Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 106-15 om tandbehandling - nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet - tandlægekonsulentens rolle

Resumé:

Kommunen yder tilskud til betaling for tandpleje til personer, som modtager ydelser efter aktivloven svarende til uddannelseshjælp og kontanthjælp. Dette fremgår af aktivlovens § 82a.

Hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr., skal kommunen forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter aktivlovens § 82a. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Kommunen yder desuden tilskud til udgifter til tandbehandling til personer, som ikke har økonomisk mulighed for at afholde udgiften, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Dette fremgår af aktivlovens § 82.

Kommunen skal sikre, at sagen er tilstrækkelig oplyst, inden der træffes afgørelse om, hvorvidt betingelserne for hjælp til tandbehandling er opfyldt

Kravet om, at en behandling skal være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, vil ifølge lovbemærkningerne til aktivlovens § 82 a som hovedregel være opfyldt, hvis behandlingsbehovet er dokumenteret i et behandlingsoverslag fra ansøgers tandlæge.

Det er derfor ikke tilstrækkeligt til at fravige ovennævnte udgangspunkt, at kommunens tandlægekonsulent er uenig med ansøgers tandlæge og vurderer, at en anden og billigere behandling kan dække ansøgers behov.

Det er kommunens ansvar, at sagen er tilstrækkeligt oplyst til, at der kan træffes afgørelse om hjælp til tandbehandling efter aktivlovens § 82 og § 82a. Det er derfor også kommunen, der skal sikre, at der er tilstrækkelige oplysninger i sagen til, at det kan vurderes hvilken behandling, der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Kommunen skal begrunde det konkret, hvis der ikke ydes hjælp til hele den ansøgte tandbehandling.

Kommunen kan derfor ikke give helt eller delvist afslag på hjælp til tandbehandling efter §§ 82 og 82a alene med henvisning til tandlægekonsulentens vurdering, uden konkret at forholde sig til, om den foreslåede behandling rent faktisk kan dække ansøgers behov.

Hvis der er tvivl om ansøgerens behandlingsbehov, herunder hvilken behandling der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, kan kommunen som led i sagsoplysningen overveje at indhente en yderligere faglig vurdering fra ansøgers tandlæge om behandlingsbehovet. Kommunen kan eksempelvis forelægge et alternativt forslag fra kommunens tandlægekonsulent for ansøgers egen tandlæge og bede tandlægen forholde sig til, om det kan dække behandlingsbehovet. Kommunen kan også bede ansøgers egen tandlæge forholde sig til, om en anden eller en mere kortsigtet løsning kan dække behandlingsbehovet. Det skal i den forbindelse tillægges vægt, at ansøgers egen tandlæge har undersøgt ansøger, og dermed har et bedre grundlag at vurdere behandlingsbehovet ud fra.

Hvis ansøgers tandlæge og tandlægekonsulent er uenige om, hvilke behandling der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, kan kommunen også bede om en vurdering fra en anden tandlæge (second opinion).

Hvis ansøgers tandlæge fastholder det oprindelige behandlingsoverslag under henvisning til, at det er den mest langsigtede løsning, men ellers er enig i, at tandlægekonsulentens behandlingsforslag kan dække behovet mere kortsigtet, vil det efter en konkret vurdering kunne begrunde, at der alene ydes tilskud til den billigere og mere kortsigtede behandling.

Ankestyrelsen har behandlet 2 sager, hvor der var uenighed mellem ansøgers tandlæge og kommunens tandlægekonsulent om hvilken behandling, der var nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Begge sager blev hjemvist, da kommunen uden tilstrækkelig begrundelse havde givet afslag, idet kommunens tandlægekonsulent vurderede, at en anden og billigere behandling kunne dække borgerens behov.

Lovgivning:

Lov om aktiv socialpolitik - lovbekendtgørelse nr. 806 af 1. juli 2015 - §§ 82 og 82 a

Afgørelse:

1. Baggrund for at behandle sagerne principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagerne principielt for at afklare, hvornår en tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet i henhold til §§ 82 og 82 a i lov om aktiv socialpolitik, og hvordan kommunen skal træffe afgørelse i sagen, når der er uoverensstemmelse mellem tandlægens og en tandlægekonsulents vurdering.

2. Reglerne

Lov om aktiv socialpolitik § 82, fastslår, at kommunen kan yde hjælp til udgifter til sygebehandling, medicin, tandbehandling eller lignende, der ikke kan dækkes efter anden lovgivning, hvis ansøgeren ikke har økonomisk mulighed for at betale udgifterne. Der kan kun ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Lov om aktiv socialpolitik § 82 a, stk. 6, fastslår, at kommunen skal forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter stk. 2-4, hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

3. Andre principafgørelser

Gældende

Følgende principafgørelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

A-18-99: Kommunen var ikke berettiget til at standse udbetalingen af kontanthjælp til ansøger, der var sygemeldt og derfor ikke havde pligt til at stå til rådighed for arbejdsmarkedet, og dermed heller ikke pligt til at deltage i aktivering.

Der blev ved afgørelsen lagt vægt på de foreliggende lægeerklæringer fra egen læge, hvorefter ansøger var fuldt sygemeldt.

Ankestyrelsen fandt imidlertid, at kommunen gennem indhentelse af yderligere lægelige oplysninger, eventuelt gennem speciallægeundersøgelse, efter en konkret vurdering ikke ville have været afskåret fra at tilsidesætte egen læges vurdering af ansøgers helbredstilstand og dermed hans rådighedsfritagelse.

D-1-08: En sygedagpengemodtager havde uden rimelig grund undladt at medvirke ved kommunens opfølgningsindsats, da hun efter råd fra sin behandlende psykiater nægtede at lade sig undersøge hos en psykiater, som kommunen havde udvalgt til at udfærdige en speciallægeerklæring. Kommunen var derfor berettiget til at standse sygedagpengene.

103-09: Kommunens og nævnets afgørelser var ugyldige, fordi der ikke var givet nogen begrundelse for, at en ansøgning om hjælp til tandbehandling kun kunne imødekommes delvis.

Hverken nævnets eller kommunens afgørelse indeholdt nogen tandlægefaglig begrundelse for, at der ikke kunne ydes hjælp til hele den ansøgte behandling.

Sagen blev derfor hjemvist til kommunen, som skulle træffe en ny og begrundet afgørelse om hvilken hjælp, der kunne ydes.

4. De konkrete afgørelser

Sag 1:

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over kommunens afgørelse truffet den 23. september 2013.

Resultatet er

Kommunen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse.

Det betyder, at kommunens afgørelse af 23. september 2013 ikke gælder. Kommunen skal behandle din sag igen efter de retningslinjer, vi har angivet nedenfor i begrundelsen.

Du skal være opmærksom på, at kommunen godt kan komme til samme resultat som tidligere.

Der var enighed på mødet.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at kommunen ikke kunne give dig delvist afslag på hjælp alene med henvisning til, at kommunens tandlægekonsulent vurderer, at en anden og billigere behandling kan dække dit behov.

Vi vurderer også, at der mangler tilstrækkelige oplysninger i sagen, til at vi kan forholde os til, om den ansøgte tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Vi lægger vægt på, at du var kontanthjælpsmodtager og derfor var omfattet af personkredsen, der har ret til hjælp til tandpleje efter reglerne i § 82 a i lov om aktiv socialpolitik. Hjælp til betaling af egenbetalingen efter denne bestemmelse skal vurderes efter § 82 i lov om aktiv socialpolitik.

Vi lægger også vægt på, at du har ansøgt om forhåndsgodkendelse af behandlingen, som ifølge overslag af 28. august 2013 fra din tandlæge koster 45.649 kr. Det fremgår af overslaget, at du havde mange smerter i tænderne, og at du ikke kunne spise og tygge normalt. Overslaget omfatter kronebehandling på en række tænder samt anden behandling i form af plastfyldninger, tandrodsrensning og parodontalbehandling.

Kommunens tandlægekonsulent anbefalede den 19. september 2013, at der udføres en alternativ tandbehandling til 11.649,49 kr. Til forskel fra din tandlæge anbefalede tandlægekonsulenten at behandle cariesangreb med fyldninger og ved at få en bedre mundhygiejne og få paradentose under kontrol i stedet for at påsætte MK-kroner på fortænderne.

Vi lægger dog særlig vægt på udtalelse af 25. september 2013 fra din tandlæge, hvoraf det fremgår, at den behandling, som kommunens tandlægekonsulent har anbefalet, ikke vurderes at være faglig forsvarlig. Som begrundelse herfor henviser tandlægen til, at kronerne er meget tykke i kanterne og ikke slutter ordentligt til. Du kan derfor ikke opretholde en god mundhygiejne, som tandlægekonsulenten lægger op til, hvilket vil medføre yderligere sekundær caries med risiko for, at tænderne mistes.

Videre lægger vi vægt på, at kravet om, at behandlingen skal være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, ifølge lovbemærkningerne til § 82 a i lov om aktiv socialpolitik, som hovedregel vil være opfyldt, hvis behandlingsbehovet er dokumenteret i et behandlingsoverslag fra tandlægen.

Vi bemærker, at vurderingen af, om en tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, efter en ordlydsfortolkning må anses for at være den samme efter §§ 82 a, stk. 6, og 82, 2. pkt., i lov om aktiv socialpolitik, idet formuleringen på det punkt er ens i bestemmelserne. Det følger således af § 82 a, stk. 6, i lov om aktiv socialpolitik, at kommunen skal forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter stk. 2-4, hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Ligeledes følger det af § 82, 2. pkt., i lov om aktiv socialpolitik, at der kun kan ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Vi er som nævnt opmærksomme på, at kommunens tandlægekonsulent den 19. september 2013 anbefalede at behandle cariesangreb med fyldninger og ved at få en bedre mundhygiejne og få paradentose under kontrol i stedet for at påsætte MK-kroner på fortænderne, som anbefalet af tandlægen. Vi er også opmærksomme på, at tandlægekonsulenten vurderede, at tandsættet ikke er funktionelt og kosmetisk afhængig af den lille kindtand i underkæben 5-, og at der derfor ikke skal ydes hjælp til kronebehandling af denne tand. Endelig er vi opmærksomme på, at tandlægekonsulenten anbefalede en stift og plastisk opbygning af kindtand i overkæben (6+). Det anbefaledes, at opbygningen i plast blev udformet som en plastkrone, hvis du på et senere tidspunkt ville bekoste at få påsat en MK-krone. Den behandling tandlægekonsulenten anbefalede kunne udføres for 11.649,46 kr.

Vi er også opmærksomme på, at tandlægekonsulenten den 7. oktober 2013 fastholdt den anbefalede behandling under henvisning til, at det med god instruktion og paradentosebehandling er muligt at renholde kronekanter, der er repareret med plastfyldninger.

Vi finder dog ikke, at dette er tilstrækkeligt til at fastslå, at behandlingen ifølge overslaget fra din tandlæge ikke er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Vi bemærker, at det efter vores opfattelse skal tillægges vægt, at din egen tandlæge har undersøgt dig, og dermed har et bedre grundlag at vurdere behandlingsbehovet ud fra. Vi henviser i den forbindelse også til, at tandlægen som en autoriseret sundhedsperson er forpligtet til at handle i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindeligt anerkendte faglige standard på området og til at udvise omhu og uhildethed ved udfærdigelse af erklæringer, jf. kapitel 5 i bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Vi henviser til lovbemærkningerne til aktivlovens § 82 a.

Vi finder dog, at uenigheden mellem din egen tandlæge og kommunens tandlægekonsulent rejser tvivl om hvilken tandbehandling, der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Vi hjemviser derfor sagen til fornyet behandling i kommunen.

Kommunen skal derfor, hvis din tandlæges behandlingsoverslag fortsat bestrides, indhente nærmere oplysninger, eksempelvis en ”second opinion” fra en anden tandlæge, til belysning af, om den ansøgte tandbehandling helt eller delvist er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Kommunen skal herefter træffe en ny afgørelse. Hvis kommunen ikke fuldt ud imødekommer din ansøgning, skal kommunen i afgørelsen angive de hovedhensyn og de faktiske oplysninger, der er indgået i kommunens vurdering. Hvis du er uenig i kommunens nye afgørelse, kan du klage til os.

Bemærkninger til kommunens sagsbehandling

Vi bemærker, at kommunens begrundelse i afgørelse af 23. september 2013 ikke opfylder forvaltningslovens krav til en begrundelse, idet der ikke i afgørelsen er henvist til alle de retsregler, i henhold til hvilke afgørelsen er truffet. Kommunen har bevilget hjælp til tandbehandling efter både §§ 82 og 82 a i lov om aktiv socialpolitik, men har alene henvist til § 82 a i afgørelsen.

Da kommunen har vurdereret, at du ikke selv har mulighed for at afholde egenbetalingen efter § 82 a i lov om aktiv socialpolitik og derfor har bevilget dig hjælp hertil efter § 82 i samme lov, har den manglende henvisning til denne bestemmelse ikke haft betydning for afgørelsens resultat.

Sag 2: 2014-4011-38628

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over kommunens afgørelse truffet den 13. maj 2014.

Resultatet er

Kommunen skal behandle din sag igen og træffe en ny afgørelse.

Det betyder, at kommunens afgørelse af 13. maj 2014 ikke gælder. Kommunen skal behandle din sag igen efter de retningslinjer, vi har angivet nedenfor i begrundelsen.

Du skal være opmærksom på, at kommunen godt kan komme til samme resultat som tidligere.

Der var enighed på mødet.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at kommunen ikke kunne give dig delvist afslag på hjælp med henvisning til, at kommunens tandlægekonsulent vurderer, at en anden og billigere behandling kan dække dit behov.

Vi vurderer også, at der mangler tilstrækkelige oplysninger i sagen, til at vi kan forholde os til, om den ansøgte tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Vi lægger vægt på, at du har søgt om hjælp til en tandbehandling, som ifølge overslag af 9. december 2013 fra din tandlæge koster 180.959,94 kr. Begrundelsen for behandlingsoverslaget er caries og parodontose i samtlige tænder. På kommunens forespørgsel oplyste tandlægen, at et alternativt behandlingsforslag vil være den foreslåede behandling dog uden implantater. Dette vil dog ifølge tandlægen næppe fungere på grund af kæbe- og ganeanatomien, men er dog muligt.

Kommunens tandlægekonsulent anbefalede den 1. maj 2014, at der udføres en alternativ tandbehandling til 19.879,89 kr.

Vi lægger særlig vægt på, at tandlægen i mail af 19. juni 2014 anførte, at der er flere af punkterne i den behandling tandlægekonsulenten anbefalede, der er kritisable, og at der er tale om en bundskrabende behandling.

Det fremgår af ovennævnte mail, at der er rodspidsbetændelse på en række tænder, og at disse efter tandlægens opfattelse ikke kommer ud ved ekstraktion. Det er efter tandlægens opfattelse useriøst, at tandlægekonsulenten har anbefalet, at disse tænder skal ekstraheres i stedet for at fjernes operativt. Dette følger efter hans opfattelse hverken faglig standard eller overenskomst.

Tandlægen finder også tandlægekonsulentens forslag om, at underkæbens front skal bevares, useriøst. Man kan ifølge tandlægens opfattelse diskutere hjørnetænderne, men fortænderne var dinglende løse og sad i 20 % restknogle. Derudover anfører tandlægen, at de ikke lægger fortløbende suturer ved total fjernelse, men at der i stedet anvendes papilfletteknik, hvilket et honorar på 2.000 kr. som tandlægekonsulenten har foreslået, ikke er tilstrækkeligt til at dække.

Videre lægger vi vægt på, at kravet om, at behandlingen skal være nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, ifølge lovbemærkningerne til § 82 a i lov om aktiv socialpolitik, som hovedregel vil være opfyldt, hvis behandlingsbehovet er dokumenteret i et behandlingsoverslag fra tandlægen.

Vi bemærker, at vurderingen af, om en tandbehandling er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet, efter en ordlydsfortolkning må anses for at være den samme efter §§ 82, 2. pkt., og 82 a, stk. 6, i lov om aktiv socialpolitik, idet formuleringen på det punkt er ens i bestemmelserne. Det følger således af § 82 a, stk. 6, i lov om aktiv socialpolitik, at kommunen skal forhåndsgodkende, at der ydes tilskud efter stk. 2-4, hvis udgiften til et samlet behandlingsforløb overstiger 10.000 kr. Kommunen skal i den forbindelse vurdere, om behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet. Ligeledes følger det af § 82, 2. pkt., i lov om aktiv socialpolitik, at der kun kan ydes hjælp, hvis behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Vi er opmærksomme på, at kommunens tandlægekonsulent ifølge udtalelse af 1. maj 2014 er meget uenig med din tandlæge om behandlingsbehovet.

Det fremgår heraf, at samtlige tænder efter tandlægekonsulentens opfattelse vil kunne fjernes ved simpel ekstraktion. Det kan dog ifølge tandlægekonsulenten være relevant at foretage excochleration ved 6-6 på grund af de tilstedeværende betændelsestilstande. Det forhold, at det kan være hensigtsmæssigt at anlægge en fortløbende sutur henover ekstraktionsalveolerne på grund af ekstraktionernes antal, gør ifølge tandlægekonsulenten ikke fjernelse af tænderne til en operation i overenskomstmæssig sammenhæng.

Det fremgår endvidere, at det ifølge tandlægekonsulenten er uforståeligt, hvorfor tandlægen foreslår en implantatbehandling, da de grundlæggende prognostiske forudsætninger ikke er til stede. Tandlægekonsulenten henviser i den forbindelse til, at tandsættet er voldsomt misligholdt. Den behandling, tandlægen har foreslået, virker ifølge tandlægekonsulenten faglig uforsvarlig.

Som følge heraf anbefaler tandlægekonsulenten en alternativ behandling, der koster 19.879,89 kr. efter tilskud fra Sygeforsikringen Danmark.

Vi er også opmærksomme på, at kommunens tandlægekonsulent den 30. juni 2014 fastholdt vurderingen.

Vi finder dog ikke, at dette er tilstrækkeligt til at fastslå, at behandlingen ifølge overslaget fra din tandlæge ikke er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet.

Vi bemærker, at det efter vores opfattelse skal tillægges vægt, at din egen tandlæge har undersøgt dig, og dermed har et andet grundlag at vurdere behandlingsbehovet ud fra.

Vi henviser i den forbindelse også til, at tandlægen som en autoriseret sundhedsperson er forpligtet til at handle i overensstemmelse med den til enhver tid værende almindeligt anerkendte faglige standard på området og til at udvise omhu og uhildethed ved udfærdigelse af erklæringer, jf. kapitel 5 i bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed. Vi henviser til lovbemærkningerne til aktivlovens § 82 a.

Vi finder dog, at uenigheden mellem din egen tandlæge og kommunens tandlægekonsulent rejser tvivl om hvilken tandbehandling, der er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Derudover forekommer det uklart, om din tandlæge vurderer, at der er mulighed for at foretage en alternativ behandling. Vi hjemviser derfor sagen til fornyet behandling i kommunen. For så vidt angår det sidstnævnte henviser vi til, at tandlægen den 9. december 2013 har anført, at et alternativt behandlingsforslag vil være den foreslåede behandling dog uden implantater, men at dette dog næppe ville fungere på grund af kæbe- og ganeanatomien, men dog er muligt.

Kommunen skal derfor, hvis din tandlæges behandlingsoverslag fortsat bestrides, indhente nærmere oplysninger, eksempelvis en ”second opinion” fra en anden tandlæge, til belysning af, om den ansøgte tandbehandling helt eller delvist er nødvendig og helbredsmæssig velbegrundet. Kommunen skal herefter træffe en ny afgørelse. Hvis kommunen ikke fuldt ud imødekommer din ansøgning, skal kommunen i afgørelsen angive de hovedhensyn og de faktiske oplysninger, der er indgået i kommunens vurdering. Hvis du er uenig i kommunens nye afgørelse, kan du klage til os.

Bemærkninger til kommunens sagsbehandling

Vi har noteret os, at du, da kommunen den 25. februar 2014 traf den første afgørelse vedrørende den ansøgte tandbehandling, ifølge det oplyste var kontanthjælpsmodtager.

Kommunen burde derfor også have behandlet sagen efter § 82 a i lov om aktiv socialpolitik. En behandling efter § 82 a ville, også hvis kommunens vurdering af hvilken behandling, der var nødvendig, lægges til grund, have ført til, at du havde ret til hjælp til en større andel af udgiften, end kommunen har bevilget efter § 82.

Det fremgår dog af sagen, at du på et tidspunkt herefter fik løn og på tidspunktet for kommunens afgørelse den 13. maj 2014 modtog dagpenge. På det tidspunkt var du således ikke (længere) omfattet af den målgruppe, der kan få hjælp efter § 82 a i lov om aktiv socialpolitik.

Vi henviser til lovbemærkningerne til § 82 a i lov om aktiv socialpolitik, hvoraf det fremgår, at modtageren af tilskuddet skal tilhøre den berettigede personkreds på tidspunktet for behandlingens gennemførelse. Der er ikke tilstrækkelige oplysninger i sagen til, at vi kan forholde os til, om du fortsat er berettiget til hjælp til tandbehandling efter § 82 a i lov om aktiv socialpolitik. Vi forudsætter dog, at kommunen forholder sig hertil ved den fornyede behandling af sagen.