Senere ændringer til afgørelsen
Resume
Resumé
En 55-årig mand blev den 15. august 2002 indlagt på kirurgisk afdeling, på grund af voldsomme mavesmerter. Lægerne fandt indikation for operation med henblik på at finde årsagen og reservelæge A informerede forud for operationen patienten om operationen og muligheden for stomi. Dagen efter blev operationen foretaget af reservelæge A, som fandt en svulst i den nedadgående del af tarmen. Efter fjernelsen af svulsten og den tilhørende tarm var begge tilbageværende ender af tarmen lange nok til at nå sammen. På grund af forureningen med afføring omkring tarmen valgte reservelægen dog at lægge tarmen frem på maven i form af en midlertidig stomi i stedet for at sy dem sammen. Det var herefter planen senere at forene de 2 tarmender. Dagen efter blev patienten informeret om indgrebet og dets karakter af overlæge B herunder at der formentlig var tale om en kræftsvulst, og at lægerne forventede at kunne lægge tarmen tilbage om 2-4 måneder.

2 uger senere viste mikroskopisvaret, at svulsten var ondartet. Reservelæge A informerede patienten om svaret og om, at der ikke var konstateret spredning. Den 1. november 2002 foretog overlæge C, efter indgivelse af smertestillende og afslappende medicin, en undersøgelse af tyktarmen og vurderede, at patienten skulle skrives op til en tilbagelægning af kolostomien.

Patienten blev genindlagt den 10. december 2002 og blev dagen efter opereret af overlæge D, som under operationen havde problemer med at få de 2 tarmender til at nå hinanden. Han frigjorde tarmen, hvorved ca. 15 cm af tarmen udviste tegn på utilstrækkelig blodforsyning og måtte fjernes. Det blev nødvendigt at frigøre hele tarmen, og der måtte fjernes endnu 5 cm af tarmen. Den tilbageværende tarmstump kunne herefter nå over til - og blev syet sammen med den anden del af tyktarmen. Dagen efter blev patienten informeret om indgrebet af overlæge E.

Den 15. december 2002 kl. 11.30 fandt overlæge E tegn på tarmslyng. Han meldte patienten til operationsgangen, men der var på dette tidspunkt ikke ledige operationslejer, hvorfor han måtte vente ca. 4 timer. Ved operationen viste det sig, at tarmen var voldsomt udspændt, og der var tegn på utilstrækkelig blodforsyning af tarmen som følge af strækning af blodkarrene. Overlæge E fandt det herefter nødvendigt at fjerne det sidste stykke af tyktarmen. Under operationen opstod en betydelig forurening af operationsfeltet med afføring, hvorfor der blev anlagt en stomi i højre lyske. Det var planen senere at sy tarmen sammen. Den 8. januar 2003 meddelte patienten, at han ikke ønskede tilbagelægning af tarmen.

Der blev klaget over, at lægerne ikke gav patienten tilstrækkelig information i forbindelse med operationen den 16. august 2002, idet han ikke fik besked om risikoen for permanent colostomi. Der blev endvidere klaget over, at lægerne ikke gav patienten tilstrækkelig information om risikoen for permanent colostomi i forbindelse med en operation den 11. december 2002, og at de ikke foretog en korrekt behandling af patienten i perioden fra den 11. til den 15. december 2002.

Nævnet fandt grundlag for at kritisere overlæge C for hans journalføring af behandlingen af patienten den 1. november 2002.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere administrerende overlæge G i forbindelse med instruksen ” Patientinformation - før og efter operationen”. Nævnet fandt dog, at det havde været hensigtsmæssigt, om administrerende overlæge G i instruksen havde anført, at den opererende kirurg bør sikre sig, at patienten er fyldestgørende informeret, før operationen påbegyndes.

Nævnet fandt ikke grundlag for at kritisere reservelæge A for hans information af patienten i forbindelse med operationen den 16. august 2002. Nævnet fandt endvidere ikke grundlag for at kritisere overlæge D for hans information af patienten den 11. december 2002. Nævnet fandt endelig ikke grundlag for at kritisere de læger på kirurgisk afdeling, der var involveret i behandlingen af patienten i perioden fra den 11. til den 15. december 2002.

Nævnet lagde vægt på, at en ultralyds- og en røntgenundersøgelse den 15. august 2002 viste fri luft i bughinden og udspændte tyndtarmsslynger, hvorfor lægerne fandt indikation for operation. Nævnet oplyste, at fri luft i bughulen er ensbetydende med, at der foreligger sprængning af et hulorgan, herunder sprængt mavesår eller sprængning af tyktarmen.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at reservelæge A forud for operationen informerede patienten om operationen og risikoen for fremlægning af tarmen (stomi), hvilket han ifølge journalen accepterede.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at lægerne ved operationen fandt tegn på perforation af tarmen som følge af en svulst. Efter fjernelsen af denne og den tilhørende tarm var begge tilbageværende ender af tarmen lange nok til at nå sammen. På grund af forureningen med afføring omkring tarmen valgte lægerne dog at lægge tarmen frem på maven i stedet for at sy dem sammen med henblik på senere at forene de to tarmender. Efter operationen blev patienten sat i massiv behandling med antibiotika og reservelæge A informerede ham om indgrebet. Nævnet oplyste, at der efter reetablering af tarmfunktion med sammensyning af 2 tyktarmsender altid vil være en vis risiko for fornyet lækage, der kan nødvendiggøre fornyet operation med fornyet stomi. En sådan risiko er efter nævnets opfattelse en alvorlig, om end relativt sjælden komplikation (5 % af de opererede tilfælde), som der derfor bør informeres om.

Den 1. november 2002 foretog overlæge C ifølge journalen efter indgivelse af smertestillende og afslappende medicin, en undersøgelse af tyktarmen og skrev patienten endeligt op til en operation med henblik på indlæggelse til reetablering af tarmfunktionen. Det fremgik af overlæge Cs udtalelse til sagen, at det på grund af den indgivne medicin, ikke var muligt at informere yderligere, idet patienten ikke ville kunne huske dette.

Det var herefter nævnets opfattelse, at overlæge C, da han den 1. november 2002 fandt indikation for at tilbyde tilbagelægning af kolostomien, burde have journalført, at han ikke havde informeret yderligere om dette indgreb.

Den fulde tekst

Klage over information og behandling i forbindelse med anlæggelse af permanent colostomi

 

Nævnet lagde desuden vægt på, at der i forbindelse med tilbagelægning af transversostomien den 11. december 2002 opstod problemer med at få de 2 tarmender til at nå hinanden, og det blev derfor nødvendigt at frigøre (dissekere) tarmen, hvorved ca. 15 cm at tarmen viste tegn på utilstrækkelig blodforsyning og måtte fjernes. Det blev nødvendigt at frigøre hele tarmen, og der måtte fjernes endnu 5 cm af tarmen. Den tilbageværende tarmstump kunne herefter nå over til og blev syet sammen med (side-to-side) den anden del af tyktarmen. Overlæge D kontrollerede, at sammensyningen var tæt og vurderede, at begge tarmender var fuldt levedygtige.

Det fremgår af overlæge Ds udtalelse til sagen, at han ikke undersøgte patienten før ved selve operationen, og at han givetvis i forbindelse med operationen talte med ham om operationen, selvom det ikke fremgik af journalen. Han anførte endvidere, at information af patienter efter hans opfattelse skulle foregå på det tidspunkt, hvor lægerne har fundet indikation for operationen. Denne opfattelse er i overensstemmelse med den fremsendte ”Instruks P 14 om patientinformation før og efter operation”, der blev godkendt til brug den 8. marts 2002. Det er herefter den læge, der stiller operationsindikationen i ambulatoriet eller på sengeafdelingen, der er pålagt informationspligten ved planlagt kirurgi.

Det fremgår af den gældende vejledning for information af patienter før og efter operation, at informationen af patienter sædvanligvis sker i ambulatoriet på det tidspunkt, hvor lægerne har fundet indikation for at tilbyde operation. Er der tale om akut kirurgi, er det dog altid operatørens ansvar at give den fornødne operation til patienten.

Nævnet oplyste, at problemstillingen kan ændre sig fra det tidspunkt hvor operationsindikationen stilles, til det tidspunkt hvor operationen påbegyndes. Derfor forekom den gældende instruks efter nævnets opfattelse ikke at være hensigtsmæssigt udformet. Det burde efter nævnets opfattelse være den opererende kirurg, der burde sikre sig, at patienten var fyldestgørende informeret, før operationen påbegyndtes.

På denne baggrund finder nævnet, at det havde været hensigtsmæssigt, om administrerende overlæge G havde anførte dette i instruksen ” Patientinformation - før og efter operationen”.

Nævnet lagde endelig vægt på, at patienten dagen efter blev informeret om indgrebet af overlæge E herunder om, at der ikke var fundet tegn på spredning af kræftsygdommen. Den 14. december 2002 var patienten forkvalmet samtidigt med, at der desuden var faldende urinmængde. Reservelæge F undersøgte ham og fandt mavesmerter, efter at den smertestillende behandling var ophørt. Hun fandt maven øm, men uden tegn på irritation af bughinden og desuden naturlige tarmlyde som tegn på, at tarmen fungerede normalt. Dagen efter fandt overlæge E ifølge journalen tegn på tarmslyng. Han meldte patienten til operationsgangen, men der var på dette tidspunkt ikke ledige operationslejer, hvorfor han først kunne operere efter ca. 4 timer. Patienten var på dette tidspunkt informeret om, at der ville kunne blive tale om (midlertidig) stomi, hvilket fremgår af journalen samme dag. Ved operationen viste det sig, at tarmen var voldsomt udspændt, og at der var tegn på utilstrækkelig blodforsyning af tarmen som følge af strækning af blodkarrene. Overlæge E fandt det herefter nødvendigt at fjerne det sidste stykke af tyktarmen (coecum, colon ascendens og et lille stykke af colon transversum). Under operationen var der sket en betydelig forurening af operationsfeltet med afføring, og overlæge E valgte derfor at anlægge en stomi i højre lyske (fossa iliaca). Det var herefter tanken senere at sy tarmen sammen (ilio-rectal anastomose).

Da lægerne ved undersøgelsen den 15. december 2002 fandt patientens mave udspændt med muskelværn, var det efter nævnets opfattelse relevant at foretage fornyet operation på grund af mistanke om komplikationer.