Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse A-56-02 om sygebehandling - briller - billigere behandling - sagsoplysning - bevistvivl

Resume:

Kommunens og nævnets afgørelser om hjælp til et billigere brillestel end det ansøgte anset for ugyldige på grund af utilstrækkelig sagsoplysning. Sagen blev derfor hjemvist til fornyet vurdering i kommunen.

Det var ikke tilstrækkeligt undersøgt om det brillestel, der var ansøgt om hjælp til var nødvendigt og helbredsmæssigt velbegrundet.

Selv om det er ansøger, der som udgangspunkt har bevisbyrden for, at betingelserne for hjælp er opfyldt, er det kommunens forpligtelse at sørge for en tilstrækkelig sagsoplysning. Denne forpligtelse omfatter også afklaring af eventuel bevistvivl.

Love:

Lov om aktiv socialpolitik - lovbekendtgørelse nr. 614 af 26. juni 2001 - § 82

Sagsfremstilling:

Der var ansøgt om nye briller grundet øjenoperation og presset økonomi.

Ansøgers optiker sendte kommunen et brev med et overslag over pris på nye briller med bl.a. farveskiftende glas. Der blev foreslået et brillestel i titanium til 1.896 kr.

Forvaltningen rettede herefter (uden angivelse af sammenhængen) henvendelse til optikeren med en forespørgsel om prisen på et titanium stel. Der blev oplyst en pris på 998 kr.

Kommunen bevilgede på baggrund heraf hjælp på 998 kr. til brillestel (samt 4.768 kr. til glas).

Efterfølgende meddelte optikeren telefonisk forvaltningen, at man beklagede oplysningen om prisen på 998 kr., da den kun gjaldt for få modeller. Den ansøgte model var bedre forarbejdet og havde bedre pasform.

Da forvaltningen telefonisk kontaktede ansøger, oplyste denne, at det kun var den ene (ansøgte) model, der passede. Efter anmodning fra ansøger kontaktede forvaltningen på ny optikeren, der bekræftede, at ansøger ikke kunne tåle, at noget trykkede på hovedet, idet han tidligere havde fået kemoterapi og havde for meget ben i næsen. Ansøger havde således behov for et brillestel af betatitan, der var let, superfjedrende og som ikke trykkede. Sagsbehandleren konstaterede herefter, at der ikke var noget i lægemappen, der underbyggede de modtagne oplysninger.

Ansøger klagede over kommunens afgørelse og sagsbehandlingen. Bl.a. over at man anonymt havde indhentet oplysninger fra en medarbejder hos optikeren, der ikke kender ansøger og ikke havde betjent ham. Der henvistes endvidere til, at den medarbejder, der kendte ansøger, havde bekræftet behovet for den ønskede model.

Kommunen fastholdt sin afgørelse. Af kommunens journalnotat af samme dato fremgik, at der ikke forelå lægelige oplysninger om, at ansøger behøvede bedre pasform i brillestel på grund af trykken på hovedet og næsebenet.

Ansøgers advokat oplyste telefonisk over for kommunen, at optikeren ikke, som anført i kommunens journalnotat, havde nævnt noget om, at ansøger havde fået kemobehandling. Årsagen til behovet for et særligt stel var ansøgers ansigtsstruktur og svage næseben.

I klagen til Ankestyrelsen blev det bl.a. anført, at nævnet kun har forholdt sig det materielle spørgsmål om begrundelse og ikke til lovligheden af kommunens afgørelse. Det blev endvidere anført, at nævnet uden at sætte noget andet i stedet havde tilsidesat optikerens sagkyndige erklæring

Sagen blev behandlet i principielt møde med henblik på afklaring af om kommunen burde have undersøgt ansøgers helbredsmæssige forhold nærmere med henblik på at kunne vurdere om et bestemt brillestel var nødvendigt og helbredsmæssigt velbegrundet.

Afgørelse:

Ankestyrelsen fandt, at sagen ikke var tilstrækkeligt oplyst til, at der havde kunnet træffes afgørelse om hjælp til køb af et titanium brillestel.

Begrundelsen for afgørelsen var, at afgørelserne fra både kommunen og det sociale nævn, byggede på utilstrækkelig sagsoplysning.

Ankestyrelsen fandt således, at afgørelserne var ugyldige, idet der var tale om væsentlige mangler ved sagsbehandlingen og at disse mangler konkret måtte antages at have haft væsentlig betydning for afgørelserne.

Ankestyrelsen lagde vægt på, at kommunen havde bevilget ansøger hjælp til et billigere brillestel, end det han ønskede. Kommunen havde dog ikke ved behandlingen af sagen undersøgt, hvorvidt det billigere brillestel tilgodeså de af ansøger oplyste helbredsmæssige problemer ved at bære briller.

Der henvistes i den forbindelse til SM O-131-96, hvorefter det er kommunens forpligtelse at afklare, hvorvidt en behandling, der er søgt om hjælp til efter aktivlovens § 82, er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Kommunens henvisning til en billigere form for behandling forudsætter en forudgående undersøgelse af ansøger på baggrund af hvilken, det konkrete behandlingsbehov kan vurderes.

Ankestyrelsen lagde endvidere vægt på, at det sociale nævn, på baggrund af ansøgningen og udtalelserne fra optikeren ikke havde fundet, at ansøgers problemer med tryk og speciel ansigtsstruktur ikke kunne afhjælpes med det stel, som kommunen havde bevilget støtte til. Efterfølgende oplyste nævnet over for Ankestyrelsen, at optikeren må antages at være fagligt kompetent til at vurdere nødvendigheden og den helbredsmæssige begrundelse for et bestemt stel.

Det fremgik ikke af nævnets afgørelse, at udtalelserne fra optikeren ændredes undervejs.

Ankestyrelsen bemærkede hertil, at pligten til at sikre en tilstrækkelig oplysning af sagen også omfatter en pligt til at afklare eventuelle bevismæssige uklarheder. Ankestyrelsen fandt derfor, at det ikke var tilstrækkeligt til kun delvist at imødekomme ansøgningen, alene at henvise til, at de foreliggende oplysninger ikke talte for at imødekomme ansøgningen fuldt ud.

Ankestyrelsen fandt imidlertid ikke, at det på baggrund af det meget sparsomme oplysningsgrundlag med tilstrækkelig sikkerhed kunne lægges til grund, at udgiften på 1.896 kr. var nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Ankestyrelsen ophævede således det sociale nævns afgørelse og hjemviste sagen til kommunen til fornyet behandling.