Opfølgning / Opfølgning til
Den fulde tekst

Flyvesikkerhed på 3 flyvninger. Officialprincippet. Partsbegrebet. Afgørelsesbegrebet. Notatpligt. Begrundelse. Rekursadgang

Resumé

En pilot klagede over at myndighederne afviste at undersøge tre flyveepisoder nærmere.

Ombudsmanden udtalte at myndighederne burde have indhentet – eller søgt at have indhentet – yderligere oplysninger inden der blev foretaget en endelig bedømmelse af om der forelå en flyvehændelse eller en flyvesikkerhedsmæssig begivenhed.

Myndighedernes bedømmelse af episoderne var afgørelser i forvaltningslovens forstand. Piloten måtte anses for part i sagen, og afgørelserne kunne påklages til Transport- og Energiministeriet.

Ombudsmanden kritiserede desuden at notatpligten ikke var overholdt, og at afgørelserne var behæftet med begrundelsesmangler.

Ombudsmanden henstillede at sagen blev genoptaget.

(J.nr. 2003-3737-511).

Sagen drejede sig om myndighedernes undersøgelse af nogle flyveepisoder.

Det fremgik af sagen at A den 18. maj 2001 fik en skriftlig advarsel af flyveselskabet F hvor han var ansat som co-pilot.

Den 27., 28. og 29. august 2001 var A styrmand på selskabets flyvninger med passagerer mellem København, X-by og Y-by. Han fløj med en kaptajn under uddannelse, B, og denne blev under flyvningen superviseret af en rutetræningskaptajn, C.

Ved brev af 5. september 2001 meddelte selskabet A at hans opførsel ikke var forenelig med jobbet, og at han derfor ville blive indstillet til afskedigelse. Beslutningen var bl.a. begrundet med at hans tjeneste som co-pilot var under den ønskede standard.

I brevet blev desuden bl.a. følgende anført:

”Dine manglende evner som co-pilot bliver helt åbenbare da du den 30. [skal antagelig være den 29.; min bemærkning], jfr. vedlagte rapport, sammen med Kaptajn (B) er flight crew på en (…) flyvning, Under shut-down i (X)-by fører du begge Fuel Lever til ’FULL OPEN’ position uden at konferere med kaptajnen, hvorefter ITT selvfølgelig stiger, kaptajnen fører omgående fuel levers til ’SHUT’ hvorefter du, – igen uden at konferere med kaptajnen, – trækker ’FIRE HANDLE’.

Uden Kaptajn (B)’s hurtige indgriben ville højre motor sandsynligvis have været kassabel pga. overophedning, dette ville udover det deraf følgende driftstab have påført (F) en udgift i nærheden af 10 millioner kroner.”

Brevet var vedlagt en Voyage Report af 4. september 2001 fra flyets kaptajn om hændelsen og en rapport af 4. september 2001 fra rutetræningskaptajnen. I den sidstnævnte rapport var en kritisk beskrivelse af bl.a. A’s opførsel under to indflyvninger. I rapporten blev bl.a. følgende anført:

”1. Under indflyvning til (X)-by er GP on test, hvorfor vi får radarvektoring til loc. for app. Capt. (B) giver en udførlig briefing at han på så vidt jeg husker vil forlade 2000 f på 7 nm. altså samme position som hvis man havde lavet fuld proc, turn blot nu possioneret via radar fra pladsen og absolut efter min opfattelse fuldt legalt efter gældende regler. Efter landingen bebrejder (A) Capt. (B) for at flyve ikke efter reglerne som han jo kender til fuldkommenhed, han glemte at han (A) jo havde accepteret app. briefingen. Til sidst beder jeg (A) holde inde med en unødig diskussion og i stedet udføre sit arbejde.

2. Næste dag, samme flyvning om det er (X)-by eller (Y)-by husker jeg ikke, men man bliver radarvektoreret for vis. L.hand cirkling grundet regnbyger, og vi overflyver pladsen i 2000 f. Capt. (B) vil ikke miste pladsen i sigte og laver en fejl ved ikke på baseleg at descente til ca. 1500 f, men stadig inden for limit. Da jeg gerne vil at (B) har fuld fortrolighed til flyet, beder jeg ham om at kalde for GA på rating panel og da vil Prop Rpm gå til 100% og virke som en form for speed brake. (A) ordrer nu GO Around hvilket jeg benægter og beder ham tage det roligt og i stedet i ca. 400 f sel. Flap 35 og vi er absolut inden for alle parametre igen, men under udfladningen tager (A) fat i Sticken og vil faktisk overtage kommandoen over flyet uden at nævne et ord. Jeg har fløjet i ca. 30 år og aldrig haft nødig at gribe ind ej heller slå en hånd fri af kontrollerne, men dette gjorde jeg på (A) og såfremt jeg ikke havde gjort dette, kunne dette have endt i værste fald i en ikke kontrolleret landing.”

I brev af 9. september 2001 til selskabets flyvechef kommenterede A brevet af 5. september 2001 med bilag. Han beskrev sin noget anderledes opfattelse af hændelserne. A anførte bl.a. at begivenheden med røgudvikling fra en motor skyldtes en fejl fra kaptajnens side, og at kaptajnen havde valgt at fortsætte flyvningerne uden at konsultere teknisk afdeling eller typechefen. Angående indflyvningen den 27. august 2001 nævnte A at han efterfølgende havde udtalt at den ikke havde været farlig, men at man normalt ikke kunne komponere egne procedurer (se A’s korrektion vedrørende dette nedenfor). Om flyvningen den 28. august 2001 skrev A at hvis han ikke havde grebet ind, ville en meget hård landing ikke kunne være undgået. A skrev at flyvningen ville kunne dokumenteres ved radarudskrift.

Den 18. september 2001 skrev A på ny til flyvechefen og gjorde opmærksom på muligheden for at rekvirere radarudskrifter fra kontrolcentralen i Z-by. Desuden kunne der foretages visualisering af en flyvning.

I et udateret brev fra flyvechefen til direktøren for flyveselskabet blev det bl.a. oplyst at chefen for flyveledelsen i X-by, D, havde undersøgt radarudskrifterne for den 27. august 2001 og ikke mente at der var noget bemærkelsesværdigt ved indflyvningen. Han vurderede heller ikke at der var flyvesikkerhedsmæssige problemer i indflyvningen og landingen den 28. august 2001. Hvis man ønskede en officiel udskrift, måtte selskabet ifølge D rejse en sag ved havarikommissionen. Det fremgik endvidere af brevet at kaptajnen og rutetræningskaptajnen samstemmende havde givet udtryk for at anflyvningen i begyndelsen var høj, men at flyvesikkerheden på intet tidspunkt var i fare.

Ved brev af 30. november 2001 blev A afskediget med virkning fra udgangen af februar 2002 på grund af nedskæringer.

Den 11. december 2001 skrev A et enslydende brev til Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL) og Statens Luftfartsvæsen (SLV). Han medsendte den ovennævnte korrespondance vedrørende de tre flyvninger den 27., 28. og 29. august 2001. A ønskede en tilbundsgående undersøgelse af de beskrevne hændelser. Han mente at flyveledelsen forsøgte at skjule noget eller holde hånden over nogle personer og derved blokerede for en forbedring af flyvesikkerheden.

HCL svarede i brev af 18. december 2001 bl.a. følgende:

”Med henvisning til Deres brev af 11. december 2001 har Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL) gennemgået de beskrevne begivenheder og har vurderet, at de ikke henhører under kommissionens virke.

Begivenhederne fandt sted i Sverige. Det ville derfor i første omgang have været den svenske havarikommission, der skulle foretage en vurdering og en eventuel undersøgelse. HCL har i den forbindelse ikke modtaget nogen henvendelser fra den svenske havarikommission.

Ud fra Deres brev har vi med henvisning til bekendtgørelsen om meddelelsespligt vurderet, at begivenhederne ikke kan kategoriseres som flyvehavarier eller -hæn­delser. Derfor vil kommissionen ikke foretage sig yderligere i sagen.”

Den 4. januar 2002 skrev A til den svenske havarikommission om sagen. Han anførte bl.a. at hændelserne den 27. og 28. august 2001 lå tæt på et havari.

I brev af 8. januar 2002 til A meddelte SLV bl.a. følgende:

”Det er på det foreliggende grundlag, herunder de af Dem medsendte sagskopier samt samtaler med selskabets daværende flyvechef og dets line training captain ikke muligt for mig at se, at der er forekommet væsentlige flyvesikkerhedsmæssige begivenheder under de flyvninger, der er nævnt i Deres brev. Jeg støtter mig her på udtalelser fra selskabets to ovennævnte ansvarlige og yderst rutinerede kaptajner.

Ifølge Deres medsendte kopi af mail til direktør (…) udtaler chefen for den svenske flyveledelse, (D), således om approachen den 27/8, at der intet bemærkelsesværdigt er observeret på denne approach. For approachen den 28/8 viser radarudskriften at flyet var på venstre base ca. 4 km fra banen i 2000 ft. og befinder sig på finalen ca. 2 km fra banen samt at baneenden passeres i ca. 200 ft. og at flyet sættes ca. 300 m inde på banen.

Statens Luftfartsvæsen har ikke modtaget nogle rapporter om de pågældende flyvninger i form af en Flight Safety Report eller henvendelse fra de svenske myndigheder.

Hvorvidt der har været tale om en overtrædelse af selskabets interne procedure for ’stabilized approaches’ vil blive afklaret via en direkte dialog mellem flyvechefen og selskabets inspektør.

De foreliggende oplysninger giver mig således ikke anledning til for nærværende at foretage mig mere i sagen.”

Der var ikke i de akter jeg modtog fra myndighederne, noget notat om de nævnte samtaler med flyvechefen og rutetræningskaptajnen.

Den svenske havarikommission svarede A i brev af 16. januar 2002 at hændelserne ikke var af en sådan art at kommissionen skulle undersøge dem. Der var ikke modtaget nogen anmeldelse af de pågældende hændelser.

Ved brev af 18. februar 2002 sendte A yderligere akter til SLV, og han udtrykte tvivl om korrektheden af de rapporter der var afgivet af henholdsvis kaptajnen og rutetræningskaptajnen, samt flyvechefens breve. Blandt de vedlagte akter var en Flight Safety Report vedrørende begivenheden den 28. august 2001 samt nogle beskrivelser af indflyvningen.

Den 1. marts 2002 skrev A igen til den svenske havarikommission og vedlagde yderligere materiale.

I e-mail af 6. marts 2002 henvendte A sig til føromtalte D og vedlagde kopi af flyvechefens brev til direktøren for selskabet om samtalen med D. A skrev bl.a. følgende:

”Som jeg kunne forstå af samtalen i dag over telefonen har De ikke udtalt Dem om de sikkerhedsmæssige aspekter i de angivne flyvninger.

Hvis De på nogen mulig måde kunne kommentere den medsendte rapport skriftligt til mig ville det hjælpe mig meget i den nuværende konflikt med firmaet.”

En forening rykkede på A’s vegne den 8. marts 2002 SLV for svar i sagen.

D sendte i e-mail af 19. marts 2002 til A data vedrørende indflyvningen den 27. august 2001.

SLV skrev den 2. april 2002 bl.a. følgende til foreningen:

”I brev af 8. januar d.å. meddelte jeg hr. (A), at jeg på grundlag af de foreliggende oplysninger ikke agtede at foretage mig yderligere i sagen.

I Deres brev af 8. marts d.å. skriver De imidlertid, at man er bekendt med at nye oplysninger i sagen er tilgået SLV og at De på dette grundlag beder om bekræftelse på, at sagen er taget op til fornyet behandling i SLV.

Dette kan jeg desværre ikke bekræfte, idet jeg, efter hr. (A)’s henvendelse, telefonisk anmodede ham om at tilstille sine ’nye’ oplysninger til den svenske havarikommission, der som bekendt foretager udredelser over begivenheder indtrådt i Sverige. Hvorvidt han har efterkommet denne opfordring, er mig ubekendt. Jeg er imidlertid overrasket over, at hr. (A) adskillige gange har henvendt sig til den daværende chef for 1. Tilsynsafdeling, Vicedirektør (…), for at rykke for svar, efter at jeg forudgående havde tilskyndet ham til at kontakte den svenske havarikommission.

Som bekendt er formålet med indførelse af Bestemmelser for Civil Luftfart, BL 8-10, at sikre analysedata til brug ved det forebyggende flyvesikkerhedsarbejde og ikke at iværksætte individuel sagsbehandling. Den af hr. (A) fremsendte Flight Safety Report er ikke afgivet i overensstemmelse med forudsætninger i BL 8-10. Desuagtet har vi videresendt den til selskabet for verificering/kom­mentering. Selskabet er blevet gjort opmærksom på, at de vedlagte kurver er udarbejdet af en SLV medarbejder med baggrund i allerede kendte oplysninger, der forud er indgået i den svenske flyvesikringstjenestes vurdering samt været tilgængelige for den danske og svenske havarikommission og at de i sig selv ikke tilfører sagen noget nyt. Statens Luftfartsvæsen afventer selskabets kommentarer.

Selskabets inspektør har haft lejlighed til at diskutere forløbet med den daværende flyvechef, (…), der har bekræftet, at såfremt selskabets Standard Operating Procedurer (SOP) ikke følges, skal dette kaldes ud som ’non standard’ i approach briefing samt såfremt der i øvrigt afviges fra SOP under anflyvningen. Om dette reelt er sket, har jeg ingen mulighed for at kontrollere, idet der ikke er overensstemmelse mellem den af parterne afgivne forklaring.

Det fremgår af sagens akter, at der er tydelig uoverensstemmelse mellem de afgivne rapporter, hvor Statens Luftfartsvæsen må tillægge den erfarne line check kaptajns erklæring stor vægt.

Med mindre selskabets kommentarer til den fremsendte Flight Safety Report indeholder nye elementer eller at den svenske havarikommission genoptager sagen, betragter Statens Luftfartsvæsen sagen som afsluttet og henlagt.”

A fik kopi af brevet.

Der var ikke i de akter jeg modtog fra myndighederne, dokumentation for at rapporten blev sendt til selskabet.

I brev af 16. april 2002 til foreningen kommenterede A brevet fra SLV. Han anførte at SLV havde pligt til at undersøge hændelserne ud fra alle tilgængelige data, og han henviste til de bestemmelser i BL 8-10, bilag 5, som efter hans opfattelse var relevante i den forbindelse. SLV havde efter A’s opfattelse blot lagt vægt på rutetræningskaptajnens forklaring der var i åbenlys modstrid med de data der var tilgængelige, men som man ikke havde villet rekvirere. A tvivlede på at rutetræningskaptajnen havde stor operationel erfaring da han ikke havde været certificeret i flere år. Endvidere mente A med henvisning til bekendtgørelsen om meddelelsespligt med hensyn til flyvehavarier og flyvehændelser at hændelserne hørte under den danske havarikommissions kompetence, og at kommissionen i strid med reglerne havde afvist at undersøge sagen. Myndighederne burde have rekvireret de fornødne tekniske data. Endelig anførte han at han havde været i sin gode ret til at overtage flyvningen den 28. august 2001.

Foreningen videresendte den 17. april 2002 A’s brev til SLV og bad om oplysning om på hvilket grundlag SLV afviste at behandle indberetningen.

Ved brev af 18. april 2002 returnerede SLV den fremsendte indberetning til A idet der henvistes til at indberetning ifølge reglerne skulle foretages af luftfartøjschefen via luftfartsselskabet. Der var ikke i de akter jeg først modtog fra SLV, noget eksemplar af A’s indberetning. SLV har imidlertid efterfølgende dels oplyst at SLV beholdt en kopi af rapporten til sagen, dels fremsendt denne til mig.

I brev af 24. april 2002 til foreningen skrev SLV bl.a. følgende:

”Statens Luftfartsvæsen kan oplyse følgende:

– Såfremt der er tale om en ’hændelse’, forudsættes denne indberettet til Havarikommissionen for Civil Luftfart, der tager stilling til i hvilket omfang, der er grundlag for sagsbehandling.

– Indberetning jf. Bestemmelser for Civil Luftfart (BL) 8-10, pkt. 5, Flyveoperationel indberetning (FSR) påhviler alene luftfartøjschefen samt luftfartsselskabet. Dette krav skal sammenholdes med begrebet straffrihed for indberetteren, jf. punkt 10, Anm.

– Indberetninger i henhold til BL 8-10 indgår i det flyvesikkerhedsforebyggende analysearbejde og Statens Luftfartsvæsen kan i hvert enkelt tilfælde vurdere, jf. punkt 4.4, hvorvidt der skønnes behov for uddybende oplysninger eller evt. behandling af sagen.

– (A) er adskillige gange, telefonisk og skriftligt, blevet informeret om, at Statens Luftfartsvæsen, på det foreliggende grundlag, ikke finder anledning til yderligere tiltag.”

Foreningen bad i brev af 7. maj 2002 HCL om at revurdere sagen. Det var foreningens opfattelse at hændelsen den 28. august 2001 var omfattet af meddelelsespligten til HCL.

I brev af 14. maj 2002 til foreningen fastholdt HCL sin afgørelse.

I e-mail af 6. juni 2002 til SLV bad foreningen om kopi af flyveselskabets kommentarer til den fremsendte Flight Safety Report.

SLV svarede i e-mail af 19. juni 2002 at man endnu ikke havde modtaget selskabets endelige bemærkninger.

Flyveselskabet sendte i brev af 25. juni 2002 sine bemærkninger til SLV. Selskabet kommenterede sagen på baggrund af kaptajnens Voyage Report, rutetræningskaptajnens rapport, selskabets brev af 5. september 2001 til A, A’s kommentarer til foranstående samt brevet fra flyvechefen til direktøren. Selskabet kommenterede derimod ikke selve Flight Safety Report’en eller dens bilag. Redegørelsen indeholdt følgende konklusion:

”(A) skulle have ændret fuldstændig karakter for at leve op til den samme standard som andre (F) F/O. Efter to år, var det (C)’s opfattelse, at (A) aldrig ville være et emne som kaptajn, selv hvis han ændrede karakter. Han gjorde ofte ting, som ikke var gennemtænkt, og som derfor ville kunne bringe sikkerheden i fare. (A) havde altid en undskyldning parat, hvis han lavede en fejl, og han diskuterede sager, som ikke hørte til ombord på et fly.

(B) rapporterede, at (A) ville ind i diskussioner om lavere højder og overtage kontrol og kommando.

Erfarne kaptajner beder (A) om at passe sit arbejde. (A) mener, han er mere vidende og bedre end andre piloter, hvilket desværre ikke er tilfældet. Han forsøger at demonstrere denne ’overlegenhed og ekspertise’ overfor nye kaptajner. Han forstår ikke hvorfor han ikke er kaptajn.

Vi har aldrig haft problemer med (B) siden (A) forlod (F), hvorimod vi havde mange problemer med (A).”

SLV sendte den 26. juni 2002 kopi af redegørelsen fra flyveselskabet til foreningen.

Foreningen meddelte i e-mail af 20. august 2002 til SLV at den ville fremsende kommentarer til redegørelsen i løbet af kort tid.

Den 17. september 2002 sendte A sine kommentarer til foreningen. Han anførte bl.a. at redegørelsen var usaglig og ukorrekt, og han udtrykte tvivl om hvem der havde skrevet redegørelsen. Om konklusionen anførte A følgende:

”Konklusionen bygger på beviselige forkerte antagelser og udokumenterede udtalelser, som alle har kunnet tilbagevises.

Ref. Vi har aldrig haft problemer med (B) siden (A) forlod (F), hvorimod vi havde mange problemer med (A). Ref. slut.

Dette er lyv. Jeg er vidende om at (B) får en advarsel i september måned 2001 for dårlig opførsel, og for at lyve.

Jeg er i skrivende stund vidende om at (B) er sat fra bestillingen for dårlig opførsel, manglende kendskab til Flight Operational Procedures, manglende viden om Fokker 50 samt for at lyve og skyde skylden for endnu en af mange fejltagelser, begået af ham, over på en anden.

Dette er ikke en påstand, men kan bevidnes af (F).

Det er positivt, at (F) finder ud af det, før der sker noget alvorligt.”

Foreningen videresendte A’s kommentarer til SLV den 19. september 2002. Foreningen skrev bl.a. at det var foreningens klare opfattelse at de af selskabet afgivne udsagn ikke korresponderede med virkeligheden og end ikke tangerede sandheden. Foreningen bad SLV om klart at tilkendegive sin stillingtagen til de enkelte elementer i A’s kommentarer.

Der afholdtes herefter et møde den 15. oktober 2002 mellem A, foreningen og SLV. Af referatark fra mødet fremgik det at SLV havde givet udtryk for at man havde arbejdet alvorligt med de indgivne henvendelser, men at der ikke var grundlag for at foretage mere i sagen.

I brev af 29. januar 2003 klagede A til mig over at myndighederne ikke ville undersøge hændelserne på baggrund af den af ham fremlagte dokumentation. Han nævnte at der muligvis var tale om inhabilitet på grund af venskabelige forhold mellem ansatte i (F) og nærmere angivne medarbejdere i SLV og HCL. Desuden nævnte han at hele besætningen på de pågældende flyvninger muligvis ikke var behørigt certificeret. A beskrev hændelserne bl.a. således:

”Den 27. august 2001 udfører hr. (B) nogle indflyvningsprocedurer, der ikke er i overensstemmelse med standard/beskreven procedure. Dette resulterer i ekstremt stejle anflyvninger, uden at hr. (C) (rutetræningskaptajn på den pågældende flyvning) opponerer. Jeg er, som co-pilot i disse situationer forpligtet til at opponere. Efter hver flyvning udtrykker jeg min misbilligelse med den hasarderede flyvning. Man må ikke glemme, at der var passagerer ombord.

Den 28. august 2001 går det helt galt, der udfører hr. (B) under supervision af hr. (C) en anflyvning, der er helt ude af kontrol, og da hr. (C) bliver ved med at give kontraordrer på mine opfordringer om at vende tilbage til normalt flyveprofil, må jeg iht. firmaets og lovgivningens instrukser overtage flyet i meget lav højde for ikke at havarere – der var 40 passagerer ombord.

Det ender også galt den 29. august 2001, da (B), nu som nyuddannet kaptajn, skal slukke for højre motor i (X)-by. Dette får han udført på en sådan måde, at motoren spyr en stor mængde særdeles eksplosiv røg, af uforbrændt fordampet brændstof ud over forpladsen. Da han vælger eller ikke er i stand til at kommunikere med mig, og end ikke reagerer i flere minutter, vælger jeg at slukke for brændstoftilførslen til motoren for at undgå/minimere en evt. brand, da årsagen til den synlige røg på daværende tidspunkt ikke var kendt. ...”

Jeg sendte A’s henvendelse videre til Trafikministeriet som den 26. juni 2003 bad SLV om en udtalelse.

I SLV’s udtalelse af 27. juni 2003 anførtes bl.a. følgende:

”– Af habilitetshensyn følger Kontoret for Flyveoperationer den interne praksis, at nyansatte luftfartsinspektører (sagsbehandlere) ikke beskæftiger sig med sager fra eller fører tilsyn med luftfartsforetagender, hvori de har været ansat direkte eller ydet konsulentbistand til, de første 2 år efter deres ansættelse ved SLV.

(…) har således ikke deltaget i møder eller i sagsbehandling af sager vedrørende (F), herunder heller ikke i de af (A) fremførte anker.

– JAR-OPS 1 er som operativ bestemmelse i Danmark implementeret gennem Bestemmelser for Civil Luftfart (BL) 5-50, 2. udgave af 13. juli 1999.

BL 5-50 angiver i pkt. 7, Dispensation, følgende tekst:

’Statens Luftfartsvæsen kan i ganske særlige tilfælde dispensere fra bestemmelserne i denne BL, når det skønnes foreneligt med de hensyn, der ligger til grund for de pågældende bestemmelser.’

JAR-OPS 1 anfører i Pkt. 1.010, Exemptions, følgende tekst:

’The Authority may exceptionally and temporarily grant an exemption from the provisions of JAR-OPS, Part 1 when satisfied that there is a need and subject to compliance with any supplementary condition the Authority considers necessary in order to ensure an acceptable level of safety in the particular case.’

Indledningsvis skal det anføres, at Line flying under supervision samt Line checks først udføres, når kaptajnen er certificeret som luftfartøjschef på den pågældende type luftfartøj og med tilfredsstillende resultat har aflagt og bestået luftfartsforetagendets interne godkendte simulatorafprøvning.

For så vidt angår (C) (…), anmodede (F) om tilladelse til at anvende ham, der er en meget erfaren luftkaptajn fra (…) med over 17.000 flyvetimer, heraf mere end 5000 timer på Fokker 50 luftfartøjer, til at overvåge Line flying under supervision samt til at udføre Line checks på selskabets nye Fokker fly.

(C) mistede sit trafikflyvercertifikat af medicinske årsager i 1995, men med baggrund i hans udstrakte erfaring og efter opfyldelse af krav fra SLV om at aflægge ½ årlige simulator duelighedsafprøvninger på linie med selskabets alm. flyvebesætningsmedlemmer, bedømte SLV, at (C)’s overvågnings- og bedømmelsesfunktion ved Line flying under supervision og Line checks tilførte selskabet væsentlige flyvesikkerhedsmæssige aspekter, der understøttede selskabets anmodning om dispensation for det normale krav om aktivt flyvebesætningsmedlemscertifikat.

Det har efterfølgende vist sig, at dette var en rigtig beslutning og at (C) i alle måder har bidraget til, at (F) har kunnet indfase denne nye type uden større problemer.

– Den 18. december 2001 svarede Havarikommissionen for Civil Luftfart hr. (A), at man ud fra hans brev vurderede, at begivenhederne ikke kan karakteriseres som flyvehavari eller -hændelse, hvorfor kommissionen ikke vil foretage sig yderligere i sagen og SLV var efter gennemgang af sagen, enig i ovenstående vurdering. Det kan anføres, at den svenske havarikommission, efter det oplyste, ligeledes afviste at gå ind i sagen.

Hr. (A) henvender sig herefter til (foreningen), der i brev af 8. marts 2002 gør opmærksom på, at der nu foreligger nye oplysninger i sagen. Selskabets inspektør havde i mellemtiden haft lejlighed til at diskutere sagen med (F)’s flyvechef, der understregede, at han sammen med typechefen på Fokker 50 havde haft lejlighed til at gennemse radarudskrifter ved kontrolcentralen i (Z)-by og dette havde ikke givet anledning til at formode, at flyvesikkerheden på noget tidspunkt havde været bragt i fare. Man havde således på den pågældende flyvning foretaget en visuel anflyvning og var kommet lidt for højt ind, hvilket der blev korrigeret for, således at den sidste del af anflyvningen var normal. Dette understøttedes af tidligere udtalelser fra den svenske chefflyveleder. Statens Luftfartsvæsen anså således ikke, at der var grund til at antage, at der forelå en tilsidesættelse af gældende regler.”

Der var ikke i de akter jeg først modtog fra myndighederne, dokumentation for at SLV gav selskabet tilladelse til at anvende rutetræningskaptajnen. SLV har imidlertid efterfølgende fremsendt kopi af SLV’s brev af 4. januar 2001 hvori der gives selskabet dispensation til at benytte den pågældende som instruktør ved ”Line flying under Supervision”.

Trafikministeriet besvarede klagen i brev af 1. juli 2003. Heri anførtes bl.a. følgende:

”Man skal i denne anledning meddele Dem, at i henhold til § 152 i luftfartsloven er en række af trafikministerens beføjelser i luftfartsloven henlagt til SLV, jf. bekendtgørelse nr. 795 af 3. september 2001 om henlæggelse af opgaver til Statens Luftfartsvæsen og om kundgørelse af de af luftfartsvæsenet udfærdigede forskrifter. SLV’s afgørelser efter luftfartslovgivningen kan således ikke påklages til Trafikministeriet, dog kan afgørelser truffet i medfør af kapitel 4 om luftfartøjets bemanding (herunder certificering) samt § 73 om fastsættelse af betingelser, som kan kræves opfyldt af den, der på flyveplads, ved andet luftfartsanlæg eller i øvrigt skal gøre tjeneste uden for luftfartøjet i stilling, som er af betydning for luftfartens sikkerhed, og giver regler om certifikat til sådan tjeneste, påklages til ministeriet.

Departementet finder herefter alene at kunne forholde sig til Deres spørgsmål om HCL og SLV’s realitetsbehandling af Deres henvendelse, Deres påstand om ’mangelfuld’ certificering af (C) samt Deres spørgsmål om (…) [flyvechefen; min bemærkning], (…) [fra SLV; min bemærkning] og (…)’s [fra HCL; min bemærkning] habilitet.

Vedrørende HCL’s behandling af sagen

Departementet kan herefter konstatere, at hverken den danske eller svenske havarikommission vurderer, at de af Dem indberettede begivenheder har en sådan karakter, at de henhører under kommissionernes virke. Endvidere skal man henlede opmærksomheden på, at begivenhederne fandt sted i Sverige, hvorfor det i givet fald ville være den svenske havarikommission, der skulle varetage undersøgelsen.

Vedrørende SLV’s behandling af sagen

Den 8. januar 2002 svarede SLV på Deres henvendelse af 11. december 2001, at SLV på baggrund af det foreliggende grundlag, herunder de af Dem fremsendte sagskopier, samt samtaler med selskabets flyvechef og line training captain ikke var muligt at se, at der var forekommet væsentlige flyvesikkerhedsmæssige begivenheder under flyvningerne. Endvidere henviser SLV til udtalelser fra (D) fra den svenske flyveledelse om, at der intet bemærkelsesværdigt var ved begivenheden den 27. august 2001. Vedrørende begivenheden den 28. august 2001 beskriver SLV resultatet af radarudskrift. Endelig henviser SLV til, at man ikke har modtaget Flight Safety Report eller henvendelse fra de svenske myndigheder.

Der har efterfølgende været en omfattende korrespondance mellem Dem, (foreningen) og Statens Luftfartsvæsen.

Det fremgår herefter af sagen, at SLV har vurderet radarudskrifter af begivenhederne vedrørende anflyvningerne og vurderet disse og truffet beslutning på baggrund heraf. Det fremgår ligeledes, at SLV har været bekendt med forholdene og handlingerne, herunder Deres, i forbindelse med røgudslippet og ligeledes har truffet beslutning på baggrund heraf.

Man skal i denne anledning meddele Dem, at man finder, at SLV har realitetsbehandlet Deres og (foreningens) henvendelser, hvorfor man ikke finder anledning til at kritisere SLV’s behandling af sagen.

Vedrørende certificering af (C)

For så vidt angår certificeringen af (C) har Statens Luftfartsvæsen meddelt departementet, at (F) anmodede SLV om tilladelse til at anvende ham til at overvåge Line flying under supervision samt til at udføre Line checks på selskabets nye Fokkerfly.

SLV vurderede under hensyn til (C)’s erfaringer som luftfartøjschef frem til 1995, bl.a. på Fokker fly, og på betingelse af at han aflagde ½-årlige duelighedsprøver på linie med selskabets alm. flyvebesætningsmedlemmer, at han ville kunne tilføre selskabet væsentlige flysikkerhedsmæssige aspekter, hvorfor man imødekom selskabets anmodning om dispensation fra det normale krav om aktivt flyvebesætningsmedlemscertifikat.

Hjemmelen hertil følger af BL 5-50, 2. udgave af 13. juli 1999, pkt. 7, hvoraf det fremgår, at

’Statens Luftfartsvæsen kan i ganske særlige tilfælde dispensere fra bestemmelserne i denne BL, når det skønnes foreneligt med de hensyn, der ligger til grund for de pågældende bestemmelser.’

I JAR-OPS 1, som er implementeret i Danmark ved BL 5-50 fremgår af pkt. 1.010, at

’The Authority may exceptionally and temporarily grant an exemption from the provisions of JAR-OPS, Part 1 when satisfied that there is a need and subject to compliance with any supplementary condition the Authority considers necessary in order to ensure an acceptable level of safety in the particular case.’

På baggrund af ovenstående finder departementet ikke, at SLV’s certificering af (C) er ‘mangelfuld’.

I øvrigt henledes Deres opmærksomhed på, at (C) først mistede sit trafikflyvercertifikat i 1995, og ikke som anført af Dem for 12 år siden.

Vedrørende Deres formodning om habilitetsproblemer

Efter en gennemgang af sagen finder departementet ikke grundlag for Deres påstand om muligheden for manglende habilitet i forbindelse med behandlingen af Deres sag. Man finder således på ingen måde Deres påstand underbygget, ligesom man finder, at såvel HCL som SLV har foretaget en saglig og relevant sagsbehandling vedrørende Deres henvendelser.

På baggrund af Deres bemærkninger om (…)’s ansættelse i SLV, og hans eventuelle deltagelse i behandlingen af Deres sag kan oplyses, at SLV har oplyst departementet om, at Kontoret for Flyveoperationer af habilitetshensyn følger den interne praksis, at nyansatte luftfartsinspektører (sagsbehandlere) ikke beskæftiger sig med sager fra eller fører tilsyn med luftfartsforetagender, hvori de har været ansat direkte eller ydet konsulentbistand til, de første 2 år efter deres ansættelse ved SLV.

SLV har endvidere oplyst, at (…) ikke har deltaget i sagsbehandling af sager vedrørende (F), herunder heller ikke i de af Dem fremførte anker.

Endvidere skal departementet henlede Deres opmærksomhed på, at (…) først blev ansat i SLV i efteråret 2002.

På baggrund af ovenstående finder departementet herefter ikke grundlag for at foretage videre i sagen.

Man beklager den sene besvarelse.”

A klagede herefter på ny til mig i brev af 24. august 2003. Han gav udtryk for at myndighedernes oplysningsgrundlag i sagen var mangelfuldt. SLV havde ikke rekvireret radarbilleder fra de svenske myndigheder og kunne derfor ikke have vurderet sådanne billeder, og selskabet havde ikke indsendt en rapport om røgudviklingen i den ene motor. Han var ikke enig i det af myndighederne oplyste hjemmelsgrundlag for dispensation fra reglerne om certificering. A vedlagde data fra radaren i X-by fra den 28. august 2001 med tilhørende kurve.

Da Trafikministeriet ikke havde taget stilling til det som var fremført i klagen, sendte jeg klagen videre til ministeriet til besvarelse.

Ministeriet bad SLV om en udtalelse. Denne blev afgivet den 24. september 2003 og indeholdt bl.a. følgende:

”– En evt. undersøgelse af påstået hændelse foregået i Sverige foretages i henhold til internationale aftaler af den svenske havarikommission. Som tidligere oplyst har den svenske havarikommission ikke fundet grundlag for at iværksætte en undersøgelse.

Kravet i Lov om Luftfart, § 137 vedr. anmeldelse af havari eller hændelse, samt til indberetningspligtige personer, refererer til hændelser, der omfattes af Bestemmelser for Civil Luftfart (BL) 5-40. Hverken den svenske havarikommission eller den danske havarikommission har vurderet, at der ud fra de modtagne oplysninger var tale om en hændelse, der var omfattet af kravet i § 137.

– Ved vurdering af behov for iværksættelse af evt. separat undersøgelse lægger Statens Luftfartsvæsen rutinemæssigt vægt på udtalelser fra de implicerede parter. Såfremt der skønnes behov herfor, indkaldes derefter tilgængelig dokumentation.

Det formodes, at (A) er bekendt med bilag til sit brev af 11. december 2001, hvori refereres udtalelser fra den svenske overflyveleder (D). Statens Luftfartsvæsens vurdering har baseret sig på foreliggende oplysninger, herunder de af (A) fremsendte bilag.

Det fremgår ganske klart af BL 8-10, hvem der er indberetningspligtig ved en indberetningspligtig begivenhed. En styrmand er ikke omfattet heraf. Selskabet samt de øvrige involverede har ikke skønnet, at der var tale om en indberetningspligtig begivenhed. Statens Luftfartsvæsen har, ud fra det oplyste, ikke haft grundlag for at anfægte denne vurdering.

Det fremgår af det tidligere omtalte bilag til brev fra (A) af 11. december 2001, at den svenske overflyveleder (D) refereres for en foretagen vurdering. Sammenholdt med tilgængelige oplysninger fra de øvrige involverede, herunder oplysninger fra selskabet om, at dets flyvechef samt chefpilot på flytypen havde aflagt besøg ved Kontrolcentralen i (Z)-by, hvor radarudskrifterne blev gennemgået samt oplysninger om hvilke optagelsesmæssige kriterier, der har dannet grundlag for de nævnte optagelser, har Statens Luftfartsvæsen ikke fundet anledning til at betvivle rigtigheden af denne vurdering.

– Ved vurdering af flyvesikkerhedsmæssige forhold ved den omtalte episode med røgudvikling fra en motor under standsning, har Statens Luftfartsvæsen noteret sig den ansvarlige kaptajns rapport sammenholdt med selskabets flyvechefs kommentarer i brev af 5. september 2001.

Statens Luftfartsvæsen må her understrege, at grundlag for flyvesikkerhedsmæssig optimal operation i et 2-pilot koncept er korrekt opdeling af ansvars- og kommandoforhold i flybesætningen, herunder afgivelse af betimelig information, såfremt det måtte skønnes nødvendigt at afvige fra standard procedurer.

– Det må understreges, at den foretagne sagsbehandling og efterfølgende vurdering er foretaget på grundlag af tilgængeligt skriftligt dokumentationsmateriale, delvist fremlagt af (A). Mundtlig kommunikation har alene været anvendt ved oplysninger af opklarende karakter.

– Bestemmelser for Civil Luftfart (BL) 5-50 danner implementeringsgrundlag for JAR-OPS 1 og 3 i Danmark. Dispensationsbestemmelsen i pkt. 7 indeholder hjemmel til at dispensere fra krav i pkt. 6.1 om brug af bestemmelser i JAR-OPS.

– Hverken selskabet eller dets ansvarlige kaptajn har nægtet, at der blev udført en anflyvning med en stejlere gennemsnitlig anflyvningsvinkel end normalt. I følge det oplyste fuldførtes denne anflyvning med en normal landing uden skade på personer eller materiel. Det er ligeledes oplyst, at selskabets line-check pilot så sig nødsaget til at beordre (A) til at afstå fra sit forsøg på indgriben.

Statens Luftfartsvæsen skal afslutningsvis anføre, at forudsætning for en flyvesikkerhedsmæssig optimering af et selskabs flyveoperationer bl.a. er besætningens overholdelse af basal kommandostruktur og kommunikationsrutiner.”

Ministeriet skrev den 14. oktober 2003 til A at der ikke var anledning til at ændre departementets afgørelse af 1. juli 2003. Man beklagede dog at det i brevet fejlagtigt var anført at SLV havde gennemgået radarudskrifter. SLV’s afgørelse var truffet på baggrund af skriftligt dokumentationsmateriale, delvist fremlagt af A, samt opklarende oplysninger fra selskabet.

I brev af 27. oktober 2003 klagede A igen til mig. Han anførte bl.a. at det materiale han havde sendt til SLV, var det eneste troværdige beslutningsgrundlag. Den svenske flyveleder D var således ikke flyvesagkyndig, og hans udtalelser om at han ikke så nogen risiko ved at baneenden blev passeret i 200 fod og flyet blev sat 300 meter inde på banen, var det rene vanvid. Baneenden blev passeret 400 % højere end normalt. A anførte desuden at der ikke forelå skriftlig dokumentation for de udtalelser som flyvechefen og typechefen skulle have fremsat om deres besøg hos flyveledelsen i Z-by. Endvidere havde SLV ikke indhentet kompetente udtalelser om røgudvikling fra en motor, men kun støttet sig til de involverede kaptajners udtalelser. Disse udtalelser beskrev et hændelsesforløb der ikke var muligt.

Jeg bad ministeriet, SLV og HCL om udtalelser, herunder om grundlaget for afgørelsen havde været tilstrækkeligt til at træffe en forsvarlig afgørelse.

Samtidig orienterede jeg A om at jeg ikke havde forudsætninger for at tage stilling til spørgsmål som krævede flyveteknisk fagkundskab.

I brev af 25. november 2003 bad ministeriet SLV om en udtalelse og vedlagde A’s klage. Et tilsvarende brev ses ikke fremsendt fra ministeriet til HCL.

SLV sendte den 15. december 2003 en udtalelse til ministeriet. Af udtalelsen fremgik bl.a. følgende:

”(A) betragtede tilsyneladende selv den fremførte ’hændelse’ omkring indflyvning til (X)-by i Sverige den 27. august 2001 af en sådan karakter, at han indberettede sin version, bilagt kopi af interne rapporter, til Havarikommissionen for Civil Luftfart (HCL) samtidig med sin henvendelse til Statens Luftfartsvæsen. Der var, så vidt det vides, ikke tilgået HCL anmeldelse fra fartøjschefen eller luftfartsforetagendet. Jf. Lov om luftfart, § 136, stk. 4, undersøger HCL ’hændelser uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede, civile luftfartøjer er indblandet, med mindre det med fremmed stat er aftalt, at denne foretager undersøgelsen’. Jf. samme lov § 138: ’Havarikommissionen bestemmer omfanget af de undersøgelser, der skal foretages af et havari eller en hændelse.’

Da den danske havarikommission med baggrund i den fremlagte dokumentation vurderede at det indberettede ikke kunne karakteriseres som flyvehavari eller -hæn­delse og derfor ikke krævede nærmere undersøgelse og da den svenske havarikommission ligeledes afviste henvendelsen vurderede Statens Luftfartsvæsen, at der med baggrund i de allerede tilgængelige oplysninger, herunder det af (A) bilagte materiale samt gennem samtaler med selskabets ansvarlige flyvechef og dets Line Training Commander, at der ikke var behov for yderligere tiltag.

For så vidt angår henvisning til Bestemmelser for Civil Luftfart (BL) 8-10 om obligatorisk indberetning af flyvesikkerhedsmæssige begivenheder indgår disse indberetninger primært til brug for flyvesikkerhedsmæssige analyseformål. Hvor det findes nødvendigt, anmoder Statens Luftfartsvæsen den indberetningsansvarlige om yderligere oplysninger. I det aktuelle tilfælde skønnede Statens Luftfartsvæsen, at der var tilstrækkelige oplysninger til rådighed. Det er her vigtigt at påpege, at af hensyn til forholdet omkring straffrihed for den/de indberetningspligtige, er det alene disse, der kan indberette. Hverken selskabet eller den ansvarlige fartøjschef fandt begivenheden, der kunne henhøre under bilag 5, pkt. 1.1.6, Utilsigtet væsentlig afvigelse fra flyvehastighed, påtænkt bane eller højde (mere end 300ft) uanset årsag, tilstrækkelig til at foretage indberetning og flyveledelsen i lufthavnen indberettede, efter det oplyste, heller intet.

Begivenheden omkring standsning af den ene motor blev af den ansvarlige fartøjschef indberettet på intern Voyage Report. BL 8-10 blev udgivet den 10. juli 2001 med ikrafttrædelse den 15. august 2001. Omtalte hændelse fandt sted den 30. august 2001. Statens Luftfartsvæsen accepterede, at implementering af et så omfattende bestemmelseskompleks ville være tidskrævende, hvorfor der imødesås en afvigende rapporteringsgrad i begyndelsen.

Indberetningspligtige flyveoperationelle forhold, den kan dække over det fremførte hændelsesforløb, fremgår af bilag 5, pkt. 1.1.9, Svigt i kommunikation/samarbejde imellem flyvebesætning (CRM) eller imellem flyvebesætning og andre involverede (kabinebesætning, teknikere), der har betydning for flyvningens planmæssige udførelse.

Svigt af kommunikation/samarbejde bliver yderst sjældent indberettet. Det forventes, at selskaberne håndterer problemer af den art, før det får betydning for flyvningens planmæssige gennemførelse. Af korrespondancen fremgår det, at (A) i flere tilfælde har fået verbale og skriftlige tilrettevisninger begrundet i indberetninger til flyvechefen fra kolleger. Det fremgår ligeledes af korrespondancen, at (A) ikke ville kunne forvente at opnå kaptajnsudnævnelse i selskabet. En sådan oplysning kan ofte føre til en negativ indstilling til arbejdsgiveren og dennes repræsentanter.

Selskabets ledelse støtter det af fartøjschefen beskrevne hændelsesforløb, men det har ikke været muligt for Statens Luftfartsvæsen på baggrund af de modtagne oplysninger, at foretage en konkret vurdering. Da begivenheden først har fundet sted på jorden efter flyvning og der ikke er indtruffet hændelse af primær flyvesikkerhedsmæssig karakter, har Statens Luftfartsvæsen henlagt sagen.

Overordnet har de to beskrevne hændelser det fælles træk, at intern kommunikation/samarbejde mellem flybesætningen har været særdeles mangelfuld. Det er basal essentiel cockpitdisciplin, at det klart fremgår, hvem der betjener luftfartøjet og dets organer og at det klart meldes, såfremt der undtagelsesvis måtte være behov for midlertidig ændring. Dette ses ikke at være tilfældet her.”

I Trafikministeriets udtalelse af 29. marts 2004 anførtes bl.a. følgende:

”Sagen har desuden været forelagt HCL, som telefonisk har henholdt sig til tidligere svar af 18. december 2001 til hr. (A). HCL henholder sig således til, at begivenheden fandt sted i Sverige og at det i givet fald i første omgang er den svenske havarikommission, der skulle foretage en vurdering og eventuel undersøgelse af sagen. HCL konstaterer samtidig, at man ikke har modtaget nogen henvendelse fra den svenske havarikommission. Endvidere konstaterer HCL med henvisning til bekendtgørelsen om meddelelsespligt til havarikommissionen, at man ikke vurderer, at de påklagede begivenheder kan karakteriseres som flyvehavarier eller flyvehændelser, hvorfor man ikke ville foretage videre i sagen.

Det fremgår således af sagen, at hr. (A) indberettede begivenhederne til HCL og SLV, at HCL med udgangspunkt i det af (A) indsendte materiale vurderede, at begivenhederne ikke kunne karakteriseres som flyvehændelser i luftfartslovens forstand samt at heller ikke de svenske myndigheder fandt anledning til at undersøge begivenhederne.

Vedrørende SLV’s afgørelse af sagen, herunder i relation til officialprincippet, skal henvises til, at SLV ved afgørelse af sagen dels var i besiddelse af den af hr. (A) fremsendte dokumentation for indflyvningsvinklen, at SLV kontaktede selskabets ansvarlige flyvechef og dets Line Training Commander, at SLV var bekendt med HCL’s vurdering af begivenhederne, samt at ingen har stillet spørgsmål til det af hr. (A) fremsendte materiale vedrørende anflyvningen, ligesom ingen har afvist, at der var røgudvikling fra en motor.

SLV anså således sagen som tilstrækkelig belyst til at træffe afgørelse i sagen. Med henblik herpå fandt man ikke, at der var behov for yderligere tiltag, herunder at indhente radarudskrifter fra de svenske myndigheder, idet man bl.a. lagde det af (A) indsendte materiale til grundlag for afgørelsen.”

Der var ikke i de akter jeg modtog fra ministeriet og HCL, noget notat om telefonsamtalen med HCL.

I brev af 22. april 2004 med bilag kommenterede A myndighedernes udtalelser. Han fastholdt at der var tale om hændelser som skulle meddeles til de danske myndigheder, og at de danske myndigheder skulle have underrettet de svenske myndigheder. Han efterlyste dokumentation for den dispensation som SLV skulle have givet til rutetræningskaptajnen. Han nævnte at han selv i september 2001 havde indsamlet data ved besøg i kontrolcentralen i Z-by, og at han havde overdraget dette materiale til SLV ved brev af 18. februar 2002. Beregninger foretaget af en medarbejder i SLV ud fra A’s oplysninger tydeliggjorde at et havari havde været nært forestående, men alligevel foretog SLV sig intet. I august 2003 fik A originale radarudskrifter fra flyvningen den 28. august 2001, og disse viste at hans beskrivelser havde været korrekte. Flyvningerne den 27. og 28. august 2001 kunne således være blevet dokumenteret ved radarbilleder, og episoden den 29. august 2001 med motorstandsning kunne være blevet klarlagt ved henvendelse til eksperter. A fandt det uforståeligt at SLV som selvstændig myndighed lagde HCL’s vurdering til grund for sin egen vurdering af sagen.

Jeg sendte A’s kommentarer til myndighederne til eventuelle bemærkninger. I brev af 18. maj 2004 til Trafikministeriet udtalte SLV at den svenske havarikommission der undersøger ulykker og hændelser på svensk territorium, konkluderede at der ikke var grundlag for at forfølge sagen, og at SLV var enig i denne konklusion.

HCL udtalte i brev af 25. maj 2004 bl.a. følgende:

”Begivenheden fandt sted i Sverige. Det er i henhold til internationale konventioner – ICAO Annex 13 – den svenske havarikommission, der skal foretage en vurdering af hændelsesforløbet og om hvorvidt, der skal initieres en undersøgelse og i påkommende tilfælde notificere HCL.

HCL har ikke modtaget nogen henvendelser desangående fra den svenske havarikommission. Endvidere har den svenske havarikommission ikke fundet anledning til at delegere et evt. undersøgelsesarbejde videre til HCL.

HCL har med baggrund i de modtagne sagsakter fra de involverede parter og instanser vurderet, at begivenheden ligger uden for HCL’s ansvarsområde, jf. Trafikministeriets bekendtgørelse nr. 301 af 30. april 1997 og ICAO Annex 13. Begivenheden vurderes således ikke at være omfattet af meddelelsespligten.

HCL har på den baggrund ikke foretaget sig yderligere i sagen.”

Trafikministeriet havde ikke yderligere bemærkninger, men i brev af 17. juni 2004 fremsatte A yderligere kommentarer til sagen.

Den 17. februar 2005 afgav jeg en foreløbig redegørelse i sagen hvoraf bl.a. følgende fremgår:

Ombudsmandens foreløbige udtalelse

”Indledningsvis bemærkes at jeg ikke har forudsætninger for at tage stilling til forhold der kræver flyveteknisk fagkundskab. Min undersøgelse har derfor været begrænset til sagens juridiske aspekter. Jeg har koncentreret min undersøgelse om følgende:

1. Retsgrundlaget vedrørende flyveepisoderne

2. Myndighedernes sagsoplysning og vurdering af begivenhederne

3. (Rutetræningskaptajnen)’s certificering

4. Inhabilitet

5. Begrundelse og klagevejledning

Ad 1. Retsgrundlaget vedrørende flyveepisoderne

Lov om luftfart (lovbekendtgørelse nr. 543 af 13. juni 2001) indeholder bl.a. følgende regler om undersøgelse af flyvehavarier og flyvehændelser:

’§ 134. Trafikministeren opretter en havarikommission, der har til formål at undersøge flyvehavarier og flyvehændelser med henblik på at forebygge sådanne.’

’§ 135.

Stk. 2. Ved flyvehændelse (hændelse) forstås i denne lov en begivenhed, som ikke er et havari, men som indtræffer i forbindelse med anvendelsen af et luftfartøj, og som har indflydelse på eller vil kunne få indflydelse på sikkerheden, forbundet med luftfartøjers anvendelse.

Stk. 3. Trafikministeren kan fastsætte ændringer i stk. 1 og 2.’

’§ 136. Havarikommissionen undersøger følgende havarier og hændelser:

4) hændelser uden for dansk territorium, hvor dansk registrerede civile luftfartøjer er indblandet, medmindre det med fremmed stat er aftalt, at denne foretager undersøgelsen.’

’§ 137. Når et havari eller en hændelse er indtruffet over eller på dansk territorium eller med dansk registreret, civilt luftfartøj, skal havarikommissionen snarest underrettes herom.’

I bekendtgørelse nr. 301 af 30. april 1997, som er indarbejdet i Bestemmelser for Civil Luftfart (BL) 5-40, om meddelelsespligt med hensyn til flyvehavarier og flyvehændelser er i § 1, nr. 2, nærmere defineret hvad der forstås ved en flyvehændelse. Det er en begivenhed som ikke er et havari, men som indtræffer i forbindelse med anvendelsen af et luftfartøj, og som har indflydelse på eller vil kunne få indflydelse på sikkerheden forbundet med luftfartøjers anvendelse. Der henvises i § 1 til et bilag til bekendtgørelsen hvori er nævnt typiske eksempler på flyvehændelser (og lufttrafikhændelser). Listen over eksempler er ikke udtømmende, og den er kun vejledende. Bl.a. følgende eksempler er nævnt:

’– Kontrolleret flyvning imod terræn, hvor kollision kun undgås med nød og næppe.

– Enhver brand eller røgudvikling i passagerkabine, lastrum eller motorer, selv om disse brande slukkes med brandslukningsudstyret.’

Bekendtgørelsen gælder ifølge § 2, stk. 2, med undtagelse af bestemmelserne i kapitel 5 for civil luftfart med danske luftfartøjer der befinder sig uden for dansk område.

Annex 13 til Convention on International Civil Aviation, 9. udgave, juli 2001, indeholder bestemmelser om ’Aircraft Accident and Incident Investigation’. Jeg lægger til grund at dette regelsæt som oplyst af myndighederne, er gældende i den foreliggende situation. I kapitel 5 er der bestemmelser om hvem der er ansvarlig for at iværksætte og udføre undersøgelsen. For så vidt angår kontraherende stater gælder ifølge pkt. 5.1.1, at det anbefales at ’The State of Occurrence should institute an investigation into the circumstances of a serious incident

…’.

Desuden er der i kapitel 4 om underretning en bestemmelse i pkt. 4.1, med følgende ordlyd: ’However, when the State of Occurrence is not aware of a serious incident, the State of Registry or the State of the Operator, as appropriate, shall forward a notification of such an incident to the State of Design, the State of Manufacture and the State of Occurrence.’

Regler om indberetning af flyvesikkerhedsmæssige begivenheder der ikke har medført et flyvehavari eller en flyvehændelse, er fastsat i luftfartslovens § 89 b, stk. 1, der har denne ordlyd:

’§ 89b. Trafikministeren kan fastsætte regler om, at der til brug for Statens Luftfartsvæsens forebyggende flyvesikkerhedsmæssige arbejde af personer, der er omfattet af § 35 eller § 74, virksomheder og ansatte i virksomheder samt ejere af luftfartøjer skal gives indberetning til luftfartsvæsenet om driftsforstyrrelser og andre irregulære forhold af betydning for flyvesikkerheden, der ikke har medført et flyvehavari eller en flyvehændelse, jf. § 135. Ministeren fastsætter, i hvilke tilfælde der skal gives indberetning, hvornår og i hvilken form indberetningen skal gives, og hvad den skal indeholde.’

I medfør af bl.a. denne bestemmelse har SLV efter bemyndigelse fastsat ’Bestemmelser om obligatorisk indberetning af flyvesikkerhedsmæssige begivenheder’ af 10. juli 2001, i det følgende kaldet BL 8-10. I disse bestemmelser, der trådte i kraft den 15. august 2001, er bl.a. fastsat følgende:

’2. Definitioner

Flyvesikkerhedsmæssig begivenhed (begivenhed):

Enhver driftsforstyrrelse, fejl, mangel eller andet irregulært forhold af betydning for flyvesikkerheden, som ikke har medført et flyvehavari eller en flyvehændelse, jf. luftfartslovens § 135 og BL 5-40.

Anm.: De forhold, der er nævnt i bilag 5-9, er omfattet af definitionen.

3. Anvendelsesområde

3.1 Denne BL fastsætter bestemmelser om indberetning af begivenheder til Statens Luftfartsvæsen.

3.2 Denne BL gælder for

a. lufttrafik med danske (…) motorflyvemaskiner,

4. Generelt

4.1 De begivenheder, som er anført i bilag 5-9 til denne BL, skal indberettes til Statens Luftfartsvæsen, Analysefunktionen.

5. Flyveoperationel indberetning

5.1 Luftfartøjschefen skal indberette de begivenheder vedrørende flyveoperationelle forhold, som er nævnt i bilag 5 til denne BL.

5.2 For luftfartsselskaber, der i henhold til JAR-OPS 1 eller JAR-OPS 3, jf. BL 5-50, skal have et indberetningssystem, påhviler indberetningspligten efter pkt. 5.1 tillige luftfartsselskabet. Luftfartøjschefens indberetning, jf. pkt. 5.1, skal i disse tilfælde ske til luftfartsselskabet. Selskabets flyvechef (…) er ansvarlig for, at indberetningen videresendes til Statens Luftfartsvæsen.

5.4 Indberetning skal foretages på formularen Flight Safety Report, der er optaget som bilag 1 til denne BL, eller på anden formular med tilsvarende informationer.

9. Dispensation

Statens Luftfartsvæsen kan i ganske særlige tilfælde dispensere fra bestemmelserne i denne BL, når det skønnes foreneligt med de hensyn, der ligger til grund for de pågældende bestemmelser.’

(A) har selv henvist til følgende punkter i det omtalte bilag 5 som skulle være overtrådt:

’1.1.6 Utilsigtet væsentlig afvigelse fra flyvehastighed, påtænkt bane eller højde (mere end 300 ft) uanset årsag.

1.1.9 Svigt i kommunikation/samarbejde imellem flyvebesætning (CRM) eller imellem flyvebesætning og andre involverede (kabinebesætning, teknikere), der har betydning for flyvningens planmæssige udførelse.

1.1.17 Utilsigtet og/eller forkert operation af ethvert betjenings greb, der har betydning for flyvningens planmæssige udførelse.

1.1.22 GPWS/TAWS ’alarm’ når:

(1) luftfartøjet kommer nærmere jorden end planlagt eller forventet eller

(2) alarmen opstår under IMC eller om natten og fastslås udløst af en for brat nedstigningsrate (…) eller

(3)

(4) en vanskelighed eller fare opstår eller kunne være opstået p.g.a. besætningens reaktion på alarmen, f.eks. mulig nedsat separation med anden trafik. Dette kan inkludere alarmer af enhver art eller type, f.eks. faktisk, til ulempe eller falsk.’

Luftfartsloven indeholder i øvrigt følgende bestemmelse om straffrihed:

’§ 149a. Den, der i overensstemmelse med regler fastsat i medfør af § 89 b har foretaget anmeldelse om forhold, der ikke har medført et flyvehavari eller en flyvehændelse, kan ikke for det pågældende forhold straffes for overtrædelse af § 42, bestemmelser fastsat i medfør af §§ 31, 52, 54, 82 eller 83 eller bestemmelser i EF-forordninger på områder, der omfattes af loven.’

Bekendtgørelse nr. 795 af 3. september 2001 om henlæggelse af opgaver til Statens Luftfartsvæsen og om kundgørelse af de af luftfartsvæsenet udfærdigede forskrifter indeholder i § 5 denne bestemmelse:

’§ 5. Statens Luftfartsvæsen fører tilsyn med overholdelsen af Bestemmelser for Civil Luftfart og de af Statens Luftfartsvæsen udstedte bekendtgørelser.’

Ad 2. Myndighedernes sagsoplysning og vurdering af begivenhederne

Det følger af ovenstående regler at HCL skulle underrettes hvis der forelå en flyvehændelse. Desuden skulle HCL om fornødent underrette myndighederne i det land hvor hændelsen indtraf, som ifølge anbefalingen i Annex 13 skulle forestå undersøgelsen.

HCL vurderede imidlertid at begivenhederne ikke kunne kategoriseres som (flyvehavarier eller) flyvehændelser. SLV var enig i denne vurdering. Trafikministeriet har ikke udtalt sig om dette spørgsmål.

SLV skulle underrettes om andre irregulære forhold af betydning for flyvesikkerheden. SLV mente dog ikke at begivenhederne gav anledning til nærmere undersøgelse. Trafikministeriet har ikke udtalt sig herom.

Episoden den 27. august 2001

(A) har i klagen til mig anført at flyvningerne den 27. august 2001 var hasarderede fordi der blev foretaget nogle ekstremt stejle anflyvninger, hvilket ikke var standard procedure. I (A)’s uddybende forklaring af 9. september 2001 til flyvechefen refererede han sin udtalelse om at han ikke mente at anflyvningen havde været farlig, men at man ikke kunne komponere egne procedurer.

I (rutetræningskaptajnen)’s rapport anførtes det at indflyvningen var sket efter gældende regler og i overensstemmelse med briefingen.

Endvidere skulle, ifølge brevet fra flyvechefen til direktøren, chefen for flyveledelsen i (X)-by, (D), have udtalt at han havde undersøgt radarudskrifterne for den pågældende dag, og at der intet bemærkelsesværdigt var ved indflyvningen.

Episoden den 28. august 2001

(A) har i klagen til mig beskrevet begivenheden som en anflyvning helt ude af kontrol, og hvor han overtog flyet i meget lav højde for ikke at havarere. I hans uddybende forklaring til flyvechefen skrev han at en meget hård landing ikke kunne være undgået hvis han ikke havde grebet ind.

I (rutetræningskaptajnen)’s rapport er anført at der blev lavet en fejl af kaptajnen, men inden for ’limit’, og at (A)’s indgriben kunne have medført en i værste fald ikke kontrolleret landing.

Endvidere skulle, ifølge brevet fra flyvechefen til direktøren, (D) have udtalt at han ikke vurderede at der havde været nogen flyvesikkerhedsmæssige problemer i indflyvningen og landingen. Desuden havde både kaptajnen og (rutetræningskaptajnen) samstemmende givet udtryk for at anflyvningen i begyndelsen var høj, men at flyvesikkerheden på intet tidspunkt var i fare.

Forklaringerne om hændelsesforløbet var således modstridende.

Episoden den 29. august 2001

Det er ubestridt at der var røgudvikling fra en motor efter parkering af flyet.

Ud fra det ovennævnte hvorefter enhver brand eller røgudvikling i bl.a. motorer anses for en flyvehændelse, står det mig noget uklart hvorfor myndighederne ikke anså begivenheden for en flyvehændelse.

HCL har ikke givet en begrundelse for at man ikke anså begivenhederne for flyvehændelser.

SLV anførte i brev af 8. januar 2002 at det ikke var muligt at se at der var forekommet væsentlige flyvesikkerhedsmæssige begivenheder. SLV støttede dette på samtaler med selskabets daværende flyvechef og dets rutetræningskaptajn som SLV beskrev som yderst rutinerede. Desuden henvistes til de i brevet fra flyvechefen til direktøren refererede oplysninger fra (D) og til at der ikke var modtaget rapporter fra andre. Der er ikke i sagen notat eller referat af disse samtaler.

Efter at (A) havde fremsendt yderligere materiale til SLV, skrev SLV i brev af 2. april 2002 at man havde sendt (A)’s rapport til selskabet til udtalelse. SLV skrev desuden at der var tydelig uoverensstemmelse mellem de afgivne rapporter, og at SLV måtte tillægge den erfarne line check kaptajns erklæring stor vægt.

SLV returnerede (A)’s indberetning den 18. april 2002, og i brev af 24. april 2002 skrev SLV at hvis der var tale om en ’hændelse’, skulle denne indberettes til HCL. Indberetning til SLV efter bestemmelserne i BL 8-10 påhvilede alene luftfartøjschefen og selskabet.

Efter at (A) første gang klagede til mig, udtalte SLV i brev af 27. juni 2003 at man havde været enig i HCL’s vurdering. Desuden henvistes til at selskabets flyvechef havde oplyst at han og typechefen havde set radarudskrifter, og dette havde ikke givet anledning til at formode at flyvesikkerheden havde været i fare. Dette understøttedes af tidligere udtalelser fra den svenske flyveleder.

I udtalelsen af 24. september 2003 henviste SLV til at hverken den svenske eller den danske havarikommission vurderede at der var tale om en flyvehændelse. SLV udtalte at vurderingen af behovet for en undersøgelse var baseret på foreliggende oplysninger.

I udtalelsen af 15. december 2003 anførte SLV at det alene var de indberetningsansvarlige der kunne indberette. Begivenheden der kunne henhøre under bilag 5, pkt. 1.1.6, var ikke blevet indberettet af disse. (Jeg går ud fra at den omtalte begivenhed var hændelsen den 28. august 2001.) Begivenheden med røgudvikling fra en motor var blevet indberettet internt og kunne henføres til bilag 5, pkt. 1.1.9. SLV nævnte at det ikke havde været muligt for SLV på baggrund af de modtagne oplysninger at foretage en konkret vurdering af denne begivenhed. Da den først havde fundet sted på jorden efter flyvning og der ikke var indtruffet hændelse af primær flyvesikkerhedsmæssig karakter, havde SLV henlagt sagen.

(A) har anført at myndighederne burde have indhentet yderligere oplysninger bl.a. i form af radarudskrifter.

Det kan ikke give mig anledning til bemærkninger at myndighederne ikke anså begivenheden den 27. august 2001 for en flyvehændelse. Jeg har lagt vægt på at ingen af de implicerede har vurderet at anflyvningen var farlig.

For så vidt angår spørgsmålet om begivenhederne den 28. og 29. august 2001 var flyvehændelser, eller om begivenhederne de tre nævnte dage burde undersøges nærmere af SLV, bemærker jeg følgende:

Som et grundlæggende princip i forvaltningsretten gælder at det påhviler den enkelte forvaltningsmyndighed selv, eventuelt i samarbejde med andre myndigheder, at fremskaffe fornødne oplysninger om de foreliggende sager eller dog foranledige at private, navnlig parterne, yder medvirken til sagens oplysning. Princippet, der gælder på ulovbestemt grundlag, kaldes official- eller undersøgelsesprincippet.

Princippet hører til de såkaldte garantiforskrifter hvis iagttagelse generelt er af væsentlig betydning for afgørelsers lovlighed og rigtighed. Utilstrækkelig sags­oplys­ning vil kunne bevirke at afgørelsen må tilsidesættes som ugyldig. Jeg henviser til Kaj Larsen mfl., Forvaltningsret (2002), s. 447 ff.

Officialprincippets formål er at bidrage til at sikre at forvaltningsmyndighedernes afgørelser bliver materielt lovlige og rigtige. Det forudsætter ikke alene at alle relevante forhold er belyst ved det foreliggende materiale, men også at oplysningerne er pålidelige. Er der tvivl om holdbarheden af et væsentligt faktum, hører det med til sagsoplysningen at søge denne tvivl afklaret således at det ved en sædvanlig bevismæssig vurdering kan afgøres om den pågældende oplysning kan lægges til grund for afgørelsen. Også oplysninger som indhentes fra andre myndigheder eller sagkyndige, må myndighederne efter omstændighederne forholde sig kritisk til og ikke uden videre lægge til grund for sin bedømmelse af sagen.

Hvad der kan anses for en fuldt forsvarlig oplysning af en sag, afhænger i nogen grad af sagens karakter. I almindelighed antages at kravene til undersøgelsernes udstrækning og sikkerheden for de relevante oplysningers rigtighed øges, jo mere betydningsfulde eller indgribende afgørelser der er tale om.

HCL vurderede sagen ud fra det materiale som (A) indsendte til HCL.

SLV vurderede begivenhederne på baggrund af det materiale som (A) indsendte til SLV. Desuden havde SLV efter det oplyste samtaler med personer fra flyveselskabet. Endvidere skulle SLV angiveligt have bedt selskabet om en udtalelse til (A)’s rapport, og selskabet indsendte en udtalelse om sagen til SLV. På dette grundlag traf SLV afgørelse i sagen.

Det må anses for et hensigtsmæssigt sagsoplysningsskridt at indhente udtalelser fra de implicerede i sagen, herunder flyveselskabet. Bortset fra den usikkerhed der knytter sig til den manglende dokumentation dels for de nævnte samtaler, dels for at (A)’s rapport blev sendt til selskabet til udtalelse, er det min foreløbige opfattelse at det generelt er betænkeligt at lægge afgørende vægt på oplysninger fra den som efter lovgivningen er ansvarlig for overholdelsen af reglerne, når der som i dette tilfælde fremkommer underbyggede oplysninger som på væsentlige punkter afviger herfra. Hvis det er muligt, bør der derfor også indhentes oplysninger fra en uvildig person eller myndighed.

Denne mulighed forelå i tilfældet med begivenhederne den 27. og 28. august 2001 idet der kunne have været indhentet oplysninger fra kontrolcentralen i (Z)-by. Endvidere kunne der ifølge (A)’s oplysninger have været indhentet oplysninger fra flyets ’sorte boks’. De oplysninger som er gengivet i brevet fra flyvechefen til direktøren, er andenhåndsoplysninger og frembragt af den som er ansvarlig for overholdelsen af reglerne. Heller ikke disse kunne derfor tillægges afgørende vægt i et tilfælde som dette. Af samme grund kunne der efter min foreløbige mening heller ikke lægges afgørende vægt på at der ikke var indsendt rapporter fra kaptajnen eller selskabet selv om dette ville have været forbundet med straffrihed efter luftfartslovens § 149a. Det var heller ikke relevant at lægge vægt på at (A) ikke var indberetningspligtig. Bestemmelserne om indberetningspligt kan efter min foreløbige opfattelse ikke forstås sådan at andre end de indberetningspligtige er afskåret fra at give myndighederne oplysninger om begivenheder som er indberetningspligtige.

SLV returnerede den 18. april 2002 den rapport (A) havde indsendt med tilhørende kurver/beregninger, uden at beholde en kopi til sagen. Dette er efter min foreløbige opfattelse kritisabelt da SLV efter det oplyste havde bedt selskabet kommentere rapporten og endnu ikke havde modtaget svar. Selskabet kommenterede da heller ikke rapporten, men alene det materiale der tidligere var indgået i sagen. Jeg har ikke i denne forbindelse taget stilling til om reglerne om kassation er overholdt. Efter min foreløbige opfattelse burde Trafikministeriet have påtalt over for SLV at SLV ikke beholdt en kopi af rapporten.

Jeg bemærker desuden at (A) ikke blev partshørt over de oplysninger der fremkom under de nævnte samtaler mellem SLV og selskabet – oplysninger som SLV støttede sig til.

Forvaltningslovens § 19, stk. 1, har denne ordlyd:

’§ 19. Kan en part i en sag ikke antages at være bekendt med, at myndigheden er i besiddelse af bestemte oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder, må der ikke træffes afgørelse, før myndigheden har gjort parten bekendt med oplysningerne og givet denne lejlighed til at udtale sig. Det gælder dog kun, hvis oplysningerne er til ugunst for den pågældende part og er af væsentlig betydning for sagens afgørelse. …’

Partshøringspligten efter forvaltningsloven gælder kun i forhold til den der er part i sagen. Partsbegrebet er ikke defineret i loven, men det fremgår klart af forarbejderne at der bygges på forvaltningsrettens almindelige partsbegreb hvorefter personer med en væsentlig og individuel interesse i udfaldet af en sag anses for parter. For så vidt angår kravet om væsentlig interesse, antages det bl.a. at en person der har givet anledning til at der rejses en sag, f.eks. ved anmeldelse, ikke uden videre er part i sagen. Den pågældende person kan dog være således involveret i sagen på andet grundlag at det kan begrunde partsstatus for den pågældende. Det kan f.eks. være tilfældet hvis anmelderen er den forurettede. Hvis myndighedens afgørelse er truffet i henhold til bestemmelser som er givet til varetagelse af almene, offentlige interesser, er det heller ikke sikkert at kravet om en individuel interesse er opfyldt. Det kan dog ikke udelukkes at private med en særlig individuel interesse i sagen må tillægges partsstatus i sager af denne karakter. Jeg henviser til Jon Andersen mfl., Forvaltningsret, 2. udgave (2002), s. 61 ff.

Bestemmelserne om indberetningspligt og undersøgelse af flyvehændelser mv. er givet til varetagelse af almene, offentlige interesser med hensyn til flyvesikkerhed. (A)’s interesse i at sagen blev undersøgt, udsprang af hans ansættelsesforhold og den kendsgerning at begivenhederne fik negativ indflydelse herpå. Grunden til at (A) ønskede en undersøgelse, var at få mulighed for at tilbagevise påstandene om at hans handlinger i forbindelse med begivenhederne havde været kritisable. Under hensyn til at disse påstande var eller kunne være skadelige for (A)’s renommé som pilot og dermed for hans erhverv, er det min foreløbige opfattelse at hans interesse i sagen var af en sådan styrke og karakter at han måtte anses for part.

Partshøring anses for et led i sagsoplysningen. Som nævnt foreligger de oplysninger der fremkom under samtalerne mellem SLV og selskabet, ikke i skriftlig form, og jeg kan derfor ikke tage stilling til om der foreligger en overtrædelse af forvaltningslovens § 19 om partshøring over oplysninger der er af væsentlig betydning for sagens afgørelse. Det er imidlertid min foreløbige opfattelse at offentlighedslovens § 6, stk. 1, 1. pkt., ikke er overholdt. Efter denne bestemmelse skal en myndighed i sager hvor der vil blive truffet afgørelse, gøre notat om oplysninger der modtages mundtligt, vedrørende en sags faktiske omstændigheder der er af betydning for sagens afgørelse.

Det er efter min foreløbige opfattelse beklageligt at SLV ikke gjorde notat om indholdet af oplysningerne. Det er min foreløbige opfattelse at Trafikministeriet burde have påtalt den manglende overholdelse af notatpligten over for SLV.

Angående begivenheden med røgudvikling fra en motor var det ifølge SLV ikke muligt på baggrund af de modtagne oplysninger at foretage en konkret vurdering af sagen. Alligevel vurderede SLV at der ikke var indtruffet en hændelse af primær flyvesikkerhedsmæssig karakter. Det fremgår ikke hvordan SLV kunne nå til den konklusion. Hændelsen er, som nævnt ovenfor, omtalt som et eksempel på en flyvehændelse. Der er ikke oplysninger om at SLV har overvejet at belyse sagen ved indhentelse af en vurdering fra en særlig sagkyndig person eller ved oplysninger fra ’den sorte boks’.

Som nævnt fører SLV tilsyn med at Bestemmelser for Civil Luftfart overholdes. SLV bad imidlertid ikke på noget tidspunkt HCL om en udtalelse om sagen, herunder en begrundelse for HCL’s afgørelse. Der er heller ikke i de akter jeg har modtaget fra SLV, noget eksemplar af HCL’s afgørelse. I (A)’s brev af 16. april 2002 skrev han at HCL ikke ville undersøge sagen. SLV kan imidlertid ikke have opfattet dette som en klage over HCL da SLV i brevet af 24. april 2002 skrev at hvis der var tale om en ’hændelse’, skulle denne indberettes til HCL. SLV vidste dog at (A) havde indbragt sagen for HCL, og på trods heraf indhentede SLV ikke en kopi af HCL’s afgørelse.

SLV’s udtalelse af 15. december 2003 må desuden forstås således at SLV har tillagt det en vis betydning at (A) som følge af bedømmelsen af hans ansættelsesforhold kunne have en negativ indstilling til selskabet og dets repræsentanter. Dette kan ikke give mig anledning til bemærkninger.

På denne baggrund forekommer SLV’s sagsbehandling i forbindelse med afgørelserne af 8. januar 2002, 2. og 24. april 2002 mig efter en foreløbig vurdering noget overfladisk. I betragtning af sagens karakter og henset til at begivenhederne efter (A)’s beskrivelse var eller kunne være omfattet af de eksempler som var nævnt i reglerne på begivenheder der skulle indberettes, er det min foreløbige opfattelse at SLV burde have indhentet yderligere oplysninger således at afgørelse kunne træffes på et fyldestgørende grundlag. Tilsvarende er det min foreløbige opfattelse at HCL burde have indhentet yderligere oplysninger om begivenhederne den 28. og 29. august 2001.

Det er efter min foreløbige opfattelse beklageligt at dette ikke skete. Det er min foreløbige opfattelse at Trafikministeriet burde have påtalt den mangelfulde sagsoplysning over for SLV og HCL.

(A) har i forbindelse med behandlingen af klagesagen selv fremskaffet radarudskrifter fra flyvningen den 28. august 2001. Han har oplyst at udskrifterne bekræftede hans oplysninger om hændelsen. Udskrifterne gav imidlertid ikke myndighederne anledning til at foretage sig noget.

Jeg har ikke den fornødne fagkundskab til at vurdere hvilken betydning indholdet af sådanne udskrifter eller beskrivelser har for sagen.

Da SLV imidlertid ved sin behandling af sagen har lagt afgørende vægt på oplysninger og forhold som efter min mening ikke burde tillægges afgørende vægt, er det min foreløbige opfattelse at der er grundlag for at henstille til myndighederne at genoptage sagen og træffe en ny afgørelse i lyset af det jeg har anført, og samtidig give en udførlig begrundelse for afgørelsen.

Ad 3. (Rutetræningskaptajnen)’s certificering

Det er ubestridt at (rutetræningskaptajnen) på de pågældende flyvninger ikke havde et aktivt flyvebesætningsmedlemscertifikat.

SLV og Trafikministeriet har henvist til at der var givet dispensation fra dette krav, og myndighederne har i den forbindelse henvist til bestemmelser i BL 5-50 som hjemmelsgrundlag. Bestemmelser for Civil Luftfart, BL 5-50, 2. udgave af 13. juli 1999, indeholder bestemmelser der implementerer et regelsæt kaldet JAR-OPS 1. Myndighederne har henvist til en dispensationsbestemmelse i henholdsvis BL 5-50 pkt. 7, og i JAR-OPS 1, pkt. 1.010. Der er henvist til at bestemmelsen i BL 5-50, pkt. 7, indeholder hjemmel til at dispensere fra krav i pkt. 6.1 om brug af bestemmelser i JAR-OPS. Der er imidlertid ingen henvisning til hvilke bestemmelser i JAR-OPS der er dispenseret fra. Der er heller ikke i sagen dokumentation for den givne dispensation.

(A) har bestridt at de pågældende regler kan udgøre det fornødne hjemmelsgrundlag, og han har efterlyst dokumentation for dispensationen.

Uanset at (A) ikke kan anses for part i certificeringssagen, er det tillige min foreløbige opfattelse at der er grundlag for at henstille at myndighederne i forbindelse med genoptagelse af sagen oplyser (A) om det præcise hjemmelsgrundlag og i den forbindelse tager stilling til om han kan få aktindsigt i den pågældende dispensation.

Ad 4. Inhabilitet

Efter min gennemgang af sagen har jeg ikke holdepunkter for at antage at der skulle foreligge inhabilitet. Jeg har derfor ikke grundlag for at kritisere myndighederne på dette punkt.

Ad 5. Begrundelse og klagevejledning

HCL’s sagsbehandling

HCL’s afvisning af at behandle sagen med henvisning til at sagen hørte under den svenske havarikommissions kompetence, og at der ikke forelå en flyvehændelse, må anses for en afgørelse i forvaltningslovens forstand. Efter forvaltningslovens § 22 skal en afgørelse der meddeles skriftligt, være ledsaget af en begrundelse medmindre afgørelsen fuldt ud giver den pågældende part medhold. Begrundelsen skal efter forvaltningslovens § 24, stk. 1, indeholde en henvisning til de retsregler i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. Hvis afgørelsen beror på et administrativt skøn, skal de hovedhensyn der har været bestemmende for skønsudøvelsen, angives. Begrundelsen skal endvidere om fornødent indeholde en kort redegørelse for de oplysninger vedrørende sagens faktiske omstændigheder som er tillagt væsentlig betydning for afgørelsen, jf. § 24, stk. 2. Begrundelsen skal fremtræde som en forklaring på hvorfor afgørelsen har fået det pågældende indhold. Jeg henviser til John Vogter, Forvaltningsloven (2001), s. 442 ff.

Det er min foreløbige opfattelse at HCL’s afgørelse af 18. december 2001 burde have indeholdt en henvisning til retsgrundlaget hvorefter det var den svenske havarikommission der skulle vurdere sagen. I HCL’s afgørelse af 14. maj 2002 om at fastholde afgørelsen henviste HCL til at det ifølge internationale konventioner (ICAO annex 13) var den svenske havarikommission der skulle vurdere sagen. Det er min foreløbige opfattelse at afgørelsen burde have indeholdt en henvisning til den eller de relevante bestemmelser i annex 13.

Desuden er det min foreløbige opfattelse at der burde have været en henvisning til luftfartslovens § 135, stk. 2, og § 1, nr. 2, i bekendtgørelsen om meddelelsespligt samt til bilaget.

Endelig burde afgørelsen efter min foreløbige opfattelse have været ledsaget af en begrundelse der gav en forklaring på hvorfor HCL ikke anså begivenhederne for flyvehændelser.

Det er min foreløbige opfattelse at disse mangler er beklagelige.

HCL’s afgørelse var heller ikke ledsaget af en klagevejledning som foreskrevet i forvaltningslovens § 25, stk. 1. Efter den almindelige ulovbestemte regel om administrativ rekurs kunne afgørelsen påklages til Trafikministeriets departement. Jeg henviser til Folketingets Ombudsmands beretning for 1990, s. 284*. Det er min foreløbige opfattelse at det er beklageligt at HCL ikke vejledte om denne klagemulighed.

Ministeriet har ikke taget stilling til HCL’s afgørelse og sagsbehandling ud over at konstatere at HCL realitetsbehandlede sagen. Jeg antager at det skyldes at sagen blev behandlet af SLV. Det er imidlertid min foreløbige opfattelse at ministeriet eller SLV burde have påtalt de nævnte mangler over for HCL.

SLV’s sagsbehandling

Det er min foreløbige opfattelse at SLV’s afgørelse af 8. januar 2002 burde have indeholdt en henvisning til de retsregler i henhold til hvilke afgørelsen blev truffet, jf. det jeg har skrevet ovenfor om kravene til begrundelse. I afgørelsen af 2. april 2002 henvistes til BL 8-10. Afgørelsen burde efter min foreløbige opfattelse have indeholdt en henvisning til de relevante bestemmelser i BL 8-10 med bilag. I afgørelsen af 24. april 2002 henvistes til nogle af bestemmelserne i BL 8-10, men ikke til bestemmelser i bilaget.

Det er min foreløbige opfattelse at SLV’s afgørelser desuden burde have angivet hvilke hovedhensyn der var bestemmende for skønsudøvelsen. Først i forbindelse med klagesagsbehandlingen blev (A) orienteret herom.

Det er min foreløbige opfattelse at de nævnte begrundelsesmangler er beklagelige. Trafikministeriet burde efter min foreløbige opfattelse have påtalt manglerne over for SLV.”

I brev af 18. marts 2005 fremkom Havarikommissionen for Civil Luftfart og Jernbane (HCLJ) med bemærkninger til den foreløbige redegørelse. HCLJ anførte bl.a. at HCLJ’s undersøgelser ikke havde til formål at bedømme ansvars- og skyldsspørgsmål, og at kommissionen efter luftfartslovens § 138 selv bestemte omfanget af de undersøgelser der iværksattes. I den konkrete sag ville det dog i givet fald være den svenske havarikommission som skulle forestå en undersøgelse. Formålet med HCLJ’s undersøgelser var alene af forebyggende karakter. HCLJ opfattede derfor ikke sin undersøgelsesvirksomhed således at der blev truffet egentlige forvaltningsretlige afgørelser. Derfor var heller ikke en beslutning om at undlade at undersøge begivenheder, der endog måtte være sket på dansk territorium, omfattet af forvaltningslovens kapitler 3-7. HCLJ var dog opmærksom på at god forvaltningsskik kunne have tilsagt en mere udførlig begrundelse for ikke at foretage sig videre i den konkrete sag. Endvidere anførtes følgende:

”Til uddybende forståelse for HCL’s beslutning om ikke at betragte de i hr. (A)’s brev af 11. december 2001 beskrevne begivenheder som flyvehændelser, der burde give anledning til anmeldelse og eventuelt yderligere svenske undersøgelser, kan i øvrigt anføres følgende:

– Generelt er det ved undersøgelser vigtigt hurtigt at kunne sikre sig relevante data og kunne foretage interviews af involverede personer, inden disse bearbejder begivenhederne. Her er der modtaget anmeldelse 3½ måned efter begivenhederne, dvs. på et tidspunkt hvor der typisk heller ikke længere er brugbare data gemt i flyets forskellige recordere, herunder den såkaldte ’sorte boks’.

– Hr. (A) omtaler en sætning af flyet 300 meter inde på banen i (X)-by. Landingsbanen i (X)-by er 2.331 meter lang, og en opbremsning af luftfartøjet på den resterende, til rådighed værende banelængde vil generelt ikke udgøre nogen flyvesikkerhedsmæssig risiko.

– Hr. (A) beskriver en situation den 29. august 2001, hvor der kommer røg ud af en motors udstødningsrør. Med det forudgående hændelsesforløb, hr. (A) selv beskriver, vil der typisk være røgudvikling fra netop udstødningssystemet, og dette indebærer ikke nogen risiko for flyvesikkerheden.”

I brev af 18. marts 2005 fremsatte SLV bemærkninger til den foreløbige redegørelse. SLV anførte at beslutningen om ikke at foretage sig yderligere ikke var en afgørelse i forvaltningslovens forstand. SLV førte ikke tilsyn med HCLJ, og formålet med reglerne om indberetning af flyvesikkerhedsmæssige begivenheder var ikke at SLV skulle undersøge disse med henblik på at klarlægge årsagen, men at indberetningerne skulle indgå i en database som dannede grundlag for analyser til brug for det forebyggende flyvesikkerhedsmæssige arbejde.

I et vedlagt notat anførtes bl.a. følgende:

”SLV’s tilsynsvirksomhed

a) Retsgrundlaget.

SLV fører tilsyn med den civile luftfart. Dette fremgår dels af forskellige bestemmelser i luftfartsloven og af § 5 i Trafikministeriets bekendtgørelse nr. 795 af 3. september 2001.

Luftfartslovgivningen indeholder ingen generelle regler om, hvorledes tilsynet skal udføres. Der er heller ingen regler om, hvorvidt og i hvilket omfang SLV skal foretage undersøgelser af konkrete begivenheder, herunder hvordan SLV skal reagere på anmeldelser.

Efter § 89 b, der er implementeret ved BL 8-10, Bestemmelser om obligatorisk indberetning om flyvesikkerhedsmæssige begivenheder, skal en række forhold indberettes til SLV. Formålet med disse indberetninger er ikke, at SLV skal undersøge de enkelte begivenheder, der indberettes, men at indberetningerne skal analyseres m.h.p. at uddrage tendenser, således at der kan reageres forebyggende på potentielle sikkerhedsmæssige risikoområder, før disse evt. udvikler sig til havarier og hændelser. Dette fremgår klart af forarbejderne til loven.

Indberetningerne benyttes naturligvis også i det almindelige tilsynsarbejde, idet en begivenhed evt. kan give anledning til øjeblikkelig indgriben eller en nærmere undersøgelse. Indberetningerne kan endvidere give SLV et generelt indtryk af forholdene hos et tilsynsobjekt (f.eks. et luftfartsselskab), således at en kommende inspektion kan tilrettelægges mere effektivt.

Det bemærkes, at SLV i 2004 modtog ca. 4200 indberetninger i henhold til BL 8‑10.

b) Udøvelsen af det flyvesikkerhedsmæssige tilsyn.

SLV’s myndighedsudøvelse inden for området flyvesikkerhed består af følgende aktiviteter: regelfastsættelse, tiltrædelseskontrol, funktionstilsyn, analyse og kommunikation. Det er SLV’s målsætning at tiltrædelseskontrol og funktionstilsyn skal ske med fokus på de områder, hvor risiko og effekt er størst.

Funktionstilsyn dækker over en række opfølgende aktiviteter, der har til formål at konstatere, om de krav, der var en forudsætning for den oprindelige godkendelse (tiltrædelseskontrollen), og eventuelle senere tilkomne krav fortsat er opfyldt. Funk­tionstilsyn udføres dels som fysisk inspektion af tilsynsobjektet ’ude i marken’ og dels som dokumentbaseret tilsyn. Dette omfatter f.eks. opfølgning på havari- og hændelsesrapporter, opfølgning på indberetninger om flyvesikkerhedsmæssige begivenheder, indkaldelse af dokumenter (stikprøvekontrol) og opfølgning på en konkret indikation (f.eks. en anmeldelse).

Hvis der under funktionstilsyn konstateres afvigelser fra de fastsatte krav, sikres det, at disse bringes til ophør ved påbud eller vejledning. Konstaterede afvigelser kan dog også kræve øjeblikkelig indskriden i form af forbud/tilbagekaldelse af godkendelser. Hvis der konstateres egentlige overtrædelser af de gældende regler, tages der efterfølgende stilling til, om de bør medføre sanktioner, først og fremmest om SLV ved henvendelse til anklagemyndigheden skal foranledige en straffesag rejst.

c) SLV’s behandling af anmeldelser.

SLV foretager altid en umiddelbar vurdering af en anmeldelse. I visse tilfælde kan det allerede af anmeldelsen konstateres, at der ikke er foregået noget i strid med luftfartslovgivningen, og SLV foretager sig ikke videre. I de øvrige tilfælde rettes der henvendelse til den person eller virksomhed, der klages over, for yderligere oplysninger om den anmeldte episode og evt. indkaldelse af dokumenter, f.eks. flyets eller pilotens logbog, der kan belyse forholdene. Når sådanne oplysninger er modtaget tages der stilling til, om der er anledning til at foretage yderligere, f.eks. om oplysningerne indikerer, at der er flyvesikkerhedsmæssige forhold, som der bør rettes op på, og/eller om der kan foreligge overtrædelse af de gældende bestemmelser, som kunne give anledning til strafferetlig forfølgelse. …

Den konkrete klagesag

1. Undersøgelse af landinger i Sverige i august 2001.

b) Forvaltningsafgørelse og part

SLV’s beslutninger om ikke at foretage yderligere undersøgelser i anledning af anmeldelsen, er efter SLV’s opfattelse ikke en udtalelse, der går ud på at fastsætte, hvad der er eller skal være ret eller en ensidig og for klageren bindende tilkendegivelse om forhold af væsentlig betydning for klageren. Det er en beslutning om, hvorvidt der de facto af flyvesikkerhedsmæssige grunde er behov for, at SLV foretager en indgående undersøgelse af, hvad der er passeret i forbindelse med de omtalte landinger, der såvel efter den danske som den svenske havarikommissions opfattelse hverken har indebåret et havari eller en hændelse. SLV har i brevet af 8. januar 2001 udtalt, at det ikke er muligt at se, at der er forekommet væsentlige flyvesikkerhedsmæssige begivenheder.

For SLV var det et spørgsmål, om der ud fra et tilsynsmæssigt formål var grund til at foretage yderligere undersøgelser. Formålet med en nærmere undersøgelse af episoderne den 28. og 29. august 2001 skulle i givet fald være at søge klarlagt, om luftfartøjschefen havde bragt luftfartøjet i fare, således at det var nødvendigt for klageren at gribe ind i føringen, eller om klageren ved sin indgriben havde bragt luftfartøjet i fare. Hvis dette blev klarlagt, skulle SLV tage stilling til, om der var grund til at antage, at den, der evt. havde bragt luftfartøjet i fare, ikke længere opfyldte de praktiske duelighedskrav, der er fastsat for certifikatindehavere. Hvis dette var tilfældet, kunne SLV have sat certifikatet ud af kraft, indtil den pågældende havde bestået en praktisk flyveprøve. En sådan reaktion er naturligvis en forvaltningsafgørelse.

Som anført forelå der uoverensstemmende forklaringer på, hvad der var foregået i cockpittet. Det var og er fortsat SLV’s opfattelse, at en nærmere undersøgelse næppe ville kunne bringe klarhed over det faktiske handlingsforløb. Det bemærkes herved, at hverken radarudskrifter fra flyvekontrollen eller luftfartøjets flight data recorder, kan dokumentere, hvem der har gjort hvad i cockpittet. Ud fra et myndighedsmæssigt synspunkt, var der således ikke grund til at anvende ressourcer til sådanne undersøgelser.

Som anført i SLV’s udtalelse af 27. juni 2003 til Trafikministeriet anså luftfartsvæsenet ikke, at der var grund til at antage, at der forelå tilsidesættelse af gældende regler. At SLV ikke havde grund til at antage, at der forelå tilsidesættelse af gældende regler er efter SLV’s opfattelse ikke en udtalelse om, hvad der er eller skal være ret, eller en bindende tilkendegivelse. SLV kan ikke fastslå, om der er sket tilsidesættelse af gældende regler. Det kan alene en domstol. I sager om overtrædelse af luftfartslovgivningen kan SLV udtale sig til anklagemyndigheden om, hvorvidt der efter vores opfattelse er sket en overtrædelse af de gældende regler og SLV kan anmode anklagemyndigheden om at rejse tiltale, men SLV kan ikke med bindende virkning for nogen fastslå, at de gældende regler er tilsidesat.

Der henvises i øvrigt til den kommenterede forvaltningslov side 122 nederst, hvori det anføres: ’Redegørelser, hvorved myndigheden ikke træffer bestemmelse om, hvad der er eller skal være gældende ret, men i stedet udreder en sags faktiske omstændigheder, evt. suppleret med en indstilling eller en udtalelse, er ikke en afgørelsessag i forvaltningslovens forstand. Det gælder f.eks. havariundersøgelser.’ (…)

Hvis der ikke er tale om en forvaltningsafgørelse, er der heller ikke nogen partsbeføjelser.

c) Notatpligt

Hvis der ikke er truffet en forvaltningsafgørelse i sagen, gælder der efter offentlighedslovens § 6 heller ingen notatpligt om de mundtlige oplysninger, der er indhentet fra selskabet. SLV er imidlertid enig i, at der efter de almindelige regler om god forvaltningsskik, herunder SLV’s mulighed for at dokumentere hvorledes tilsynsarbejdet er udført, bør foretages notater, når der indhentes mundtlige oplysninger.

d) Begrundelse

Hvis ombudsmandens opfattelse af, at SLV’s beslutning(er) om at henlægge sagen er en forvaltningsafgørelse, lægges til grund, skal en sådan afgørelse naturligvis begrundes, bl.a. med henvisning til de retsregler i henhold til hvilken afgørelsen blev truffet. Sådanne retsregler findes imidlertid ikke. Allerede fordi der som anført oven for under 2 a) ikke findes regler i luftfartslovgivningen, der pålægger SLV at foretage tilbundsgående undersøgelser af flyvesikkerhedsmæssige begivenheder og/eller anmeldelser, er der heller ingen regler, der indeholder hjemmel til at undlade at foretage sådanne undersøgelser.

2. Indberetning efter BL 8-10

Hvorvidt de 3 landinger eller nogle af dem var begivenheder, som luftfartøjschefen og luftfartsselskabet var pligtige at indberette efter BL 8-10, er uden betydning for spørgsmålet, om begivenhederne skulle undersøges, idet indberetningerne ikke foretages med det formål, at SLV skal undersøge de pågældende begivenheder, jf. ovenfor under I.2.a. Det har alene den betydning, at begivenhederne ikke er indgået i den database over indberetninger, som danner grundlag for SLV’s forebyggende analysearbejde. (…) Selvom det måtte antages, at der var tale om indberetningspligtige begivenheder, ville den manglende indberetning således ikke have fået konsekvenser for selskabet.

Omtalen af BL 8-10 i brevene af 2. og 24. april 2002 er ikke en forvaltningsafgørelse. Det er alene oplysninger om, hvad der i BL 8-10 er fastsat som gældende ret. Ved brev af 18. april har SLV returneret klagerens indberetning – som angiveligt er foretaget i henhold til BL 8-10 – idet klageren ikke er indberetningspligtig efter BL 8-10. Det er SLV’s praksis, at indberetninger, som ikke er pligtige efter BL 8-10, og dermed fejlagtigt er indsendt, returneres til indsenderen med oplysning om grunden til returneringen. Dette sker for at de pågældende ikke fejlagtigt skal tro, at de er omfattet af straffriheden efter LL § 149 a og den fortrolighed, der følger af tavshedspligten i § 89 b. I nærværende tilfælde, hvor SLV har forelagt rapporten for det pågældende luftfartsselskab, har SLV dog beholdt en kopi af rapporten til sagen. Vi skal beklage, at kopien ikke er medsendt sagens akter til Folketingets Ombudsmand. Kopi af rapporten vedlægges.

3. (Rutetræningskaptajnen)’s certificering.

Indledningsvis bemærkes, at (C) ikke var flyvebesætningsmedlem på nogen af de omtalte flyvninger. Besætningen bestod af luftfartøjschefen, (B) og klageren, der var andenpilot. Begge besætningsmedlemmer var behørigt certificeret til at foretage de pågældende flyvninger.

Udover de almindelige certifikatregler gælder der for luftfartsselskaber efter BL 5-50, jf. JAR-OPS 1.945 et krav om, at behørigt certificerede piloter skal gennemgå ’rutetræning’, dvs. at de skal overvåges af en supervisor under de første flyvninger på en rute (’line flying under supervision’). Supervisoren skal selv have certifikat til den pågældende form for flyvning. (…)

Luftfartøjschefen var under rutetræning under de i sagen omhandlede flyvninger med (C) som supervisor. SLV har med hjemmel i BL 5-50 pkt. 7 og JAR-OPS 1 pkt. 1.010 meddelt dispensation fra certifikatkravet i JAR-OPS 1.945 for (C).

Klageren har ved e-mail af 3. februar 2005 bl.a. anmodet SLV om aktindsigt i ’eventuelle specielle tilladelser til (F) om brug af ikke-certificerede flyvebesætningsmedlemmer’. SLV har ved brev af 11. februar 2005 fremsendt kopi af den dispensation for (C), der var gældende på tidspunktet for de i sagen omhandlede landinger. SLV har samtidig oplyst, at dispensationen kun giver selskabet ret til at bruge den pågældende som instruktør ved ’line flying under supervision’ og ikke som aktivt flyvebesætningsmedlem. Af dispensationen fremgår det, hvilken bestemmelse, der er dispenseret fra. Kopi af SLV’s brev af 11. februar 2005 med bilag vedlægges.”

Transport- og Energiministeriet fremsatte i brev af 1. august 2005 bl.a. følgende bemærkninger:

”1. Ombudsmanden har i brevet tilkendegivet, at HCLJ’s og SLV’s afvisning af at foretage en tilbundsgående undersøgelse af de tre flyvninger, der foregik henholdsvis den 27., 28. og 29. august 2001, må anses for at være afgørelser i forvaltningslovens forstand og derfor også underlagt forvaltningslovens almindelige bestemmelser om afgørelser truffet af forvaltningen.

Transport- og Energiministeriet er ikke umiddelbart enig heri. Efter vores opfattelse kan HCLJ’s og SLV’s beslutninger om ikke at behandle sagen yderligere ikke anses som afgørelser i forvaltningslovens forstand.

Med hensyn til HCLJ bemærkes, at kommissionen efter luftfartslovens § 134, stk. 1, er nedsat med det formål at undersøge flyvehavarier og flyvehændelser med henblik på at forebygge sådanne.

Af bemærkningerne til forslaget om luftfartslovens bestemmelser om undersøgelser af flyvehavarier (Folketingstidende 1977-1978, tillæg A, spalte 1896) fremgår bl.a., at:

’Havarikommissionen tænkes oprettet som en selvstændig institution under ministeriet for offentlige arbejder, der således med de begrænsninger, der følger af lovforslaget, har almindelig instruktionsbeføjelse med hensyn til kommissionens arbejde samt indseende med, hvilke pengemidler og personaleressourcer, der stilles til kommissionens rådighed. Følgelig er kommissionen f.eks. underlagt normal administrativ klageadgang med den undtagelse, at undersøgelsesresultatet og konklusioner, som kommissionen giver fra sig som sine, ikke kan redigeres ved forhåndsinstruks eller ved efterfølgende korrektioner fra andre. De står for, hvad de er: en teknisk/sagkyndig opfattelse af et hændelsesforløb.’

Herudover fremgår det bl.a.:

’Kommissionens undersøgelser og konklusioner har ingen autoritativ beviskraft, og domstole, administrative organer og andre, der måtte gøre brug af en rapport, gør det kun i kraft af rapportens overbevisende karakter.

Da kommissionen ifølge sine arbejdsopgaver er et udadvendt organ alene med et flyvesikkerhedsmæssigt sigte og f.eks. ikke i strafferetlig henseende skal tage stilling til ansvarsplacering o.lign. er det ikke foreslået at give den en domstolslignende karakter til yderligere sikring af institutionens uafhængighed.’

På den baggrund må det antages, at HCLJ’s rapporter, redegørelser, undersøgelsesresultater eller konklusioner, herunder en undersøgelse, som den, der er foretaget i denne sag, ikke kan anses for en afgørelse i forvaltningslovens forstand. HCLJ’s undersøgelsesresultat og konklusion om ikke at foretage sig yderligere i denne sag kan efter vores opfattelse alene ses som en teknisk/sagkyndig opfattelse af et hændelsesforløb.

Med hensyn til SLV’s beslutning er vi enige med SLV i, at SLV’s afvisning af at foretage sig yderligere ikke er en afgørelse i forvaltningslovens forstand. (…)

2. Også i tilfælde hvor der ikke træffes en afgørelse i forvaltningslovens forstand, bør forvaltningen naturligvis overholde almindelige forvaltningsretlige principper for god sagsbehandling. På den baggrund mener vi:

– at SLV burde have foretaget notat om de oplysninger, der blev indhentet (jf. SLV’s notat af 18. marts side 4).

– at SLV burde have beholdt en kopi af rapporten.

– at HCLJ’s beslutninger af 18. december 2001 og 14. maj 2002 burde have indeholdt en henvisning til retsgrundlaget.

– at HCLJ’s beslutning burde have indeholdt en begrundelse for, hvorfor HCL ikke anså begivenhederne for flyvehændelser.

Det skal dog bemærkes, at en forvaltningsmyndighed ikke er underlagt de samme krav til at føre notat, begrunde sine afgørelser mv., som hvis der havde været tale om en ’afgørelse’ i forvaltningslovens forstand, og det er i lyset af disse lempeligere krav, at SLV’s og HCLJ’s behandling af sagen skal vurderes.

Herudover mener vi, at SLV’s og HCLJ’s behandling af sagen opfylder almindelige forvaltningsretlige krav vedrørende sagsoplysning og vurdering af begivenhederne. I den forbindelse henvises til udtalelserne fra SLV og HCLJ.

3. For så vidt angår Transport- og Energiministeriets behandling af sagen bemærkes, at det er almindeligt antaget, at det kun er afgørelser i forvaltningslovens forstand, der kan påklages efter princippet om administrativ rekurs. Efter vores opfattelse har der derfor ikke været klageadgang til Transport- og Energiministeriets departement i de pågældende sager, og vi har derfor ikke foretaget en egentlig klagesagsbehandling.

Transport- og Energiministeriets behandling af sagen skal ses som et led i tilsynet med myndighederne på ministeriets område foranlediget af en klage. Efter vores opfattelse opfylder sagsbehandlingen de krav, der kan stilles til et sådant tilsyn. Vi er dog enige med Folketingets Ombudsmand i, at vi burde have påtalt de i afsnit 2 nævnte krav overfor SLV og HCLJ.

De beslutninger, som Transport- og Energiministeriets departement har truffet i sagen, kan i øvrigt efter vores opfattelse ikke anses for afgørelser i forvaltningslovens forstand. Som nævnt ovenfor under afsnit 2 bør forvaltningen naturligvis – også i tilfælde hvor der ikke træffes en afgørelse i forvaltningslovens forstand – overholde almindelige forvaltningsretlige principper for god sagsbehandling. Det skal derfor beklages, at ministeriet ikke udarbejdede et notat over samtalen med HCL.

4. Det bemærkes i øvrigt, at Transport- og Energiministeriets departement som overordnet myndighed har tilsynet med HCLJ og SLV. Der er således ikke tale om, at SLV generelt fører tilsyn med HCLJ. Departementet har dog i § 5 i bekendtgørelse nr. 795 af 3. september 2001 fastsat, at SLV fører tilsyn med overholdelsen af Bestemmelser for Civil Luftfart (BL) og de af SLV udstedte bestemmelser.”

I brev af 20. oktober 2005 kommenterede A myndighedernes udtalelser. Han anførte bl.a. at SLV’s udtalelse om at episoderne ikke var væsentlige flyvesikkerhedsmæssige begivenheder, var en afgørelse i forvaltningslovens forstand. Han fandt det uforståeligt at SLV mente at der ikke var grund til at antage at der forelå tilsidesættelse af gældende regler. Anflyvningerne den 27. og 28. august 2001 var sket i en vinkel stejlere end flyet var godkendt til. Standsningen af højre motor den 29. august 2001 var ikke sket i overensstemmelse med flyvehåndbogen. Disse forhold betød at flyet ikke var luftdygtigt i henhold til luftfartslovens § 24 og punkt 5 i luftdygtighedsbeviset. SLV burde derfor have grebet ind over for disse overtrædelser af gældende regler. Videre anførtes det at rutetræningskaptajnen den 28. august 2001 havde overtaget kommandoen over flyet ved at give kaptajnen og A ordre. Dette var i strid med reglerne da dispensationen ikke gav rutetræningskaptajnen ret til at fungere som flyvebesætningsmedlem.

A anførte desuden at HCL burde have underrettet de svenske myndigheder om episoderne. HCL burde også have kontaktet SLV som følge af at ”den sorte boks”, der var bevismateriale i sagen, var blevet overskrevet. HCLJ’s udtalelse vedrørende opbremsning af flyet var irrelevant. Det afgørende var anflyvningsvinklen som var stejlere end den flyet var godkendt til. En sådan operation af flyet var yderst farlig, og der var derfor tale om en flyvehændelse. Vedrørende røgudvikling fra en motor var det rigtigt at det ikke indebar risiko for flyvesikkerheden da flyet stod stille på jorden. Det indebar imidlertid en risiko for flyet og de omkringværende mennesker, fly og bygninger da luftblandingen var meget brandbar. Dette var en flyvehændelse, og HCLJ’s udtalelse om at det ikke var tilfældet, måtte være en afgørelse i forvaltningslovens forstand.

Endelig korrigerede han den foreløbige redegørelses bemærkning om at han ikke anså episoden den 27. august 2001 for farlig. Han skrev bl.a. følgende:

”Jeg mener at selve den fysiske anflyvning var farlig eller kunne udvikle sig til at være farlig, som er en og samme ting inden for flyvning, derfor nævner jeg også i min uddybende forklaring til flyvechefen (…), at man skulle have initieret en ’go around’. Som jeg har nævnt tidligere, hvis man bevidst bruger af sine livliner er det farligt.

Det betyder, at man skal holde sig til de publicerede procedurer, ikke alene for at holde loven, men også for at have de krævede sikkerhedsmargener (livliner). Dvs. at det ikke er tilladt at komponere sine egne procedurer, da en pilot ikke har den fjerneste mulighed for at tage alle risici beregninger med i betragtning.

Ud over det vil jeg nævne, at det er meget vigtigt i et to pilot koncept, at alle ved nøjagtigt hvad der skal foregå, intet er givet eller giver sig selv, specielt ikke når man har tænkt sig at lave om på publicerede procedurer, som jeg alligevel aldrig vil gå med til af ovenstående grunde. Hvis den aktuelle anflyvning var foretaget i overensstemmelse med briefingen, hvilket den ikke blev, anså jeg den ikke for at være farlig, da den så ville have været i overensstemmelse med den publicerede anflyvning.”

Jeg bad myndighederne om bemærkninger til A’s kommentarer. I brev af 25. november 2005 skrev SLV bl.a. at SLV fortsat mente at en nærmere undersøgelse af landingerne næppe ville bringe klarhed over det faktiske hændelsesforløb, at rutetræningskaptajnen ikke havde fungeret som luftfartøjschef eller flyvebesætningsmedlem på de i sagen omhandlede flyvninger, og at der ikke var grundlag for at antage at luftfartøjet ikke havde været luftdygtigt.

HCLJ skrev den 29. november 2005 at der ikke var anledning til yderligere kommentarer.

Ministeriet henholdt sig til SLV’s og HCLJ’s udtalelser og til departementets brev af 1. august 2005. Ministeriet tilføjede dog i tilknytning til HCLJ’s brev at flyvesikkerheden ikke alene skal tilsikres når flyet er i luften, men også mens det er på jorden, f.eks. med passagerer.

I brev af 18. februar 2006 fastholdt A sine indsigelser.

Ombudsmandens endelige udtalelse

”1. Retsgrundlaget vedrørende flyveepisoderne

Retsgrundlaget er beskrevet i min foreløbige redegørelse. Herudover har HCLJ henvist til luftfartslovens § 138. Efter denne bestemmelses stk. 1, 1. pkt., bestemmer havarikommissionen omfanget af ’de undersøgelser, der skal foretages i anledning af et havari eller en hændelse’.

Efter min opfattelse er bestemmelsen ikke relevant i den foreliggende sag. Bestemmelsen må forstås således at den kun gælder de undersøgelser der foretages når der foreligger et havari eller en hændelse. Bestemmelsen kan ikke antages også at gælde ved afgørelsen af om der foreligger en hændelse. Dette må afgøres efter reglerne i luftfartslovens § 135 og bekendtgørelse nr. 301 af 30. april 1997 som er indarbejdet i Bestemmelser for Civil Luftfart (BL) 5-40 hvor det nærmere er defineret hvad der forstås ved en flyvehændelse. Jeg henviser til afsnittet herom i den foreløbige redegørelse, jf. ovenfor.

2. Myndighedernes sagsoplysning og vurdering af begivenhederne

I min foreløbige redegørelse anførte jeg vedrørende sagsoplysningsgrundlaget hvilke oplysningsmuligheder der var, og hvilke omstændigheder der ikke burde tillægges afgørende vægt. Jeg fremsatte bemærkninger om det forhold at SLV ikke beholdt en kopi af (A)’s rapport. Da det efterfølgende er blevet oplyst at dette ikke er korrekt, kan mine bemærkninger herom betragtes som bortfaldet. Jeg anførte desuden at SLV’s sagsbehandling forekom mig noget overfladisk, og at SLV burde have indhentet yderligere oplysninger således at afgørelse kunne træffes på et fyldestgørende grundlag. Tilsvarende mente jeg at HCL burde have indhentet yderligere oplysninger. Jeg mente desuden at der var grundlag for at henstille genoptagelse af sagen.

HCLJ har i sine bemærkninger til den foreløbige redegørelse uddybet hvorfor man ikke anså begivenhederne for flyvehændelser der burde give anledning til anmeldelse og eventuelt svenske undersøgelser. Der er henvist til det sene anmeldelsestidspunkt, at en opbremsning som nævnt i episoden den 28. august 2001 ikke generelt udgør nogen flyvesikkerhedsmæssig risiko, og at røgudvikling fra udstødningssystemet ikke indebærer nogen risiko for flyvesikkerheden.

Det står mig ikke ganske klart om HCLJ mener at der ikke var tale om flyvehændelser, eller at der var tale om flyvehændelser som blot ikke burde give anledning til at HCLJ underrettede de svenske myndigheder.

SLV har anført at det ikke var muligt at se at der var forekommet væsentlige flyvesikkerhedsmæssige begivenheder eller tilsidesættelse af gældende regler. På grund af bevismæssige problemer mente SLV ikke at der var grund til at anvende ressourcer på at undersøge sagen nærmere.

(A) har korrigeret den foreløbige redegørelse vedrørende episoden den 27. august 2001. Han har således anført at anflyvningen var farlig eller kunne have udviklet sig til at være farlig fordi den ikke var foretaget i overensstemmelse med briefingen.

Herudover har han anført at anflyvningen skete i en vinkel stejlere end flyet var godkendt til, hvilket betød at flyet ikke var luftdygtigt efter reglerne herom. Dette gjaldt også anflyvningen den 28. august 2001. Røgudviklingen fra en motor den 29. august 2001 indebar en risiko for flyet og de omkringværende mennesker, fly og bygninger da luftblandingen var meget brandbar.

Myndighederne har ikke kommenteret ovenstående bortset fra SLV som ikke mener der er grundlag for at antage at luftfartøjet ikke var luftdygtigt. SLV har ikke nærmere begrundet denne opfattelse. Ministeriet har bemærket at flyvesikkerheden ikke alene skal tilsikres når flyet er i luften, men også mens det er på jorden, f.eks. med passagerer.

Som følge af korrektionen vedrørende episoden den 27. august 2001 vil denne episode i det følgende blive ligestillet med episoderne den 28. og 29. august 2001 ved vurderingen af myndighedernes behandling af sagen.

For at vurdere om anmeldelsen gav grundlag for at fastslå om der forelå en flyvehændelse eller en flyvesikkerhedsmæssig begivenhed, skulle myndighederne være i besiddelse af de oplysninger der var fornødne til at foretage en forsvarlig vurdering.

Som nævnt ovenfor har myndighederne ikke haft begrundede bemærkninger til (A)’s oplysninger om at anflyvningen den 27. august 2001 var farlig fordi den ikke var i overensstemmelse med briefingen, at anflyvningerne den 27. og 28. august 2001 skete i en vinkel stejlere end flyet var godkendt til, og at røgudviklingen den 29. august 2001 var farlig for omgivelserne. Det er på denne baggrund fortsat min opfattelse at begivenhederne var eller kunne være omfattet af de eksempler som er nævnt i reglerne på begivenheder der skulle indberettes. Jeg mener således fortsat i betragtning af sagens karakter at SLV og HCL burde have indhentet – eller søgt at have indhentet – yderligere oplysninger inden der blev foretaget en endelig bedømmelse af om der forelå en flyvehændelse eller en flyvesikkerhedsmæssig begivenhed.

HCLJ’s og SLV’s udtalelser kan forstås således at man nok alligevel i en vis udstrækning anså begivenhederne for indberetningspligtige, men at der ikke var grund til at foretage sig yderligere på grund af bevismæssige problemer. Det er korrekt at der er divergerende beskrivelser af hvad der er foregået i kommunikationen mellem de involverede personer, og at situationerne er vurderet forskelligt af disse. Objektivt kunne hændelserne imidlertid være søgt klarlagt som anført ovenfor hvorefter der kunne tages stilling til om der var grundlag for at foretage sig videre.

Udtalelserne kan desuden forstås sådan at man – selv om begivenhederne var indberetningspligtige – ikke anså dem for graverende nok til at foretage sig yderligere. Jeg har som tidligere nævnt ikke forudsætninger for at bedømme dette. Jeg mener dog at HCL – i denne situation – havde pligt til at underrette de svenske myndigheder.

Myndighederne har lagt vægt på at reglerne om indberetning har sigte på forebyggende virksomhed, og at myndighedernes beslutning om ikke at undersøge en sag nærmere ikke er en afgørelse i forvaltningslovens forstand.

HCL traf den 18. december 2001 afgørelse om at HCL ikke var rette kompetente myndighed, og at der ikke var tale om flyvehændelser. Derfor foretog HCL sig ikke mere. Ministeriet har anført at det fremgår af forarbejderne til luftfartsloven at HCLJ’s undersøgelser og konklusioner er en teknisk/sagkyndig opfattelse af et hændelsesforløb. Ministeriet mener derfor at den undersøgelse der er foretaget i den konkrete sag, ikke kan anses for en afgørelse i forvaltningslovens forstand. Jeg er enig med HCLJ og ministeriet i at de undersøgelser som HCLJ foretager når der foreligger en flyvehændelse, ikke i sig selv er afgørelser i forvaltningslovens forstand. Jeg mener imidlertid ikke at man ud fra forarbejderne kan slutte at HCL’s vurdering af om der forelå en flyvehændelse i den konkrete sag, ikke var en afgørelse i forvaltningslovens forstand. Dette må afgøres efter de sædvanlige forvaltningsretlige regler. Tilsvarende må gælde for SLV’s vurdering af at episoderne ikke var væsentlige flyvesikkerhedsmæssige begivenheder, eller at der ikke var sket tilsidesættelse af gældende regler.

Efter forvaltningslovens § 2 gælder loven kun for behandlingen af sager hvori der er eller vil blive truffet afgørelse af en forvaltningsmyndighed. Med udtrykket ’truffet afgørelse’ sigtes til udfærdigelse af retsakter, dvs. udtalelser der går ud på at fastsætte hvad der er eller skal være ret i et foreliggende tilfælde. Jeg henviser til lovens forarbejder i Folketingstidende 1985/86, tillæg A, sp. 115. Det er således væsentligt at se på hvilke retsvirkninger der knytter sig til den pågældende myndigheds udtalelse.

Hvis der forelå flyvehændelser, skulle disse indberettes af luftfartøjschefen eller ejeren eller brugeren til HCL efter reglerne i bekendtgørelse nr. 301 af 30. april 1997 som er indarbejdet i BL 5-40. Overtrædelse af meddelelsespligten er strafbar. Hvis der forelå flyvesikkerhedsmæssige begivenheder, skulle disse indberettes af luftfartøjschefen eller luftfartsselskabet til SLV efter reglerne i BL 8-10. Tilsidesættelse af indberetningspligten er strafbar.

Myndighedernes bedømmelse af episoderne som hverken flyvehændelser eller væsentlige flyvesikkerhedsmæssige begivenheder betød at indberetningspligten ikke var indtrådt og derfor heller ikke tilsidesat. Dette er efter min mening en tilkendegivelse af hvad der var ret i det foreliggende tilfælde. På denne baggrund fastholder jeg min opfattelse af at HCL’s og SLV’s beslutning i sagen var en afgørelse.

Afgørelsen havde ikke kun betydning for luftfartøjschefen og luftfartsselskabet, men også for (A). Jeg henviser til det der er anført i min foreløbige redegørelse om at (A)’s interesse i sagen var af en sådan styrke og karakter at han måtte anses for part i sagen.

Hvis HCL helt havde afvist at behandle sagen fordi den hørte under de svenske myndigheders kompetence, ville også dette efter min opfattelse have været en afgørelse i forvaltningslovens forstand. Jeg henviser til Jon Andersen mfl., Forvaltningsret (2002), s. 49.

Herudover har ministeriet anført at det kun er afgørelser der kan påklages efter princippet om administrativ rekurs, og at ministeriet derfor ikke har foretaget en egentlig klagesagsbehandling, men har behandlet sagen som et led i tilsynet med myndighederne på ministeriets område. Ministeriet mener ikke at de beslutninger det har truffet i sagen, kan anses for afgørelser i forvaltningslovens forstand.

Som nævnt er det min opfattelse at HCL’s og SLV’s bedømmelse af episoderne var afgørelser i forvaltningslovens forstand. Desuden var HCL’s og SLV’s senere afvisninger af (A)’s klager afgørelser i forvaltningslovens forstand. Sagen kunne derfor påklages til ministeriet. I øvrigt er det min opfattelse at der også er tale om en afgørelse når en myndighed i en klagesag tager stilling til myndighedens udøvelse af faktisk forvaltningsvirksomhed. Jeg henviser til min udtalelse i sagen j.nr. 2001-2051-819 som ministeriet har fået en kopi af.

På denne baggrund mener jeg at ministeriets beslutninger i klagesagen må anses for afgørelser i forvaltningslovens forstand uanset at ministeriet ikke selv har opfattet sagen som en klagesag, men alene som en tilsynssag foranlediget af en klage.

Jeg fastholder således som min endelige opfattelse det jeg har anført i min foreløbige redegørelse om at SLV og HCL burde have indhentet – eller søgt indhentet – yderligere oplysninger således at afgørelse kunne træffes på et fyldestgørende grundlag. Jeg anser det for beklageligt at dette ikke skete. Ministeriet burde have påtalt den mangelfulde sagsoplysning over for SLV og HCL.

Det er endvidere min endelige opfattelse at det er beklageligt at SLV ikke anså sagen for en afgørelsessag og derfor ikke gjorde notat om indholdet af de oplysninger der fremkom under samtalerne mellem SLV og selskabet, jf. offentlighedslovens § 6, stk. 1, 1. pkt. Ministeriet burde have anset sagen for en afgørelsessag og påtalt den manglende overholdelse af notatpligten.

Jeg fastholder desuden at der er grundlag for at henstille til myndighederne at genoptage sagen og træffe en ny afgørelse i lyset af det jeg har anført. Jeg har i den forbindelse tillige lagt vægt på at ministeriet herved får lejlighed til at foretage en egentlig klagesagsbehandling. Jeg henstiller desuden at myndighederne i forbindelse med en genoptagelse af sagen særligt forholder sig til de indsigelser som (A) har fremsat om at anflyvningerne den 27. og 28. august 2001 skete i en vinkel stejlere end flyet var godkendt til, og at røgudviklingen den 29. august 2001 var farlig for omgivelserne.

Endelig finder jeg anledning til at bemærke at SLV’s praksis hvorefter indberetninger fra personer som ikke er indberetningspligtige, anses for indsendt ved en fejl, ikke forekommer betryggende. Som nævnt i den foreløbige redegørelse kan bestemmelserne om indberetningspligt efter min mening ikke forstås sådan at andre end de indberetningspligtige er afskåret fra at give myndighederne oplysninger om begivenheder som er indberetningspligtige.

3. (Rutetræningskaptajnen)’s certificering

Jeg har tilkendegivet som min foreløbige opfattelse at der var grundlag for at henstille at myndighederne i forbindelse med genoptagelse af sagen oplyste (A) om det præcise hjemmelsgrundlag for dispensationen og i den forbindelse tog stilling til om han kunne få aktindsigt i denne.

SLV har den 11. februar 2005 sendt en kopi af dispensationen til (A). Af dispensationen fremgår hvilken bestemmelse der er dispenseret fra.

Dispensationen gav selskabet ret til at bruge den pågældende som instruktør ved ’Line flying under Supervision’, men ikke som aktivt flyvebesætningsmedlem.

(A) har anført at (rutetræningskaptajnen) den 28. august 2001 i strid med dispensationen overtog kommandoen over flyet ved at give kaptajnen og (A) ordre. SLV har benægtet at (rutetræningskaptajnen) fungerede som luftfartøjschef eller flyvebesætningsmedlem.

I (rutetræningskaptajnen)’s beskrivelse af episoden i rapporten af 4. september 2001 står at han aldrig havde ’haft nødig at gribe ind ej heller slå en hånd fri af kontrollerne, men dette gjorde jeg på (A)’. Jeg må derfor lægge til grund at (rutetræningskaptajnen) greb aktivt ind i flyvningen i forhold til andenpiloten. Denne handling kan efter min opfattelse næppe være omfattet af dispensationen til at fungere som instruktør for kaptajnen. Jeg har imidlertid ikke forudsætninger for at bedømme om handlingen i øvrigt var berettiget, og jeg foretager mig derfor ikke mere vedrørende dette punkt.

4. Inhabilitet

Jeg henviser til det der er anført i min foreløbige udtalelse herom.

5. Begrundelse og klagevejledning

Jeg fastholder som min endelige opfattelse det der er anført i min foreløbige redegørelse. ”

I brev af 21. juni 2006 meddelte Transport- og Energiministeriet ombudsmanden at sagen ville blive genoptaget, og at Statens Luftfartsvæsen og Havarikommissionen i den forbindelse ville behandle sagen som en afgørelsessag omfattet af de relevante bestemmelser i forvaltningsloven og offentlighedsloven.

Ministeriet meddelte endvidere at det var enigt med ombudsmanden i at bestemmelserne om indberetningspligt ikke skulle forstås således at andre end de indberetningspligtige var afskåret fra at give myndighederne oplysning om begivenheder som var indberetningspligtige. Som ansvarlig for luftfartssikkerheden var myndighederne naturligvis interesseret i enhver oplysning som kunne føre til en forbedret luftfartssikkerhed. Statens Luftfartsvæsen ville derfor fremover følge den praksis at indsenderen blev underrettet om at indberetningen ikke faldt ind under BL 8-10, og at indberetningen derfor ikke var omfattet af BL’ens bestemmelser om tavshedspligt og straffrihed, men at den ville indgå i Statens Luftfartsvæsens almindelige tilsyn med den civile luftfart.

Jeg meddelte herefter ministeriet at jeg på det foreliggende grundlag ikke foretog mig mere i sagen.

NOTE (*): FOB 1990, s. 284.