Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 31-14 om nødvendige merudgifter - kopimedicin - prisforskel - bivirkninger - allergi

Resumé:

Principafgørelsen fastslår

Ved beregning af sandsynliggjorte merudgifter til medicin skal kommunen foretage en konkret vurdering af, om udgiften til et originalpræparat er nødvendig, eller om den billigere kopimedicin kan dække borgerens behov.

I den konkrete sag var der hverken oplysninger om allergi over for farvestoffer, over for hjælpestoffer i kopipræparatet eller om andre særlige forhold. En eventuel mindre forskel i virkningen af præparaterne ville kunne justeres på grundlag af blodprøver, og det var derfor ikke sandsynliggjort, at udgiften til prisforskellen var en nødvendig konsekvens af den nedsatte funktionsevne.

Ankestyrelsen kan alene tage stilling til spørgsmålet om hjælp efter serviceloven. Ankestyrelsen kan ikke tage stilling til, om borgeren har mulighed for at få hjælp efter sundhedslovens regler.

Lov: Lov om social service - lovbekendtgørelse nr. 254 af 20. marts 2014- § 100

Afgørelse:

1. Baggrund for at behandle sagen

Ankestyrelsen har behandlet sagen for at afklare, hvordan en nødvendig merudgift til medicin fastsættes, når der er prisforskel mellem kopipræparat og originalpræparat.

2. Reglerne

Lov om social service § 100 fastslår, at der er ret til dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.

3. Andre principafgørelser

Ankestyrelsen har ikke principafgørelser på området.

4. Den konkrete afgørelse

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om, hvordan en nødvendig merudgift til medicin fastsættes, når der er prisforskel mellem kopipræparat og originalpræparat.

Resultatet er

· du har ikke ret til i beregning af merudgifter at få inddraget, at originalpræparatet er dyrere end kopipræparatet

Det betyder, at prisen på kopipræparatet danner grundlag for beregning af merudgifter.

Vi er således kommet til samme resultat som Det Sociale Nævn i Statsforvaltningen Y.

Der var enighed på mødet.

Ankestyrelsens afgørelse vedrører alene dækning af udgiften efter serviceloven. Vi kan ikke tage stilling til spørgsmålet om eventuel dækning af udgiften efter sundhedslovens regler om enkelttilskud.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at der ikke er grundlag for at dække merudgifterne til originalpræparatet.

Det er en betingelse for at medtage en udgift i beregningen, at udgiften er nødvendig.

Merudgiften til originalpræparatet opfylder ikke betingelsen, fordi der ikke er dokumentation for, at det er nødvendigt for dig at benytte originalproduktet frem for kopiproduktet.

Vi har lagt vægt på, at begge præparater indeholder samme lægemiddel og at der ikke er oplysning om, at du reagerer med allergi over for kopipræparatets hjælpestoffer og farvestoffer.

Vi har endvidere lagt vægt på, at hvis du oplever en forskel i virkningen af de to præparater, vil dosis kunne justeres på grundlag af blodprøver.

Vi har endelig lagt vægt på, at dine oplysninger om madlede og fordøjelsesproblemer efter styrelsens opfattelse ikke umiddelbart kan forklares ved forskellen mellem kopi- og originalpræparat.

Bemærkninger til klagen

Du har oplyst, at du ønsker originalpræparatet, da det virker bedre og du får madlede og fordøjelsesproblemer, når du bruger kopiproduktet.

Vi bemærker, at det anførte er indgået i vores vurdering oven for.

Oplysninger i sagen

Vi har afgjort sagen på grundlag af:

· De oplysninger, som forelå da nævnet traf afgørelse i sagen

· nævnets afgørelse af 3. december 2012

· Klagen til Ankestyrelsen af 30. december 2012

· nævnets genvurdering

Der fremgår af sagen, at du i en årrække har modtaget hjælp efter servicelovens § 100 til dækning af nødvendige merudgifter på grund af forskellige lidelser bl.a. diabetes og skizoaffektiv psykose.

A Kommune traf 20. februar 2012 afgørelse om, at du ikke længere var berettiget til merudgifter, fordi dine merudgifter ikke oversteg 500 kr. månedligt.

Du klagede over denne afgørelse og anførte, at medicinudgifterne var højere end angivet af kommunen, idet du var nødt til at benytte det dyrere originalpræparat frem for kopipræparatet til behandling af din psykiske lidelse.

Du henviste til udtalelse af 7. januar 2012 fra overlæge Z. Det fremgår af udtalelsen, at der tegner sig et billede af, at den forebyggende effekt har været nedsat i de perioder, hvor du har brugt kopimedicinen.

Du har videre oplyst, at du har gener i form af madlede og fordøjelsesproblemer når du bruger kopimedicinen, og at disse gener gør det svært, at passe din diabetesbehandling.

Nævnet tiltrådte kommunens afgørelse.

Nævnet har begrundet afgørelsen med, at dine nødvendige merudgifter ikke overstiger 500 kr. om måneden. Nævnet har taget udgangspunkt i prisen på kopipræparatet.

Du har klaget over nævnets afgørelse.

I klagen til Ankestyrelsen er det anført, at du tidligere har fået bevilget merudgifter og at din situation ikke er ændret.

Nævnet har ved genvurdering bemærket, at der ikke er dokumentation for, at du ikke kan tåle kopipræparatet.

Under sagens behandling har du gentaget, at du kopipræparatet ikke virker som originalpræparatet.

Ankestyrelsens lægekonsulent har vejledt om de lægelige spørgsmål i sagen.