Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 89-15 om merudgifter - personkreds - medicinsk behandling - akut livstruet

Resumé:

At være omfattet af personkredsen i § 2, stk. 1, i bekendtgørelsen om merudgifter udelukker ikke, at man samtidig kan være omfattet af personkredsen i § 1, stk. 1, og dermed få adgang til at få dækket øvrige nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse, som er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og som ikke kan dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser i serviceloven.

En person med cystisk fibrose kan være omfattet af personkredsen i § 2, stk. 1. Denne bestemmelse giver adgang til dækning af merudgifter til diæt, men ikke andre merudgifter som følge af den nedsatte funktionsevne.

En borger, der lider af cystisk fibrose, og som er i medicinsk behandling blandt andet med antibiotika, kan således også være omfattet af personkredsen, som er berettiget til dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse efter servicelovens § 100, stk. 1, jf. merudgiftsbekendtgørelsens § 1, stk. 1.

Med en varigt nedsat funktionsevne forstås en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

Vurderingen af, om en funktionsevne er tilstrækkeligt nedsat til, at en person er omfattet af personkredsen, skal foretages uafhængigt af den løbende medicinske behandling, når borgeren vil være akut livstruet uden medicinsk behandling.

I den konkrete sag fandt Ankestyrelsen, at borgeren på baggrund af sin sygdom cystisk fibrose og den beskrevne medicinske behandling er omfattet af den personkreds, der kan modtage hjælp til dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse. Vi lagde vægt på, at ansøgerens sygdom uden relevant medicinsk behandling vil være akut livstruende eller betyde en umiddelbar risiko for væsentligt og varigt nedsat funktionsevne.

Lovgivning:

Lov om social service - lovbekendtgørelse nr. 1284 af 17. november 2015, § 100, stk. 1.

Bekendtgørelse nr. 1434 af 23. december 2012 om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse § 1, stk. 1, og 2 og § 2, stk. 1

Afgørelse:

1. Baggrund for at behandle sagen principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagen principielt for at afklare, om en borger med cystisk fibrose, og som er i regelmæssig medicinsk behandling med antibiotika, også er omfattet af personkredsen for merudgifter efter servicelovens § 100, stk. 1, for så vidt angår øvrige nødvendige merudgifter end nødvendige udgifter til diæt. Det skal således vurderes, om personen ud over diæten efter bekendtgørelsens § 2, stk. 1, har mulighed for at få dækket øvrige nødvendige merudgifter, hvilket forudsætter at personen tillige findes omfattet af personkredsen i bekendtgørelsens § 1, stk. 1, jf. stk. 2.

2. Reglerne

Ifølge lov om social service § 100, stk. 1, yder kommunalbestyrelsen dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, jf. § 1 a i lov om social pension, med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der efter § 15 a i lov om social pension har opsat udbetalingen af folkepensionen. Det er en betingelse, at merudgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser i denne lov.

I bekendtgørelsens § 1 og § 2 er der en nærmere afgrænsning af personkredsen som er berettiget til dækning af henholdsvis nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse og merudgifter til diæt.

Bekendtgørelsens § 1, stk. 1, slår fast, at kommunalbestyrelsen skal dække nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse efter servicelovens § 100, stk. 1, til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, jf. § 1 a i lov om social pension, med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der efter § 15 a i lov om social pension har opsat udbetalingen af folkepensionen. Det er en betingelse, at merudgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser i loven.

Ifølge § 1, stk. 2, forstås der med varigt nedsat funktionsevne en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

Ifølge § 2, stk. 1, i bekendtgørelsen kan personer, som har medfødte misdannelser eller mangler men ikke synligt eller umiddelbart konstaterbar nedsat funktionsevne, få hjælp til dækning af merudgifter til diæt, når forskrifter om diæt og lignende følges.

3. Andre principafgørelser

Gældende

Følgende principafgørelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

C-6-06: Personkredsspørgsmålet skulle foretages uafhængigt af den løbende behandling for forhøjet blodtryk. Personer med forhøjet blodtryk vil normalt ikke være omfattet af personkredsen i servicelovens bestemmelse om dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse. Ankestyrelsen fandt dog, at det ikke på forhånd kunne udelukkes, at der efter en konkret individuel vurdering kunne være tale om særlige forhold eller komplikationer, der medførte, at forhøjet blodtryk uden relevant behandling ville være akut livstruende eller betyde en umiddelbar risiko for væsentligt og varigt nedsat funktionsevne.

C-16-06: I vurderingen af spørgsmålet om personkreds, blev der lagt vægt på, at ansøgers diabetes uden insulinbehandling ville være akut livstruende eller betyde en umiddelbar risiko for væsentligt og varigt nedsat funktionsevne

56-14: Når en kommune skal afgøre, om en person med en medicinsk sygdom er omfattet af personkredsen for merudgifter, sker vurderingen uafhængigt af den løbende medicinske behandling i de tilfælde, hvor borgeren uden medicin eller behandling ville være akut livstruet eller det ville betyde en umiddelbar risiko for væsentlig og varigt nedsat funktionsevne. Borgeren kan være omfattet af personkredsen, selvom en genoptagelse af medicinindtagelsen vil føre til, at funktionsevnen helt eller delvis genvindes. Det er en betingelse, at der er tale om en varig sygdom eller lidelse. Det er endvidere en betingelse, at ophør af medicin umiddelbart medfører, at funktionsevnen nedsættes i væsentligt omfang. Men det er ikke en betingelse, at funktionsnedsættelsen ved ophør af medicin ikke kan genoprettes, hvis medicineringen igen påbegyndes.

Kasserede

Med henblik på at præcisere praksis erstattes C-31-05 af nærværende principafgørelse. Nedenstående principafgørelse kasseres dermed, og gælder derfor ikke længere:

C-31-05: En ansøger, der led af cystisk fibrose, kunne få dækket sine merudgifter til diæt, men var ikke berettiget til at få dækket merudgifter til medicin, særligt tøj, kørsel og ekstra udgift til el. Ankestyrelsen fandt ikke, at ansøger var omfattet af § 1 i ovennævnte bekendtgørelse. Ankestyrelsen lagde vægt på, at ansøgers lidelse med den givne forebyggende diæt ikke havde medført en sådan varig nedsættelse af hans funktionsevne med konsekvenser af indgribende karakter i den daglige tilværelse, at der måtte sættes ind med betydelige hjælpeforanstaltninger.

4. Den konkrete afgørelse

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over A Kommunes afgørelse om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse truffet den 4. marts 2015.

Resultatet er

Du er omfattet af personkredsen, som har ret til dækning af merudgifter i form af medicin, ekstra vask og slitage af tøj med videre, forudsat at de øvrige betingelser herfor er opfyldt, altså at udgifterne er nødvendige for din daglige livsførelse.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse.

Der var enighed på mødet.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at du er omfattet af den personkreds, der kan modtage hjælp til dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Vi lægger vægt på, at din sygdom i form af cystisk fibrose er varig og nødvendiggør medicinsk behandling.

Vi lægger desuden vægt på, at din sygdoms følger uden den medicinske behandling ville være akut livstruende eller betyde en umiddelbar risiko for væsentligt og varigt nedsat funktionsevne.

Det fremgår af de lægelige oplysninger, at du uden den iværksatte medicinske behandling ville være i en betydelig risiko for hastigt tiltagende dårlig lungefunktion og der ville være en hel reel risiko for forværring af infektionerne, som i nogle tilfælde ville kunne udvikle sig livstruende.

Om den medicinske behandling er det oplyst, at du har tilbagevendende infektioner med stafylokokker, som behandles med perorale antibiotikakure af 14 dages varighed. Det sidste år er der dukket en multiresistent bakterie op, som du har fra tid til anden.

Din sygdom cystisk fibrose beskrives i de lægelige akter som en varig sygdom, der er progredierende. Vi henviser til journalnotat af 27. oktober 2014 fra hospitalet.

Vurderingen af, om en funktionsevne er tilstrækkeligt nedsat til, at en person er omfattet af personkredsen, skal foretages uafhængigt af den løbende medicinske behandling, når borgeren ville være akut livstruet uden denne medicinske behandling.

Vi finder således, at du har en varigt nedsat funktionsevne, hvorved forstås en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for dig er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

Kommunen skal nu tage stilling til, om de øvrige betingelser for at få dækket udgifter som merudgifter er til stede, herunder om der er tale om nødvendige merudgifter, som er en følge af din nedsatte funktionsevne.

Om udmålingen af de nødvendige merudgifter vil du høre nærmere fra din kommune.

Ankestyrelsens lægekonsulent har vejledt om de lægelige spørgsmål i sagen.