Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 105-15 om tandbehandling - forhåndsgodkendelse - samlet behandlingsforløb

Resumé:

Kommunen yder tilskud til betaling for tandpleje til personer, som modtager visse ydelser efter aktivloven, fx ydelser svarende til uddannelseshjælp og kontanthjælp. Dette fremgår af aktivlovens § 82a.

Hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr., skal kommunen forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter aktivlovens § 82a. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Kommunen yder desuden tilskud til udgifter til tandbehandling til personer, som ikke har økonomisk mulighed for at afholde udgiften, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Dette fremgår af aktivlovens § 82.

Hvornår er der tale om et samlet behandlingsforløb?

Hvis flere behandlinger tandlægefagligt set udgør et sammenhængende og integreret behandlingsforløb, er der tale om et samlet behandlingsforløb.

Det er ikke afgørende, om behandlingerne udføres inden for en bestemt periode. Det afgørende er, om behandlingerne udgør et sammenhængende og integreret behandlingsforløb.

Kommunen skal forhåndsgodkende behandlingen, før den påbegyndes

Hvis en behandling eller flere behandlinger, der tilsammen udgør et samlet behandlingsforløb, medfører samlede udgifter på mere end 10.000 kr., skal kommunen forhåndsgodkende, at der ydes tilskud, og vurdere, om den ansøgte behandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Der skal foreligge en bevilling fra kommunen, inden behandlingen påbegyndes. Hvis behandlingen påbegyndes, inden kommunen har forhåndsgodkendt behandlingen, kan der ikke ydes hjælp efter aktivlovens § 82 a. I en sådan situation kan der dog bevilges hjælp til tandbehandling efter aktivlovens § 82, hvis betingelserne herfor er opfyldt.

Kommunen skal vejlede ansøger

Når en borger søger om hjælp til et samlet behandlingsforløb, der overstiger 10.000 kr., skal kommunen vejlede borgeren om, at behandlingen ikke må påbegyndes, før kommunen har forhåndsgodkendt behandlingen.

Hvis kommunen tilsidesætter vejledningsforpligtelsen skal ansøger stilles som om, kommunen havde givet korrekt vejledning.

Egenbetaling

Modtagere af tilskud efter § 82 a kan søge om hjælp til dækning af den resterende egenbetaling efter § 82. Ansøgning herom skal være indgivet, før behandlingen udføres.

I den konkrete sag var udgiften til undersøgelse hos tandlægevagten ikke en del af et samlet behandlingsforløb på over 10.000 kr. Ansøger havde derfor ret til tilskud hertil efter aktivlovens § 82 a uden kommunens forhåndsgodkendelse. Ansøger kunne dog ikke få hjælp til dækning af egenbetalingen efter aktivlovens § 82, da ansøger ikke havde søgt kommune om hjælp, inden undersøgelsen hos tandlægevagten blev udført.

Den efterfølgende operative fjernelse af tanden var derimod efter en konkret vurdering en del af det videre samlede behandlingsforløb på over 10.000 kr. Kommunen skulle derfor forhåndsgodkende behandlingen, før behandlingen blev påbegyndt. Da kommunen ikke havde givet korrekt vejledning havde ansøger dog ret til hjælp efter aktivlovens § 82 a, selv om behandlingen var påbegyndt inden kommunens forhåndsgodkendelse.

Lovgivning:

Lov om aktiv socialpolitik - lovbekendtgørelse nr. 806 af 1. oktober 2015 - §§ 82 og 82 a

Afgørelse:

1. Baggrund for at behandle sagen principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagen principielt for at belyse reglerne i aktivlovens § 82 a.

2. Reglerne

Lov om aktiv socialpolitik § 82 fastslår, at kommunen kan yde hjælp til udgifter til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, hvis ansøgeren ikke har økonomisk mulighed for at betale udgifterne. Der kan kun ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Lov om aktiv socialpolitik § 82 a, stk. 6 fastslår, at kommunen skal forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter stk. 2-4, hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

3. Andre principafgørelser

Ankestyrelsen har ikke andre principafgørelser på området.

4. Den konkrete afgørelse

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over kommunens afgørelse truffet den 2. august 2013, som ændret ved revurderingen af 18. september 2013.

Resultatet er

Du har ret til et tilskud på 233,35 kr. til betaling af regningen til tandlægevagten.

Du har ikke ret til hjælp til betaling af den øvrige del af regningen til tandlægevagten.

Kommunen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse for så vidt angår hjælp til betaling af den resterende del af den ansøgte tandbehandling.

Det betyder, at vi delvist ændrer kommunens afgørelse af 2. august 2013 for så vidt angår hjælp til dækning af udgiften til tandlægevagten.

Det betyder også, at kommunens afgørelse af 2. august 2013 ikke gælder for så vidt angår hjælp til betaling af den resterende del af den ansøgte tandbehandling. Kommunen skal behandle denne del af sagen igen efter de retningslinjer, vi har angivet nedenfor i begrundelsen.

Du skal være opmærksom på, at kommunen godt kan komme til samme resultat som tidligere.

Der var enighed på mødet.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at din undersøgelse ved tandlægevagten den 9. maj 2013 ikke er en del af et samlet behandlingsforløb på over 10.000 kr.

Kommunen skal derfor ikke forhåndsgodkende, at der ydes tilskud hertil. Du har således ret til tilskud til betaling af regningen fra tandlægevagten efter aktivlovens § 82 a, uanset om det kan anses for at være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Du har dog ikke ret til hjælp til betaling af din egenbetaling efter aktivlovens § 82, da du har påtaget dig denne udgift, før du søgte kommunen om hjælp hertil.

Vi vurderer også, at den resterende del af den ansøgte tandbehandling er et samlet behandlingsforløb. Kommunen skal således forhåndsgodkende, at der ydes tilskud hertil, herunder om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Vi vurderer herefter, at kommunen ikke kunne give dig delvis afslag på hjælp til denne del af den ansøgte tandbehandling alene med henvisning til, at kommunens tandlægekonsulent vurderer, at en anden og billigere behandling kan dække dit behov.

Endelig vurderer vi, at der mangler tilstrækkelige oplysninger i sagen, til at vi kan forholde os til, om den resterende del af den ansøgte tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Regning fra tandlægevagten

Vi lægger vægt på, at du ifølge det oplyste var kontanthjælpsmodtager i maj 2013, da du blev undersøgt ved tandlægevagten. Du var således omfattet af personkredsen, der har ret til hjælp til tandpleje efter reglerne i § 82 a i lov om en aktiv socialpolitik.

Ifølge aktivlovens § 82 a, skal kommunen kun forhåndsgodkende, at der ydes tilskud, hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Ifølge Social- og Integrationsministeriets opfølgende orienteringsskrivelse nr. 9239 af 23. maj 2013 er det, når der er tale om flere behandlinger, ikke afgørende, om behandlingerne udføres inden for en bestemt periode, men der skal tandlægefagligt set være tale om et sammenhængende og integreret behandlingsforløb.

Vi lægger herefter vægt på, at du ifølge det oplyste besøgte tandlægevagten den 9. maj 2013 for at få undersøgt, om din fortand kunne reddes. Vi finder, at denne undersøgelse ikke kan anses for at være sammenhængende og integreret i det videre behandlingsforløb med implantater m.v. hos en anden tandlæge.

På baggrund heraf finder vi, at din undersøgelse ved tandlægevagten den 9. maj 2013 er et separat forløb, og således ikke en del af det samlede videre behandlingsforløb. Du har derfor ret til tilskud til betaling heraf efter aktivlovens § 82 a, uden at kommunen skal forhåndsgodkende, om undersøgelsen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Da udgiften til vagtgebyr er en forudsætning for undersøgelse hos tandlægevagten finder vi, at denne udgift også kan dækkes efter aktivlovens § 82 a, som en del af undersøgelsen.

Da du er over 25 år, har du i henhold til den dagældende formulering af aktivlovens § 82 a, stk. 2 ret til tilskud til dækning af 65 % af dine egne udgifter til tandpleje, som årligt overstiger en egenbetaling på 800 kr.

Dine udgifter til tandlægevagten udgør ifølge det oplyste 1.159 kr. Tilskuddet beregnes herefter som 65 % af (1.159 kr. - 800 kr.), og udgør således 233,35 kr. Din egenbetaling efter udgør herefter 925,65 kr.

Det følger af aktivlovens § 82 a, stk. 7 (tidligere stk. 5), at modtagere af tilskud kan søge om hjælp til dækning af den resterende egenbetaling efter § 82. Ansøgning herom skal være indgivet, før behandlingen udføres. Da undersøgelsen hos tandlægevagten ifølge det oplyste blev udført og betalt den 9. maj 2013, og du først søgte kommunen om hjælp den 13. maj 2013, har du derfor ikke ret til hjælp til betaling af de resterende 925,65 kr. af denne regning.

Det følger af § 82 a, stk. 1, som den var formuleret på tidspunktet for kommunens afgørelse, at kommunen yder tilskud til betaling for tandpleje til personer, som modtager ydelser efter loven svarende til kontanthjælpsniveau. For personer, som er 25 år eller derover, ydes tilskud ifølge den dagældende § 82 a, stk. 2, 2. pkt. til dækning af 65 pct. af modtagerens egne udgifter til tandpleje, som årligt overstiger en egenbetaling på 800 kr.

Tilskud til operativ fjernelse af tand, implantat m.v.

Vi lægger vægt på, at din far på dine vegne har søgt om hjælp til betaling af udgiften til operativ fjernelse af tand på 2.012,36 kr. og tandbehandling som ifølge overslag af 16. maj 2013 fra tandlægen og overslag af 27. maj 2013 fra specialtandlægerne udgør 27.842,08 kr. Samlet set koster den ansøgte tandbehandling således 29.854,44 kr. Behandlingsoverslagene omhandler implantatbehandling som erstatning for din manglende fortand.

Vi finder, at der er tale om et samlet behandlingsforløb.

Vi lægger ved vurderingen heraf vægt på, at du ifølge det oplyste fik fjernet din fortand operativt den 27. maj 2013, og at behandlingsoverslagene på den videre behandling er fra samme dag og tidligere. Vi finder derfor, det efter en konkret vurdering må anses som et planlagt samlet behandlingsforløb.

Da det samlede behandlingsforløb overstiger 10.000 kr., skal kommunen forhåndsgodkende, at der ydes tilskud hertil, herunder om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Kommunens tandlægekonsulent anbefalede en pynteprotese i stedet for den ansøgte behandling, hvilket kommunen bevilgede dig tilskud til ved afgørelse af 2. august 2013.

Vi lægger særlig vægt på, at specialtandlægen den 26. august 2013 skrev, at en pynteprotese efter hans opfattelse udelukkende kan bruges som det, den er kaldt, til pynt. Endelig og fuldstændig lege artis behandling af tandtab på en sund og rask mand med et velbehandlet tandsæt er ifølge tandlægen implantatbehandling.

Videre lægger vi vægt på, at kravet om, at behandlingen skal være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, ifølge lovbemærkningerne til § 82 a i lov om aktiv socialpolitik, som hovedregel vil være opfyldt, hvis behandlingsbehovet er dokumenteret i et behandlingsoverslag fra tandlægen.

Vi bemærker, at vurderingen af, om en tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, efter en ordlydsfortolkning må anses for at være den samme efter §§ 82, 2. pkt., og 82 a, stk. 6, i lov om aktiv socialpolitik, idet formuleringen på det punkt er ens i bestemmelserne. Det følger således af § 82 a, stk. 6, i lov om aktiv socialpolitik, at kommunen skal forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter stk. 2-4, hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Ligeledes følger det af § 82, 2. pkt., i lov om aktiv socialpolitik, at der kun kan ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Vi er opmærksomme på, at kommunens tandlægekonsulent ifølge det oplyste ikke er enig i, at en implantatbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Kommunen ændrer dog ved revurdering af 18. september 2013 afgørelsen, og bevilliger en unitorprotese, som efter kommunens opfattelse er den behandling, der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet og af mere varig karakter end en pynteprotese.

Vi finder dog ikke, at dette er tilstrækkeligt til at fastslå, at behandlingen ifølge overslagene fra tandlægen og specialtandlægerne ikke er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Vi bemærker, at det efter vores opfattelse skal tillægges vægt, at din egen tandlæge har undersøgt dig, og dermed har et bedre grundlag at vurdere behandlingsbehovet ud fra.

Vi henviser i den forbindelse også til, at tandlægen som en autoriseret sundhedsperson er forpligtet til at handle i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindeligt anerkendte faglige standard på området og til at udvise omhu og uhildethed ved udfærdigelse af erklæringer, jf. kapitel 5 i bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Vi henviser til lovbemærkningerne til aktivlovens § 82a.

Vi finder dog, at uenigheden mellem din egen tandlæge og kommunens tandlægekonsulent rejser tvivl om hvilken tandbehandling, der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Vi hjemviser derfor sagen til fornyet behandling i kommunen.

Kommunen skal derfor, hvis din tandlæges behandlingsoverslag fortsat bestrides, indhente nærmere oplysninger, eksempelvis en ”second opinion” fra en anden tandlæge, til belysning af, om den ansøgte tandbehandling helt eller delvist er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Vi bemærker i den forbindelse, at kommunen også skal inddrage oplysningerne om dine psykiske problemer i den vurdering, således at der foretages en samlet vurdering af, hvilke behandling der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Kommunen skal herefter træffe en ny afgørelse. Hvis kommunen ikke fuldt ud imødekommer din ansøgning, skal kommunen i afgørelsen angive de hovedhensyn og de faktiske oplysninger, der er indgået i kommunens vurdering. Hvis du er uenig i kommunens nye afgørelse, kan du klage til os.

Bemærkninger til kommunens sagsbehandling

Vi gør kommunen opmærksom på, at kommunen ifølge aktivlovens § 82 a, stk. 6 (tidligere stk. 4) skal forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter § 82 a, hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr. Det betyder efter vores opfattelse, at der skal foreligge en bevilling fra kommunen, inden behandlingen påbegyndes.

Vi lægger ved denne vurdering vægt på Social- og Integrationsministeriets opfølgende orienteringsskrivelse nr. 9239 af 23. maj 2013 vedrørende tilskud til tandpleje efter aktivlovens § 82 a. Det fremgår heraf, at ”hvis en eller flere behandlinger tilsammen udgør et samlet behandlingsforløb, som medfører samlede udgifter på mere end 10.000 kr. (den samlede regning, dvs. incl. egenbetaling og før fratræk af andre tilskud fra fx region eller sygeforsikring), skal kommunen forhåndsgodkende, at der ydes tilskud, og vurdere, om den foreslåede behandling er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. ” Vi lægger herved særligt vægt på, at kommunen ifølge denne orienteringsskrivelse både skal forhåndsgodkende at der ydes tilskud, og om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Hvis en behandling, der overstiger 10.000 kr., påbegyndes, inden der foreligger en bevilling fra kommunen, kan der efter vores opfattelse ikke bevilges hjælp hertil efter aktivlovens § 82 a, heller ikke til den del af behandlingen, der endnu ikke er udført. Da du fik fjernet tanden operativt, inden du søgte kommunen om hjælp, var du derfor som udgangspunkt ikke berettiget til hjælp efter aktivlovens § 82 a.

Vi finder dog, at kommunen burde have vejledt herom, da din far i mail af den 13. maj 2013 spurgte om mulighederne for tilskud til tandbehandling og vejledning om proceduren herfor. Kommunens tilsidesættelse af vejledningsforpligtelsen betyder, at du skal stilles som om, du var blevet vejledt korrekt. Det betyder, at du kan få hjælp efter aktivlovens § 82 a, selv om behandlingen er påbegyndt, inden kommunens forhåndsgodkendelse.

Da kommunen i afgørelse af 2. august 2013 vurderede, at du ikke havde økonomisk mulighed for at afholde egenbetalingen selv, og derfor bevilgede dig hjælp til egenbetalingen efter aktivlovens § 82, får det dog ikke betydning i den konkrete sag, om hjælpen bevilges efter aktivlovens § 82 eller § 82 a. Vi forudsætter dog, at kommunen fremadrettet er opmærksom herpå.

Vi gør også kommunen opmærksom på, at kommunens beregning af hjælpen efter aktivlovens § 82 a i afgørelse af 2. august 2013 ikke er korrekt. Egenbetalingen efter aktivlovens § 82 a er således opgjort til 2.304,53 kr., hvilket svarer til 35 % af 7.384,36 kr. Egenbetalingen skulle dog have været opgjort til 2.304,53 + 800 = 3.104,53 kr.

Da vi som nævnt ovenfor har ændret og hjemvist sagen får beregningsfejlen ikke betydning i den konkrete sag.