Senere ændringer til afgørelsen
Resume
Resumé
En 38-årig kvinde blev indlagt på kirurgisk afdeling med henblik på knusning af nyresten i venstre side via kikkert indført gennem huden. Stennedbrydningen stod på, indtil der skete en apparaturfejl, hvorfor nedbrydning af resterende sten blev udsat med henblik på efterfølgende extracorporal stenknusning (ESWL, nedbrydning af sten via apparatur uden for organismen).

Patienten blev overført til anæstesi/operationsafdelingen, hvor en 1. reservelæge forsøgte anlæggelse af centralt venekateter (CVK) i den dybe halsvene, men ramte halspulsåren (arteria carotis), dog uden arterielt tilbageløb.

Patienten blev reopereret samme dag på grund af mistanke om blødning eller væskeansamling i bugen. Efter at bughulen var lukket viste det sig, at der manglede en operationsserviet. Efter gennemlysning fandt man servietten beliggende omkring drænet, hvorfor man ved operation fjernede servietten. Da der var vedvarende blødning fra nyrekateteret blev området inspiceret på ny, og der fandtes diffus siven af blod, som ikke på noget tidspunkt størknede (koagulerede). Endvidere blev der observeret en beskeden rift i den nederste del af miltkapslen, og der blev pålagt et materiale, som skulle fremme størkningen, hvilket imidlertid ikke skete. Imidlertid var der fortsat størkningsproblemer, og det blev besluttet at fjerne milten.

Den følgende nat tiltog patientens mave igen i omfang og blev hård, og der var store vanskeligheder med at holde et sufficient blodtryk trods indgift af blod og blodprodukter. Der var maksimalt udvidede (dilaterede) pupiller uden lysreaktion, men der var observeret spontan bevægelse og åbning af øjne. Det blev på denne baggrund vurderet, at der skulle foretages fornyet operation.

Samme dag blev der foretaget operation, men efter åbningen af bugen og opsugningen af blodet faldt blodtrykket, og hjertet begyndte at trække sig hurtigt sammen uden pumpefunktion (ventrikelflimmer). Der blev forsøgt hjertestød uden held, hvorefter man afstod fra yderligere behandling. Patienten afgik ved døden den 3. juni 2003 kl. 12.15.

Ved retslægelig obduktion blev dødsårsagen antaget at være kredsløbssvigt og forstyrrelser i blodets størkningsevne som følge af komplikationer til det operative indgreb med udsivning af væske fra nyrekateteret til bughulen.

Der blev klaget over, at patienten ikke modtog en korrekt behandling i forbindelse med det operative indgreb den 2. og 3. juni 2003.

Den fulde tekst

Klage over nyrestensoperation (dødsfald, yngre kvinde)

 

 

Patientklagenævnet fandt, at der var indikation for operation af patienten, idet der ved en undersøgelse af nyrerne havde vist sig en sten i venstre nyrebækken strækkende sig ud i forgreningerne herfra. Endvidere fandt nævnet, at indføringen af kikkertrør til nyrebækkenet og knusningen af stenen gennem kikkertrøret i henhold til operationsbeskrivelsen blev foretaget i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.

Det var nævnets opfattelse, at det var behæftet med stor usikkerhed at foretage et skøn af, at den mængde væske, der bliver skyllet ind gennem kikkertrøret også var den mængde, der kom ud igen. Imidlertid var den komplikation, der senere blev erkendt i form af store mængder skyllevæske i bughulen uden påvist eller mistænkt hul på bughulen, så sjælden en komplikation, at den ikke kunne forventes mistænkt som årsag til de registrerede ændringer i inspirationstryk, puls og blodtryk.

Nævnet fandt imidlertid, at overlæge A og overlæge B handlede under normen for almindelig anerkendt faglig standard, da de ikke efter operationens afslutning tilså patienten. Nævnet lagde herved vægt på, at det fremgik af journalen, at patienten umiddelbart efter operationen var ukontaktbar, at hun havde en hævelse over maven, samt at mave og lår var blå-røde. Endvidere fandtes misfarvet væske bag bughinden. Overlæge A og overlæge B blev derfor tilkaldt, men fandt ikke grundlag for at tilse patienten, da symptomerne skyldtes væske bag bughinden, hvilket man ikke kunne gøre noget ved.

Det var i forbindelse hermed nævnets opfattelse, at overlæge A eller B flere gange under operationen blev informeret om stigende inspirationstryk, stigende puls og til sidst også faldende blodtryk, og at der i sådanne en situation, hvor der efter en operation med kikkertkirurgisk indgreb på nyren konstateres bræthård udspiling af flanken, burde være foretaget en kirurgisk vurdering.

Nævnet fandt endvidere, at 1 reservelæge C handlede i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, idet det måtte anses som en hændelig komplikation, at halspulsåren blev punkteret i forbindelse med forsøg på at anlægge et centralt venekateter efter operationen. Det var endvidere i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard, at 1. reservelægen efterfølgende forsøgte at anvende kompression.

Det fremgik af journalen, at som følge af mistanke om enten blødning i bughulen eller stor væskeansamling blev det besluttet at foretage operativ åbning af bughulen (laparotomi) ved overlæge A. Ved operationen fandtes store mængder klar væske, og der blev opsuget 5,5 liter. Der var ingen blødning i bughulen, men det blødte vedvarende ved siden af nefrostomikakateteret. Området bagved bughinden ved siden af venstre nyre blev åbnet. Der var beskeden blødning, der blev opsuget, og herefter blev der anlagt et dræn gennem særskilt stikkanal. Efter lukning blev det konstateret, at der manglede en serviet.

Det var nævnets opfattelse, at der i tilfælde med større og/eller komplicerede indgreb med blødning er betydelig risiko for, at blodgennemvædede servietter gemmer sig i operationsfeltet, hvorfor der bør udvises ekstra omhyggelighed med optællingen i disse situationer.

På baggrund af ovenstående fandt nævnet, at operationssygeplejersken havde handlet under normen for almindelig anerkendt faglig standard ved ikke at have sikre korrekt optælling af servietter, som foreskrevet i instruksen, forinden operationssåret blev lukket. Nævnet fandt tillige grundlag for at kritisere operatøren for ikke at have spurgt til servietregnskabet.