Senere ændringer til afgørelsen
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 112-11 om nødvendige merudgifter - diabetes - medicin - erektiv dysfunktion

Resume:

Udgifter til lægeordineret medicin til afhjælpning af sendiabetiske følger i form af erektiv dysfunktion kan være en nødvendig merudgift som følge af diabetes.

Det er en betingelse, at personen er omfattet af personkredsen i servicelovens § 100, og at den eller de lidelser, der medfører den nedsatte funktionsevne er årsag til den erektive dysfunktion.

Ankestyrelsen lagde vægt på, at medicinen var nødvendig for, at borgeren kunne have et almindeligt sexliv.

Ankestyrelsen lagde endvidere vægt på, at det er en del af en normal daglig livsførelse at have et sexliv, og at formålet med reglerne om merudgifter er, at en person med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne kan leve så normalt som muligt på trods af den nedsatte funktionsevne.

Love:

Lov om social service - lovbekendtgørelse nr. 81 af 4. februar 2011 - § 100

Bekendtgørelser:

Socialministeriets bekendtgørelse nr. 764 af 24. juni 2010 om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse - § 5 og § 6

Afgørelse:

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om, hvorvidt udgifter til medicin, der afhjælper sendiabetiske følger i form af rejsningsbesvær, kan betragtes som nødvendige merudgifter efter servicelovens § 100.

Resultatet er

• dine udgifter til lægeordineret medicin, der afhjælper erektiv dysfunktion er en nødvendig merudgift som følge af din diabetes

Det betyder, at dine merudgifter til medicinen skal medregnes ved beregningen af, om du har ret til merudgiftsydelse efter servicelovens § 100.

A Kommune skal foretage en ny beregning af, om du har ret til merudgiftsydelse.

Vi ændrer således afgørelsen fra Det Sociale Nævn i Statsforvaltningen Y.

A Kommune vil kontakte dig.

Der var enighed på mødet.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen har vurderet, at du har behov for lægeordineret medicin til at afhjælpe din erektive dysfunktion i form af rejsningsbesvær, der er en følge af din diabetes. Udgifterne til medicinen er derfor at anse som nødvendige ved din daglige livsførelse på grund af den funktionsnedsættelse, som din diabetes har medført

Du har derfor ret til at få dækket dine merudgifter hertil efter servicelovens § 100. Du har ret til dækning af din egenbetaling for den del, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, herunder efter tilskudsreglerne i sundhedsloven.

Vi har lagt til grund, at du er omfattet af personkredsen i servicelovens § 100 på grund af din nedsatte funktionsevne, som følge af diabetes

Vi har lagt vægt på, at du har fået sendiabetiske følger i form af rejsningsbesvær. Du har fået ordineret medicin til afhjælpning heraf. Medicinen må derfor anses for nødvendig for, at du kan have et almindeligt sexliv.

Vi har videre lagt vægt på, at det er en del af en normal daglig livsførelse at have et sexliv, og at formålet med bestemmelsen i servicelovens § 100 er, at en person med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne kan leve så normalt som muligt på trods af den nedsatte funktionsevne.

Endvidere har vi lagt vægt på, at medicinudgifter efter praksis er omfattet af servicelovens § 100. Det er en betingelse, at medicinen er ordineret som følge af funktionsnedsættelsen.

Endelig har vi lagt vægt på, at det ikke er en betingelse, at medicinen skal være livsvigtig eller livsnødvendig for, at udgifterne hertil kan anses for omfattet af bestemmelsen om dækning af nødvendige merudgifter.

Der kan ydes dækning af nødvendige merudgifter til hjælp til den del af egenbetalingen af den tilskudsberettigede medicin, der ikke dækkes efter sundhedslovens regler. Der kan i enkeltstående tilfælde efter lægelig ordination ydes hjælp til medicin der ikke er tilskudsberettiget, jf. sundhedslovgivningens bestemmelser herom.

Lægemidler til behandling af erektiv dysfunktion er ikke generelt tilskudsberettiget efter sundhedslovgivningen, men der kan ifølge Lægemiddelstyrelsens retningslinier bevilliges enkelttilskud.

Vi finder ikke, at den omstændighed, at der ikke ydes generelt tilskud til disse lægemidler i sig selv gør, at du efter en konkret vurdering ikke kan få dækket dine udgifter hertil som nødvendige merudgifter efter serviceloven. Vi har i den forbindelse bemærket os, at Lægemiddelstyrelsen har bevilliget dig enkelttilskud, der efterfølgende er indgået i en kronikerbevilling.

Oplysninger i sagen

Vi har afgjort sagen på grundlag af:

• De oplysninger, som forelå da Det Sociale Nævn traf afgørelse i sagen

• Nævnets afgørelse af 19. april 2010

• Klagen til Ankestyrelsen af 13. maj 2010

• Nævnets genvurdering

• Din mail modtaget 15. juni 2010 vedlagt brev af 26. maj 2010 fra x forening

Sagsfremstilling

A Kommune traf den 23. oktober 2008 afgørelse om, at du ikke længere havde ret til merudgiftsydelse, da dine årlige merudgifter ikke oversteg 6.000 kr. Kommunen fandt ikke, at medicin til afhjælpning af erektiv dysfunktion er en nødvendig livsvigtig medicin i forhold til diabetes, og derfor kunne udgifterne hertil ikke dækkes efter servicelovens § 100.

Det Sociale Nævn tiltrådte den 19. april 2010 kommunens afgørelse.

Nævnet har begrundet afgørelsen for så vidt angår medicin til afhjælpning af erektiv dysfunktion med, at udgiften ikke er nødvendig i servicelovens forstand. Nævnte anførte, at de var opmærksomme på, at behovet for præparatet skyldes diabetes, men fandt ikke, at udgiften kan anses for at være en nødvendig merudgift på niveau med for eksempel udgiften til insulin.

Du har klaget over nævnets afgørelse.

I klagen til Ankestyrelsen er det anført, at nævnet forbigår det faktum, at behandling med medicinen til afhjælpning af erektiv dysfunktion er lægelig ordineret behandling på grund af sendiabetiske komplikationer, og at Lægemiddelstyrelsen har vurderet at det er en nødvendig behandling og har bevilliget tilskud til medicinen. Det anføres, at nævnet har tilsidesat Lægemiddelstyrelsens lægefaglige vurdering.

Nævnet har ved genvurderingen fastholdt sin afgørelse og bemærket, at nævnet alene har forholdt sig til, hvorvidt udgiften til medicin til afhjælpning af erektiv dysfunktion er en nødvendig merudgift. Nævnet vurderede, at udgiften til medicinen ikke er en nødvendig merudgift ved den daglige livsførelse på linie med eksempelvis insulin, hvor der ved sidstnævnte vil være tale om en akut livstruende situation, såfremt man undlod behandlingen.

Nævnet fandt ikke, at det forhold, at medicinen til afhjælpning af erektiv dysfunktion er lægeligt ordineret i sig selv medfører, at der kan ydes hjælp til egenbetalingen, da det som anført ikke findes at være en nødvendig udgift.