Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 90-15 om tandbehandling - tandpleje - forebyggende behandling - regelmæssig diagnostisk undersøgelse

Resumé:

Kommunen yder tilskud til betaling for tandpleje til personer, som modtager visse ydelser efter aktivloven, fx ydelser svarende til uddannelseshjælp og kontanthjælp. Dette fremgår af aktivlovens § 82a.

Kommunen yder desuden tilskud til udgifter til tandbehandling til personer, som ikke har økonomisk mulighed for at afholde udgiften, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Dette fremgår af aktivlovens § 82.

Udgifter til diagnostiske undersøgelser og forebyggende behandlinger er omfattet af § 82a om tandpleje

Der kan ydes tilskud efter aktivlovens § 82a til regelmæssig diagnostisk undersøgelse og individuel forebyggende behandling. Tilskuddet omfatter udgifter til alle former for forebyggende og behandlende tandpleje.

Udgifter til diagnostiske undersøgelser er omfattet af § 82 om tandbehandling, når undersøgelsen er en del af en samlet behandling

En regelmæssig diagnostisk undersøgelse danner grundlag for fastlæggelsen af den nødvendige behandlingsindsats, og den er derfor en nødvendig forudsætning for at fastslå, hvilken behandling der er nødvendig. Den anses derfor for at være en del af den samlede tandbehandling.

Hvis den regelmæssige diagnostiske undersøgelse ikke er en del af en samlet tandbehandling, kan der ikke ydes hjælp efter § 82, idet der er tale om en undersøgelse og ikke en behandling.

Individuel forebyggende behandling er omfattet af § 82 om tandbehandling

En individuel forebyggende behandling er en tandbehandling, og den er derfor som udgangspunkt omfattet af § 82. Da der ikke er tale om en dyr eller omfattende behandling, skal kommunen ikke vurdere, om behandlingen er absolut nødvendig at få foretaget på et tidspunkt, hvor ansøgeren ikke selv kan afholde udgiften.

Lovgivning:

Lov om aktiv socialpolitik - lovbekendtgørelse nr. 806 af 1. juli 2015 - § 82a og § 82.

Afgørelse:

1. Baggrund for at behandle sagen principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagen principielt for at afklare, om regelmæssig diagnostisk undersøgelse og individuel forebyggende behandling er omfattet af aktivlovens § 82a og § 82.

2. Reglerne

Lov om aktiv socialpolitik § 82a fastslår, at der ydes tilskud til tandpleje til den personkreds, der er nævnt i § 82a stk. 1.

Det fremgår af § 82a, stk. 4, at tilskuddet udgør 65% af tandplejeudgifterne, der overstiger en årlig egenbetaling på 600 kr. (tidligere 800 kr.).

Det fremgår af § 82a, stk. 7, at der kan søges om hjælp efter § 82 til dækning af egenbetalingen efter § 82a.

Det fremgår af § 82, at der kan ydes hjælp til nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet tandbehandling, hvis ansøgeren ikke har mulighed for at betale udgiften.

3. Andre principafgørelser

Kasserede

Følgende principafgørelser er kasserede og gælder ikke længere:

21-09: Historisk, gælder ikke længere. En borger havde ikke ret til hjælp til udgifter til diagnostisk undersøgelse ved tandlæge. Der var ikke tale om afhjælpning af et uopsætteligt behandlingsbehov, men om en forebyggende undersøgelse i forbindelse med et regelmæssigt eftersyn. Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

4. Den konkrete afgørelse

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over A Kommunes afgørelse truffet den 2. december 2013.

Resultatet er

Du har ret til yderligere 297,83 kr.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse.

Kommunen vil kontakte dig.

Der var enighed på mødet.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at dit tilskud efter aktivlovens § 82a kan opgøres til 5.539,27 kr., og at din udgift til tandbehandlingen efter udbetaling af tilskud i henhold til aktivlovens § 82a herefter udgør 3.782,68 kr.

Vi vurderer endvidere, at udgiften til regelmæssig diagnostisk undersøgelse – når den er en del af en samlet behandling – og udgiften til individuel forebyggende behandling er behandlingsudgifter, som er omfattet af aktivlovens § 82. Vi vurderer således, at hele restbetalingen på 3.782,68 kr. er en behandlingsudgift, der kan dækkes efter § 82, såfremt de øvrige betingelser for hjælp efter denne bestemmelse er opfyldt.

Vi vurderer endelig, at du af dette beløb selv er i stand til at afholde 1.500 kr., og at du derfor er berettiget til 2.282,68 kr., jf. aktivlovens § 82. Da kommunen tidligere har bevilget dig 1.984,85 kr., har du således ret til yderligere 297,83 kr.

Vedrørende aktivlovens § 82a

Det fremgår af bemærkningerne til aktivlovens § 82a, at tilskuddet omfatter udgifter til alle former for forebyggende og behandlende tandpleje.

Vi lægger vægt på, at det samlede overslag lyder på 9.321,95 kr. incl. udgifterne til regelmæssig diagnostisk undersøgelse samt individuel forebyggende behandling.

Vi lægger endvidere vægt på, at 65% af det samlede overslag efter fradrag af egenbetalingen på 800 kr. udgør 5.539,27 kr.

Vi er således enige med kommunen i opgørelsen af tilskuddet efter aktivlovens § 82a.

Vedrørende aktivlovens § 82

Den behandlingsudgift, der er omfattet af aktivlovens § 82 udgør 3.782,68 kr.

Vi lægger i den forbindelse vægt på, at det samlede behandlingsoverslag er på 9.321,95 kr., og at tilskuddet efter § 82a udgør 5.539,27 kr.

Vi lægger også vægt på, at en individuel forebyggende behandling forudsætter, at patienten har en behandlingskrævende oral lidelse.

Der ses ikke at være hjemmel i aktivlovens § 82 og forarbejderne til at indlægge et krav om, at der skal være tale om et uopsætteligt behandlingsbehov. Af forarbejderne og vejledningen til § 82 fremgår, at kommunen skal vurdere, om det er absolut nødvendigt at få foretaget en dyr og omfattende tandbehandling på et tidspunkt, hvor ansøgeren ikke selv har mulighed for at betale udgiften, og om en sådan udgift normalt kan afholdes af en almindelig lønindtægt.

Vi lægger i den forbindelse vægt på, at udgiften til individuel forebyggende tandbehandling ikke er en dyr og omfattende behandling.

Vi lægger endelig vægt på, at den regelmæssige diagnostiske undersøgelse danner grundlag for fastlæggelsen af den nødvendige behandlingsindsats, og den er således en nødvendig forudsætning for at fastslå, hvilken behandling der er nødvendig. Den må derfor i den konkrete situation anses for at være en del af den samlede tandbehandling.

Vi finder, at vores principafgørelse 21-09 ikke kan føre til et andet resultat, idet 21-09 vedrører en situation, hvor en diagnostisk undersøgelse ikke er en del af en samlet tandbehandling.

Udgiften, der kan dækkes efter § 82, kan altså opgøres således:

Samlet behandlingsoverslag 9.321,95 kr.

Tilskud efter § 82a - 5.539,27 kr.

= 3.782,68 kr.

Den økonomiske vurdering efter aktivlovens § 82

Ved vurderingen af størrelsen af hjælpen efter aktivlovens § 82 lægger vi A Kommunes vurdering til grund, hvorefter dit rådighedsbeløb er så lavt, at du ikke har mulighed for at spare op eller afholde en del af udgiften ud af din løbende indtægt.

Det fremgår af sagen, at kommunen administrerer betalingen af din husleje og el, og at du i den forbindelse har et overskud på administrationskontoen. Efter betaling af den førstkommende elregning ville du fortsat have 1.730 kr. stående på administrationskontoen.

Vi lægger derfor vægt på, at du selv har mulighed for at betale 1.500 kr. af den resterende tandlægeregning på 3.782,68 kr., og at du således er berettiget til 2.282,68 kr. i henhold til aktivlovens § 82.

Det kan ikke føre til et andet resultat, at administrationskontoen vedrører el og husleje, og at opsparingen på administrationskontoen er sket for at forebygge en situation, hvor der kommer en ekstraordinær høj elregning.

Sagens yderligere oplysninger

Det fremgår af sagen at du har søgt om hjælp til en tandbehandling, som ifølge behandlingsoverslaget lyder på i alt 9.321,95 kr. I behandlingsoverslaget indgår blandt andet en udgift til regelmæssig diagnostisk undersøgelse på 149,47 kr. samt individuel forebyggende behandling på 148,36 kr.

Kommunen har vurderet, at dit rådighedsbeløb er så lavt, at du ikke har mulighed for at afholde noget af udgiften af din løbende indtægt. Kommunen har imidlertid vurderet, at du kan afholde en del af udgiften ved at bruge 1.500 kr. fra en administrationskonto.

Kommunen har også vurderet, at udgiften til regelmæssig diagnostisk undersøgelse og til individuel forebyggende behandling ikke kan dækkes efter aktivlovens § 82.

Kommunen har i sin afgørelse bevilget dig 5.539,27 kr. efter aktivlovens § 82a og 1.985,85 kr. efter aktivlovens § 82. Hjælpen er opgjort således:

Hjælpen efter § 82a udregnes således:

Samlet behandlingsoverslag 9.321,95 kr.

Kommunens tilskud på 65% af det beløb,

der overstiger den årlige egenbetaling

på 800 kr. (nu 600 kr.)

65% af 8.521,95 (9.321,95 – 800) - 5.539,27 kr.

Egenbetaling efter tilskud efter § 82a 3.782,68 kr.

Hjælpen efter § 82 udregnes således:

Resterende betaling 3.782,68 kr.

Regelmæssig diagn. unders. - 149,47 kr.

Individuel forebyg. beh. - 148,36 kr.

Behandling omfattet af § 82 3.484,85 kr.

Ansøger har 1.500 kr. på en administrationskonto,

som kan bruges til at dække noget af den

resterende regning - 1.500,00 kr.

Dette beløb bevilges efter § 82 1.984,85 kr.