættelig. Evt. fravigelse i sådanne exceptionelle situationer kan kun ske i samråd mellem vævscentret og den kliniske transplantationsenhed på baggrund af en indgående risikovurdering, som skal være skriftligt dokumenteret, og som er tiltrådt af den person, som af vævscentret er udpeget som ansvarlig person.

3.2.1.1 Prøvetagningstidspunkt (allogene donorer bortset fra kønscelledonorer)

Hos levende donorer skal blodprøven som hovedregel udtages på tidspunktet for donationen eller – såfremt dette ikke er muligt – senest 7 dage efter denne. En donationsblodprøve taget op til 30 dage før donationen kan dog accepteres, såfremt udtagne væv/celler tåler længere tids opbevaring, og der anvendes karantæne med efterfølgende retestning af donor (jvf. nærmere herom under punkt 6.1.1.2).

Ved donation af stamceller fra marv eller perifert blod kan blodprøver til testning udtages op til 30 dage før donationen af hensyn til den medicinske forberedelse af recpienten. Ved donation fra nyfødte donorer kan donortests udføres på moderen for at skåne spædbarnet.

Hos afdøde donorer skal blodprøven tages umiddelbart inden dødens indtræden, eller – såfremt dette ikke er muligt – op til 24 timer efter dødstidspunktet.

3.2.2 Testning af potentielle allogene kønscelledonorer, undtagen partnerdonorer

Der skal obligatorisk testes for anti-HIV-1/2 HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, samt syfilis. Potentielle kønscelledonorer skal endvidere testes for N. gonorrhoeae. Desuden skal der undersøges for HTLV-I såfremt den pågældende bor i eller kommer fra højincidensområder, har seksualpartnere, der kommer fra sådanne områder, eller er barn af forældre, der kommer fra sådanne områder. Sæddonorer skal desuden på en urinprøve være testet negative for klamydia med nukleinsyre-forstærkningsteknik (NAT) eller anden videnskabeligt valideret undersøgelse for klamydia, som mindst har samme påvisningevne. Afhængig af donors baggrund og de donerede vævs og cellers karakteristika kan andre tests efter de konkrete, individuelle omstændigheder komme på tale (fx CMV, Toxoplasmose, EBV o.a.). Mere detaljerede retningslinjer herfor fastlægges af vævscentret i samarbejde med de klinikere, som skal anvende det udtagne ved behandling af mennesker.

3.2.2.1 Prøvetagningstidspunkt (allogene kønscelledonorer)

Blodprøve skal udtages på tidspunktet for donation. Såfremt donationen omfatter flere udtagninger inden for en sammenhængende donorfunktionsperiode (sæddonorer), og der anvendes 180 dages karantæne med efterfølgende retestning af donor, skal blodprøve tages ved første udtagning. Donor skal dog retestes mindst hver 3. måned, ligesom donor i forbindelse med hver retestning skal udspørges om evt. ændringer mht. risikoadfærd.

Efter en analogislutning til, hvad der er gældende for stamceller (jvf. pkt. 3.2.1.1) vurderer Sundhedsstyrelsen, at såfremt der er tale om allogen donation af oocytter, kan blodprøven udtages op til 30 dage før donation.

4. Screening og testning af autologe donorer, samt af allogene partnerdonorer af kønsceller.

Autolog donation forekommer eksempelvis hvor epidermalt væv, ligamentvæv eller knoglevæv tages i én anatomisk lokalisation, og transplanteres til en anden anatomisk lokalisation hos samme person. Udtagning af oocytter og efterfølgende opsætning hos samme kvinde (som finder sted ved alle former for IVF-behandling), er også et eksempel på autolog donation 8) . Allogen partnerdonation af sædceller sker i forbindelse med intrauterin insemination (IUI) eller IVF-behandling

Ved autolog donation udsættes recipienten ikke, når der bortses fra risikoen for bakteriel kontamination under evt. vævsprocessering, for en celle- eller vævsbetinget overførelse af sygdom eller sygdomskim, som recipienten ikke i forvejen har. Ved allogen donation til en partner, med hvem donor har et intimt seksuelt samliv, udsættes recipienten ikke, når der bortses fra nævnte risiko for kontaminering under evt. vævsprocessering, for en eksponering for smittekim, som recipienten ikke i forvejen udsættes for qua det intime samliv. I begge tilfælde vil der imidlertid i relation til forarbejdning, dyrkning og/eller opbevaring kunne være en risiko for kontaminering af omgivelser, særlig krydskontaminering til andre opbevarede celler og væv.

4.1 Screening og testning hvis det udtagne skal forarbejdes, dyrkes eller opbevares før slutbrug (”ej direkte anvendelse”)

Autologe donorer. Ved autolog donation, og såfremt væv/celler skal forarbejdes, opbevares eller dyrkes før transplantation, er kravene samlet set mindre omfattende, end ved allogen donation. I kommissionens direktiv 2006/17/EF stilles således ikke krav om systematisk screening (se pkt. 3.1) af autologe donorer, herunder kvinder i IVF-behandling. Der stilles desuden ikke krav om karantæne eller NAT-test. Bortset herfra kræves imidlertid samme obligatoriske tests (smittemarkørundersøgelser), som for allogene donorer. Det vil – for autologe donorers vedkommende – sige, at der skal testes for anti-HIV-1/2; HBsAg, anti-HBc, Anti-HCV samt – bortset fra autologe donorer af kønsceller – tillige syfilis.

Partnerdonorer af kønsceller (sæd). I kommissionens direktiv 2006/17/EF stilles ligeledes ikke krav om systematisk screening (se pkt. 3.1) af donorer, hvor recipienten er en intim seksualpartner til donor (partnerdonation af sæd). Der stilles desuden ikke krav om karantæne eller NAT-test. Den udtagningsansvarlige læge (i praksis som hovedregel den læge, som forestår fertilitetsbehandling hos parret) skal imidlertid på grundlag af patientens (den kvindelige recipients) sygehistorie og behandlingsindikationerne dokumentere og begrunde, at donationen er berettiget, og at den er sikker for recipienten og recipientens eventuelle børn.

Partnerdonorer af sæd skal obligatorisk testes for anti-HIV-1/2, HBsAg, anti-HBc, samt anti-HCV. Testning for HTLV-I kræves endvidere, såfremt der er konkret holdepunkt for eksponering. Under visse omstændigheder vil oplysninger om eksponering, samt de donerede vævs og cellers karakteristika (fx RhD, malaria, CMV eller T.cruzi) nødvendiggøre yderligere testning.

Positive testresultater udelukker ikke transplantation, og udelukker ikke nødvendigvis, at de pågældende celler opbevares, såfremt isolerede opbevaringsfaciliteter mv. er tilstede. Risiko for krydskontaminering mv. skal imidlertid i givet fald søges minimeret ved anvendelse af passende, isolerede opbevaringsfaciliteter (fx separat hylde i fryser, eller separat kvælstoftank).

4.1.1 Prøvetagningstidspunkt (autologe donorer og allogene partnerdonorer af kønsceller)

Blodprøven skal tages på donationstidspunktet. Såfremt donationen omfatter flere efterfølgende udtagninger i ét sammenhængende fertilitetsmedicinsk behandlingsforløb, i det samme par og i samme behandlingsregi, og hvor begge i parret er fundet testnegative på donationstidspunktet, skal fornyet testning af begge partnere i det omfang, som fremgår under pkt.4.1, kun obligatorisk finde sted, hvis 1) der er mistanke om risikoadfærd, 2) en udtagning udskydes i længere tid (> 3 måneder) på parrets foranledning, eller 3) der er forløbet 24 måneder siden den første testning på donationsblodprøven.

4.1.2 Særligt vedrørende Intrauterin insemination (IUI)

Hvis det drejer sig om sædceller behandlet med henblik på IUI af en intim seksualpartner, hvor sæd ikke skal opbevares med henblik på senere anvendelse, og hvor der ved brug af validerede processer er taget højde for krydskontaminering og eksponering af personalet, kræves ikke smittemarkørundersøgelser af partnerdonoren. Kravets opfyldelse vil skulle dokumenteres over for Lægemiddelstyrelsen efter regler fastsat af denne.

4.2 Screening og testning hvis det udtagne ikke skal forarbejdes, dyrkes eller opbevares før slutbrug (”direkte anvendelse”)

Hvis udtagne væv eller celler tilbageføres til samme person i samme seance, som ikke indebærer forarbejdning, opbevaring eller dyrkning, kræves hverken screening eller testning (smittemarkørundersøgelser). Tilsvarende gælder, såfremt udtagne væv eller celler uden mellemliggende forarbejdning, dyrkning eller opbevaring overføres til en recipient, som er intim seksualpartner for donor.

5. Udtagning af biologisk materiale (væv, celler) fra donorer

For udtagning af biologisk materiale fra en donor skal en skreven standardprocedure følges. Den skrevne standardprocedure omfatter de i punkt 5.1-5.3 incl. beskrevne trin.

5.1 Verifikationsprocedurer

Forinden udtagning kan finde sted, skal donors identitet, samtykke/tilladelse fra donor eller fra donors nærmeste (ved afdøde donorer), samt donors egnethed verificeres.

5.1.1 Verifikation af donors identitet

Inden der udtages væv og celler, skal en til formålet udpeget person bekræfte og registrere hvordan og af hvem donor er blevet sikkert identificeret. Disse oplysninger skal dokumenteres i udtagningsrapporten (jvf. under punkt 7.3.2).

5.1.2 Verifikation af samtykke/tilladelse fra donor eller fra donors nærmeste, samt af modtagen information

Den for udtagning ansvarlige læge, subsidiært en person, som er udpeget hertil af den for udtagningsstedet ansvarlige, kontrollerer, at lovgivningens betingelser for donation er opfyldt, herunder særligt, at at en behørigt underskrevet samtykkeerklæring fra donor er bilagt donorjournalen.

5.1.2.1 afdøde donorer

Betingelserne for donation fremgår af Sundhedslovens kapitel 12. 9)  Såfremt afdøde ikke efter sit fyldte 18 år har taget skriftlig stilling (donorregistret, donorkort) i form af tilladelse uden forbehold, eller donationsforbud, må donation kun finde sted med udtrykkeligt tilkendegivet tilladelse fra mindst en af afdødes nærmeste. 10)  I denne forbindelse skal det det også verificeres, at donors nærmeste eller de personer, der giver tilladelse på donors vegne, har modtaget den information, som er nævnt under pkt. 2.2.

5.1.3 Verifikation af donors egnethed

Den for udtagningen ansvarlige læge kontrollerer ved gennemgang af donorjournalen, at donor opfylder de fastsatte krav for at kunne godkendes som donor.

5.2 Udtagningsproceduren

5.2.1 Generelle krav

Den skrevne standardprocedure skal under hensyntagen til donorkategori og arten af det biologiske materiale sikre, a) at udtagningsproceduren beskytter donors sikkerhed samt det udtagne materiales egenskaber i forhold til endelig klinisk anvendelse, herunder at udtagning finder sted i passende faciliteter samt med valg af instrumenter, sterilt udstyr mv. som mindsker risiko for bakteriel eller anden kontaminering af det udtagne, samt b) at udtaget biologisk materiale pakkes på en måde, som minimerer risikoen for kontaminering (specielt, hvor efterfølgende sterilisering ikke vil finde sted), og at materialet opbevares under passende temperaturforhold, som sikrer, at de egenskaber ved materialet, som kræves for endelig klinisk anvendelse, bevares. Endvidere skal emballeringsmetoden c) beskytte det med materialet beskæftigede personale mod kontamination.

5.2.2 Udtagning fra afdøde donorer

Adgang til den lokalitet, hvor nekrodonation finder sted, skal være begrænset. Stedet skal under hensyn til at beskytte det udtagne materiales egenskaber i forhold til endelig klinisk anvendelse samt mindske risiko for kontamination i det praktisk mulige omfang være sterilt, samt afgrænset af sterile forhæng. Personalet, som foretager udtagningen, skal være klædt på en måde, som er relevant for den pågældende type udtagning. Det vil normalt indebære, at de skal have vasket sig grundigt, og at de skal være sterilt klædt og bære sterile handsker efter afvaskning. Endvidere skal anvendes ansigtsskærm og beskyttelsesmaske.

5.3 Mærkning, emballering og transport

Den skrevne standardprocedure skal sikre, at nedenstående krav er tilgodeset vedrørende emballering, mærkning og transport af udtaget biologiske materiale fra en donor.

5.3.1 Emballering

Efter udtagningen skal udtagne væv og celler pakkes på en måde, der minimerer risikoen for kontaminering, og opbevares ved en temperatur, der sikrer, at cellernes/vævenes påkrævede egenskaber og biologiske funktion bevares. Emballagen skal desuden være af en sådan art, at de personer, som foretager indpakningen og transporten af vævene og cellerne, ikke kontamineres.

De emballerede væv/celler skal forsendes i en container, der er egnet til transport af biologisk materiale, og som sikrer, at de pågældende vævs eller cellers sikkerhed og kvalitet bevares.

5.3.2 Mærkning

5.3.2.1 Mærkning af væv/celler

På den primære container af væv/celler anføres et entydigt donationsnummer (alfanumerisk, dvs. bestående af bogstaver og tal) samt en produktkode. Hvis containerens størrelse tillader det, skal desuden følgende fremgå af den primære container: a) dato (samt hvor dette kan være relevant også klokkeslæt) for donationen, b) advarsler (fx hvis en smittemarkør har vist sig positiv på forsendelsestidspunktet), samt c) oplysninger om tilsatte stoffer. Endvidere skal d) væv/celler bestemt for autolog anvendelse være markeret med oplysningen ’kun til autolog anvendelse’; og e) ved modtagerbestemte donationer skal det fremgå af oplysninger på mærkesedlen, hvem donationen er bestemt til.

Hvis der ikke er plads til oplysningerne omhandlet i litra a)-e) på den primære containers mærkeseddel, anføres de på en særskilt følgeseddel, der ledsager primærcontaineren. På følgesedlen anføres ligeledes donationsnummeret og produktkoden, så følgesedlen og produktet entydigt er sammenknyttet.

5.3.2.2 Mærkning af transportcontainer i visse tilfælde

Ved forsendelse af væv/celler via mellemled skal transportcontaineren som minimum være forsynet med følgende oplysninger: a) VÆV OG CELLER samt FORSIGTIG; b) udtagningsstedets adresse og telefonnummer og navn på den person [på udtagningsstedet], der skal kontaktes hvis der opstår problemer med forsendelsen; c) adresse og telefonnummer på det modtagende vævscenter og navn på en person [i den modtagende instans] som skal kontaktes med henblik på levering af containeren; d) afsendelsestidspunkt fra udtagningsstedet (dato og klokkeslæt); e) evt. påkrævede nærmere oplysninger om hvilke forhold under transporten, der ville kunne have betydning for vævenes og cellernes kvalitet og sikkerhed; f) instruksen MÅ IKKE BESTRÅLES, hvis containeren indeholder celleprodukter; g) advarslen BIOLOGISK FARE, hvis et produkt vides at være positivt for en relevant markør for en smitsom sygdom; h) instruksen KUN TIL AUTOLOG ANVENDELSE, hvis det er en autolog donation; i) specifikationer vedrørende opbevaringsforhold (som fx MÅ IKKE NEDFRYSES). 11)

5.3.2.3 Mærkning af blodprøver og/eller prøver af udtaget væv

Blodprøver og/eller prøver af udtaget væv skal være mærket med donationsnummer, således at der er sporbarhed til donor, og prøverekvisitionerne skal foruden donationsnummer være forsynet med oplysninger om prøveudtagningstidspunkt og –sted.

6. Tests, karantænebestemmelser mv. før slutbrug hos mennesker

Godkendelse som donor er som hovedregel ikke ensbetydende med, at udtagne celler eller væv umiddelbart kan transplanteres. Udover nedenstående generelle betingelser for slutbrug, som kun kan fraviges under de forudsætninger som er nævnt under punkt 3.2.1, sidste afsnit, kan der være særlige krav - afhængig af typen af celler/væv, anvendelsesformålet og forhold hos recipienter - som forudsættes fastlagt af vævscentret i samarbejde med de kliniske afdelinger, hvor anvendelsen skal finde sted.

6.1 Supplerende donortestning og/eller celle-vævskarantæne ved donation bortset fra kønscelledonation

6.1.1 Donortestning og celle-vævskarantæne ved allogen donation bortset fra kønscelledonation

6.1.1.1 Afdøde donorer

Som en forudsætning for anvendelse skal donationsblodprøven underkastes yderligere test for HIV, HBV og HCV vhja nukleinsyreamplifikation (NAT), hvilke test skal være negative.

6.1.1.2 Levende donorer

For donerede væv/celler, som kan opbevares i længere perioder, er der flere muligheder. En mulighed er at anvende karantæne i mindst 180 dage efterfulgt af retestning af donor (samme tests som under punkt 3.2.1). En anden mulighed er, at donationsblodprøven underkastes yderligere test for HIV, HBV og HCV vhja nukleinsyreamplifikation (NAT). Retestning af donor vil under denne forudsætning ikke være nødvendigt. Retestning kan ligeledes undlades, såfremt behandlingen af materialet omfatter en inaktiveringsproces, der er valideret for de pågældende virus.

Såfremt der er tale om donerede væv/celler, som ikke kan opbevares i længere perioder, skal donationsblodprøven underkastes yderligere test for HIV, HBV og HCV vhja nukleinsyreamplifikation (NAT).

6.1.2 Donortestning og celle-vævskarantæne ved autolog donation bortset fra kønscelledonation

Ved autolog donation er karantæne, retestning af donor, eller NAT-test for virus ikke obligatorisk. Dette gælder uanset, om donationen sker direkte eller indirekte, dvs. med mellemliggende forarbejdnings- og/eller opbevaringstrin.

6.2 Supplerende donortestning og/eller celle-vævskarantæne ved kønscelledonation.

6.2.1 Donortestning og celle-vævskarantæne ved kønscelledonation fra en anden end partner

Sæddonationer skal holdes i karantæne i mindst 180 dage efterfulgt af retestning på fornyet blodprøve fra donor (samme tests som under punkt 3.2.2). Såfremt donorblodprøven er udtaget på datoen for sædportionens aflevering, eller senest 7 dage derefter, kan som alternativ til karantæne mv. anvendes yderligere test på donorblodprøven for HIV, HBV og HCV vhja nukleinsyreamplifikation (NAT). Retestning og karantæne kan ligeledes undlades, såfremt behandlingen af materialet omfatter en inaktiveringsproces, der er valideret for de pågældende vira.

6.2.2 Donortestning og celle-vævskarantænering ved kønscelledonation fra en partner

Ved donation til en partner, med hvem donor står i et intimt fysisk forhold, er karantæne, retestning af donor, eller NAT-test for virus ikke obligatorisk for nogen af parterne. Dette gælder uanset, om donationen sker direkte eller indirekte, dvs. med mellemliggende forarbejdning eller opbevaring.

7. Skrevne standardprocedurer, indberetningspligt, dokumentation, opbevaringspligt og databeskyttelse

7.1 Skrevne standardprocedurer

En ”skreven standardprocedure” er en instruktion, som er godkendt af den for udtagningsstedet ansvarlige læge. Sidstnævnte skal også godkende evt. justeringer/ændringer af den skrevne standardprocedure, således at en korrekt og ajourført instruktion til enhver tid er tilgængelig for de personer, som involveres i den pågældende opgaveløsning. Skrevne standardprocedurer skal være dokumentstyrede, dvs. forsynet med et versionsnummer, en dato for senest ajourført, en data for næste audit (”udløbsdato”), samt instruktion om at kontakte den ansvarlige person i tilfælde af at denne dato overskrides. Det skal dokumenteres, hvor mange eksemplarer, der findes af hver standardprocedure, og hvor disse er placeret. Udgåede versioner skal opbevares efter de almindelige regler om lægers opbevaringspligt, eller mindst 10 år. Skrevne standardprocedurer skal være let tilgængelige og identificerbare for personalet på de lokaliteter, hvor de pågældende opgaver udføres.

En skreven standardprocedure skal indeholde en specifikation af formålet og en karakteristik af den sluttilstand, der skal opnås ved procedurens anvendelse. Den skal indeholde de nødvendige, kortfattede, faktuelle og praktisk orienterede anvisninger, som sikrer at formålet opnås - evt. understøttet af en checkliste. Den enkelte fagpersons bidrag til opgaveløsningen skal specificeres (hvem gør hvad), og således at alle elementer i opgaveløsningen udføres af personer, som har modtaget fornøden oplæring og har de fornødne uddannelsesmæssige forudsætninger herfor. Endvidere skal en skreven standardprocedure også angive, hvorledes der skal reageres, såfremt standardproceduren fraviges (fx hvem der skal godkende og begrunde fravigelse). Alle fravigelser skal dokumenteres.

7.1.1 Skrevne standardprocedurer, som skal foreligge

Skrevne standardprocedurer skal foreligge for:

– godkendelse af donorer, jvf. punkt 3.1 og/eller punkt 4.1

– testning af donorer, jvf. punkt 3.2 og/eller punkt 4.2

– verifikation af donors identitet, jvf. punkt 5.1.1

– verifikation af oplysninger om samtykke fra donor eller tilladelse fra donors nærmeste, jvf. punkt 5.1.2

– udtagning af væv og/eller celler, jvf. punkt 5.2

– indpakning, mærkning og transport af udtagne væv og/eller celler fra udtagningssted til modtager, jvf. punkt 5.3

– evaluering og ajourføring af de skrevne standardprocedurer, samt for sikring af, at opgaverne løses af personer som har modtaget fornøden instruktion, uddannelse mv. jvf. punkt 7.1.

– indberetning af hændelser og bivirkninger til respektive myndigheder, jvf. punkt 7.2.

7.2 Indberetning af hændelser og bivirkninger

I vævsloven fastsættes (§ 13) indberetningspligt for udtagningssteder og vævscentre samt for sundhedspersoner, der anvender væv og celler som led i patientbehandling eller i forbindelse med kliniske forsøg på mennesker. Indenrigs- og Sundhedsministeriet fastsætter nærmere regler herom. Hovedprincipperne er:

7.2.1 Hændelser som skal indberettes til sundhedsstyrelsen

Til Sundhedsstyrelsen skal indberettes oplysninger om alvorlige uønskede hændelser indtruffet i forbindelse med den stedfundne udtagning af væv og/eller celler.

7.2.2 Hændelser som skal indberettes til Lægemiddelstyrelsen

Til Lægemiddelstyrelsen skal indberettes oplysninger om alvorlige uønskede hændelser eller bivirkninger, som kan have indflydelse på eller forbindelse med vævs og cellers kvalitet og sikkerhed.

7.3 Dokumentation

Oplysninger, som indsamles i forbindelse med evaluering af en donor samt evt. påfølgende udtagning, emballering mv. skal fremgå af enten donorjournal (jvf. pkt. 7.2.1) eller udtagningsrapport (jvf. punkt 7.2.2). En oversigt over oplysningernes karakter fremgår af bilag 3 og bilag 4 samt nedenstående punkt 7.3.1 og punkt 7.3.2.

7.3.1 Donorjournal

På alle donorer – bortset fra autologe donorer, hvor det udtagne tilbageføres til donor i samme seance (direkte autolog donation) - skal der oprettes en donorjournal. Denne integreres ikke i stamjournalen, medmindre donationen er direkte knyttet til det behandlingsformål, der har betinget stamjournalens oprettelse (fx ved kunstig befrugtning).

Donorjournalen skal udover donoridentifikation (fornavn, efternavn, fødselsdato, alder og køn) indeholde oplysninger, som er relevante i forhold til udvælgelsen af donorer, samt i forhold til evt. senere transplantation. Donorjournalen skal indeholde oplysninger om,

– donors fornavn, efternavn og personnummer (subsidiært fødselsdato, -måned og -år samt køn). Hvis donationen vedrører mor og barn anføres såvel moderens navn og personnummer (subsidiært fødselsdato, - måned og -år) som – hvis det er kendt – barnets)

– relevant medicinsk dokumentation i tilstrækkeligt omfang til, at kriterierne for udeukkelse af donorer om nødvendigt kan finde anvendelse

– resultater af udvendig lægelig undersøgelse af kroppen, såfremt de foreligger (obligatorisk, såfremt donor er afdød)

– blodfortyndingsalgoritme, hvis relevant

– samtykke-/tilladelsesskema

– kliniske data, laboratorieresultater og resultater af andre (relevante) tests, som er gennemført

– eventuelle resultater af obduktion (hvis der er tale om væv og celler, som ikke kan opbevares i længere tid, skal der være optaget/registreret en foreløbig mundtlig obduktionsrapport).

I forbindelse med donation af hæmatopoietiske stamceller skal donorjournalen desuden indeholde

– dokumentation for donors egnethed til at donere materiale til recipienten. Såfremt donor ikke er beslægtet med recipienten, og den for udtagningen ansvarlige enhed kun har begrænset adgang til recipientens data, skal den transplanterende enhed forsynes med de donordata, som er nødvendige for at kunne bekræfte donors egnethed.

Bilag 3 viser et eksempel på, hvorledes de ovennævnte data ville kunne struktureres i en donorjournal.

7.3.2 Udtagningsrapport

I forbindelse med enhver udtagning af celler og/eller væv med henblik på donation – herunder også autolog donation – skal der oprettes en udtagningsrapport, som underskrives af den for udtagningen ansvarlige læge. Udtagningsrapporten skal indeholde følgende oplysninger:

– navn og adresse på det vævscenter, der skal modtage det udtagne (kan evt. være identisk med udtagningsstedet, fx i forbindelse med IVF-behandling)

– donoridentifikationsdata (herunder oplysninger om, hvordan og af hvem donor er blevet identificeret

– dokumentation af, at verifikationsprocedurer er gennemført jvf. punkt 5.1

– beskrivelse af og identifikationsoplysninger om de udtagne væv og celler (herunder prøver til testning)

– identifikationsoplysninger om den udtagningsansvarlige person med dennes underskrift

– dato og klokkeslæt (eventuelt start- og sluttidspunkt) for udtagningen, udtagningssted samt anvendt procedure (standardprocedure) og oplysinger om eventuelle tilstødte komplikationer, eventuelt oplysninger om forholdene på udtagningsstedet (fysisk beskrivelse af det område, hvor udtagningen har fundet sted)

– hvis der er tale om døde donorer, de forhold, hvorunder den døde krop opbevares: nedkølet (eller ej), start- og sluttidspunkt for nedkølingen

– identifikations-/batchnumre på reagenser samt anvendte transportopløsninger

– om muligt, oplysning om tidspunkt for dødens indtræden (dato og klokkeslæt).

Bilag 4 viser et eksempel på, hvorledes de ovennævnte data ville kunne struktureres i en udtagningsrapport.

7.4 Opbevaringspligt

Donordokumentation (donorjournal og udtagningsrapport) skal opbevares i mindst 30 år i et egnet arkiv, fortrinsvis placeret i vævscentret. Dokumentation kan valgfrit lagres elektronisk (med obligatorisk back-up), som mikrofiche eller lignende, eller på papir. Journaler skal i opbevaringstiden være beskyttet mod uautoriserede ændringer, i overensstemmelse med de krav, som fremgår af persondatalovens § 41, stk.3 med tilhørende sikkerhedsbekendtgørelse og vejledning. Datatilsynet anbefaler, at den private sektor tilrettelægger sin datasikkerhed i overensstemmelse med sikkerhedsbekendtgørelsen. 12)  Kravet afspejler hensyn til sikring af fuld sporbarhed samtidig med sikring af anonymitet – såvel sporbarhed fra donor til recipient, som fra recipient til donor – som direktivet medvirker til at implementere. I de tilfælde, hvor der trods iværksatte foranstaltninger overføres sygdom til en recipient, muliggør sporbarhed, at donor samt evt. øvrige recipienter fra samme donor hurtigt kan identificeres, at væv eller produkter fra samme donor tilbagekaldes, og skadevirkninger for recipienter kan begrænses eller undgås.

7.5 Beskyttelse af oplysninger

Det påhviler den for udtagningsstedet/vævscentret ansvarlige at sikre, at alle oplysninger, som er indsamlet i forbindelse med donorevaluering og/eller donation, testning mv. af en levende eller en afdød donor, og som tredjemand har adgang til, anonymiseres, således at hverken donor eller en evt. modtager kan identificeres af tredjemand. Ved tredjemand forstås enhver anden fysisk eller juridisk person end donor selv og de fysiske eller juridiske personer, som på udtagningsstedet, i vævscentret eller i transplantationsenheden konkret er beføjet til at varetage sådanne opgaver forbundet med håndtering af væv og celler fra donor, som omfatter, at der foretages behandling af personoplysninger om vedkommende, herunder oplysninger vedrørende helbredsmæssige forhold.

Sundhedsstyrelsen, den 3. juli 2006

Anne Mette Dons

/Peter Saugman-Jensen



Bilag 1

AI2250_1.JPG Size: (529 X 357)

Bilag 1. Obligatorisk testalgoritme for donorer, som ikke er allogene kønscelledonorer



Bilag 2

AI2250_2.JPG Size: (529 X 357)

Bilag 2. Obligatorisk testalgoritme for allogene kønscelledonorer.



Bilag 3

AI2250_3.JPG Size: (605 X 861)

Bilag 3. Datastruktur for donorjournal.



Bilag 4

AI2250_4.JPG Size: (529 X 777)

Bilag 4. Datastruktur for udtagningsrapport.



Bilag 5

AI2250_5.JPG Size: (529 X 357)

Bilag 5. Beslutningstræ for anvendelse/ikke anvendelse af beregningsalgoritme for blodfortynding.



Bilag 6

 

 

 

 

W

=

Donors vægt i kg

BV

=

Donors blodvolumen i liter, beregnet som 0,07 x W.

PV

=

Donors plasmavolumen i liter, beregnet som 0,04 x W.

X

=

Total volumen af tilført blod transfunderet inden for de seneste 48 timer før død eller prøvetagning (regn med det først indtrufne).

Y

=

Total volumen af tilført kolloid (plasma, blodplader, albumin, dextran o.lign.) inden for de seneste 48 timer før død eller prøvetagning (regn med det først indtrufne)

Z

=

Total volumen af tilført krystalloid (isotonisk salt- og/eller glucoseopløsning) indgivet inden for 1 time før død eller prøvetagning (regn med det først indtrufne

Hvis (Y+Z) > PV eller ( X+Y+Z )> BV kan prøven ikke anvendes, medmindre testmetoden er særligt valideret hertil.

Bilag 6. Beregningsalgoritme for blodfortynding, med forkastelseskriterier.



Indholdsfortegnelse

1

Vejledningens baggrund og formål

 

 

1.1

Implementering af generelle krav til donorudvælgelse

 

 

1.2

Implementering af vævspraksis

 

 

1.3

Vedrørende godkendelse til udtagning efter anden lovgivning

 

 

1.4

Den for udtagningsstedet ansvarlige

 

 

 

 

2

Information til donorer

 

 

2.1

Information til en levende, allogen potentiel donor, bortset fra partnerdonorer af kønsceller

 

 

2.2

Informationsforpligtelsen, hvor den allogene potentielle donor er afdød

 

 

2.3

Information til en autolog donor eller en partnerdonor af kønsceller

 

 

 

 

3

Udvælgelse af allogene donorer, bortset fra partnerdonorer af kønsceller.

 

 

3.1

Screening af potentielle donorer

 

 

 

3.1.1

Indhentelse af relevant medicinsk dokumentation

 

 

 

3.1.2

Kriterier for udelukkelse

 

 

 

3.1.3

Særlige udelukkelseskriterier for afdøde barnedonorer

 

 

 

3.1.4

Supplerende udelukkelseskriterier for potentielle donorer af kønsceller

 

 

 

3.1.5

Andre celle-/vævsspecifikke kriterier for in- eller eksklusion af donorer, som ikke er udelukket ved den generelle screening

 

 

3.2

Testning af potentielle donorer for smittemarkører

 

 

 

3.2.1

Testning af potentielle allogene donorer, bortset fra kønscelledonorer

 

 

 

3.2.2

Testning af potentielle allogene kønscelledonorer, som ikke er partnerdonorer)

 

 

 

 

4

Screening og testning af autologe donorer, samt af allogene partnerdonorer af kønsceller.

 

 

4.1

Screening og testning hvis det udtagne skal forarbejdes, dyrkes eller opbevares før slutbrug (”ej direkte anvendelse”)

 

 

 

4.1.2

Særligt vedrørende Intrauterin insemination (IUI)

 

 

4.2

Screening og testning hvis det udtagne ikke skal forarbejdes, dyrkes eller opbevares før slutbrug (”direkte anvendelse”)

 

 

 

 

5

Udtagning af biologisk materiale (væv, celler) fra donorer

 

 

5.1

Verifikationsprocedurer

 

 

 

5.1.1

Verifikation af donors identitet

 

 

 

5.1.2

Verifikation af samtykke/tilladelse fra donor eller fra donors nærmeste samt af modtagen information

 

 

 

5.1.3

Verifikation af donors egnethed

 

 

5.2

Udtagningsproceduren

 

 

 

5.2.1

Generelle krav

 

 

 

5.2.2

Udtagning fra afdøde donorer

 

 

5.3

Mærkning, emballering og transport

 

 

 

5.3.1

Emballering

 

 

 

5.3.2

Mærkning

 

 

 

 

6

Tests, karantænebestemmelser mv. før slutbrug hos mennesker

 

 

6.1

Supplerende donortestning og/eller celle-vævskarantæne ved donation bortset fra kønscelledonation

 

 

 

6.1.1

Donortestning og celle-vævskarantæne ved allogen donation bortset fra kønscelledonation

 

 

 

6.1.2

Donortestning og celle-vævskarantæne ved autolog donation bortset fra kønscelledonation

 

 

6.2

Supplerende donortestning og/eller celle-vævskarantæne ved kønscelledonation

 

 

 

6.2.1

Donortestning og celle-vævskarantæne ved kønscelledonation fra en anden, end partner

 

 

 

6.2.2

Donortestning og celle-vævskarantænering ved kønscelledonation fra en partner

 

 

 

 

7

Skrevne standardprocedurer, indberetningspligt, dokumentation, opbevaringspligt og databeskyttelse

 

 

7.1

Skrevne standardprocedurer

 

 

 

7.1.1

Skrevne standardprocedurer, som skal foreligge

 

 

7.2

Indberetning af hændelser og bivirkninger

 

 

 

7.2.1

Hændelser som skal indberettes til sundhedsstyrelsen

 

 

 

7.2.2

Hændelser som skal indberettes til lægemiddelstyrelsen

 

 

7.3

Dokumentation

 

 

 

7.3.1

Donorjournal

 

 

 

7.3.2

Udtagningsrapport

 

 

7.4

Opbevaringspligt

 

 

7.5

Beskyttelse af oplysninger

 

 

 

 

8

Bilag

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Officielle noter

1) Lov nr. 273 af 1. april 2006 om krav til kvalitet og sikkerhed ved håndtering af humane væv og celler (vævsloven).

2) Jvf. i denne forbindelse § 2 i Bekendtgørelse om kvalitet og sikkerhed ved donation, udtagning og testning (humane væv og celler).

3) Når vejledningen omtaler direkte autolog donation, sker dette alene for klarheds skyld.

4) Sundhedsloven, lov nr. 546 af 24.juni 2005

5) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 110 af 29. september 2003 om lægers forpligtelser i forbindelse med samtykke til transplantation fra afdøde personer (under revision).

6) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. (under revision).

7) I givet fald ville donor/forældremyndighedens indehaver skulle samtykke hertil på donationstidspunktet.

8) Direktivet omtaler ikke denne mulighed.

9) Sundhedsloven, lov nr. 546 af 24.juni 2005.

10) Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 110 af 29. september 2003 om lægers forpligtelser i forbindelse med samtykke til transplantation fra afdøde personer (under revision).

11) Ved forsendelse udenlands forudsættes de tilsvarende engelsksprogede betegnelser anvendt, men sådan anvendelse forudses ikke i nærværende vejledning, som ikke omhandler vævscentrenes funktion.

12) Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning og vejledning nr. 37 af 2. april 2001, Sikkerhedsvejledningen.