Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 35-16 om merudgifter - personkreds - medicinsk behandling - akut livstruet - umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsættelse af funktionsevnen

Resumé:

Kommunen skal yde dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til borgere med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.

Når kommunen skal vurdere, om en borger, der er i løbende medicinsk behandling, er berettiget til merudgifter, skal vurderingen som hovedregel foretages på grundlag af den funktionsnedsættelse, som kan konstateres hos borgeren, når borgeren tager sin medicin.

Der gælder dog en undtagelse hertil, hvis ophør med behandlingen enten vil være akut livstruende eller vil medføre en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne.

Med akut livstruende forstås, at tilstanden er så alvorlig, at der er risiko for, at den pågældende dør i løbet af timer til dage.

Med umiddelbar risiko forstås situationer, hvor det kan sandsynliggøres, at den væsentlige og varige nedsættelse af funktionsevnen indtræder kort tid efter ophør af den konkrete behandling, typisk i løbet af dage til uger, eventuelt måneder.

Borgeren skal i de ovennævnte situationer vurderes uden hensyntagen til den medicinske behandling, selvom en genoptagelse af medicinindtagelsen vil føre til, at funktionsevnen helt eller delvis genvindes.

I to konkrete sager fandt Ankestyrelsen, at borgerne – som havde funktionsnedsættelser som følge af Morbus Crohn (kronisk tarmbetændelse) – på baggrund af de lægelige oplysninger i sagerne begge var omfattet af personkredsen, da ophør med den medicinske behandling vil medføre en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne.

Lovgivning:

Lov om social service - lovbekendtgørelse nr. 1284 af 17. november 2015, § 100, stk. 1

Bekendtgørelse nr. 1434 af 23. december 2012 om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse § 1, stk. 1, og 2

1. Baggrund for at behandle sagerne principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagerne principielt for at belyse og præcisere personkredsspørgsmålet, når det drejer sig om personer, som lider af indgribende medicinske sygdomme, hvor sygdommene er så svære, at den medicinske behandling er nødvendig for at undgå umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne.

2. Reglerne

Ifølge lov om social service § 100, stk. 1, yder kommunalbestyrelsen dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, jf. § 1 a i lov om social pension, med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der efter § 15 a i lov om social pension har opsat udbetalingen af folkepensionen. Det er en betingelse, at merudgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser i denne lov.

I bekendtgørelsens § 1, stk. 1, og 2, er der en nærmere afgrænsning af personkredsen, som er berettiget til dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Bekendtgørelsens § 1, stk. 1, slår fast, at kommunalbestyrelsen skal dække nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse efter servicelovens § 100, stk. 1, til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, jf. § 1 a i lov om social pension, med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der efter § 15 a i lov om social pension har opsat udbetalingen af folkepensionen. Det er en betingelse, at merudgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser i loven.

Ifølge § 1, stk. 2, forstås der med varigt nedsat funktionsevne en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

3. Andre principafgørelser

Gældende

Følgende principafgørelse er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

89-15: Vurderingen af, om en funktionsevne er tilstrækkeligt nedsat til, at en person er omfattet af personkredsen, skal foretages uafhængigt af den løbende medicinske behandling, når borgeren vil være akut livstruet uden medicinsk behandling.

I den konkrete sag fandt Ankestyrelsen, at borgeren på baggrund af sin sygdom cystisk fibrose og den beskrevne medicinske behandling er omfattet af den personkreds, der kan modtage hjælp til dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse. Vi lagde vægt på, at ansøgerens sygdom uden relevant medicinsk behandling vil være akut livstruende eller betyde en umiddelbar risiko for væsentligt og varigt nedsat funktionsevne.

Kasserede

Følgende principafgørelser er kasserede og gælder ikke længere. Praksis er præciseret og indarbejdet i denne principafgørelse:

O-66-98: Historisk, gælder ikke længere. Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

C-29-04: Historisk, gælder ikke længere. Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

C-6-06: Historisk, gælder ikke længere. Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

C-16-06: Historisk, gælder ikke længere. Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

56-09: Historisk, gælder ikke længere. Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

56-14: Historisk, gælder ikke længere. Praksis er indarbejdet i denne principafgørelse.

4. De konkrete afgørelser

Sag 1: 2015-2123-42393

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over A kommunes afgørelse om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse truffet den 20. maj 2015.

Resultatet er

Du er omfattet af personkredsen, som har ret til dækning af merudgifter, forudsat at de øvrige betingelser herfor er opfyldt, blandt andet at udgifterne er nødvendige for din daglige livsførelse.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse om personkredsvurdering.

Kommunen vil kontakte dig om den videre behandling af sagen.

Der var enighed på mødet.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at du er omfattet af personkredsen, der kan få dækket nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Vi vurderer således, at du har en varigt nedsat funktionsevne, hvorved forstås en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

Vi lægger vægt på, at du har en kronisk tarmlidelse i form af Crohns sygdom. Du får aktuelt immundæmpende behandling, hvilket holder din sygdom i ro. Det anses ikke for realistisk eller sandsynligt, at du vil kunne klare dig uden medicinsk behandling.

Vi lægger desuden vægt på det oplyste om, at hvis den medicinske behandling ophører, vil der med betydelig sandsynlighed opstå tarmbetændelse på ny. En tarmbetændelse er sædvanligvis en tilstand, der progredierer over tid, så den akutte livsfare opstår (først) i det øjeblik, der er betydelig tarmbetændelse, hvor der i sådanne situationer opstår mulighed for perforation (hul på tarmen). I en sådan tilstand vil intensiv behandling med antibiotika og eventuelt operation være nødvendig, og det kan medføre betydelig funktionsnedsættelse.

Vi henviser til de lægeligfaglige udtalelser af 21. marts og 9. juli 2015 fra Medicinsk Ambulatorium, X hospital.

Videre henviser vi til kommunens egen lægekonsulent, som vurderer, at du uden medicinsk behandling vil få øget betændelsestilstand i tarmen, og at der med tiden kan gå hul på tarmen, hvilket vil kræve antibiotika og operation. Uden operation vil der være risiko for et dødeligt udfald. Lægekonsulenten kan ikke udtale sig om en tidshorisont for udviklingen, da dette afhænger af tarmens tilstand ved et medicinsk ophør.

Vi vurderer på denne baggrund, at du uden den medicinske behandling vil være i en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne. Med umiddelbar risiko forstås situationer, hvor det kan sandsynliggøres, at den væsentlige og varige nedsættelse af funktionsevnen indtræder kort tid efter ophør af den konkrete behandling, typisk i løbet af dage til uger, eventuelt måneder.

Vurderingen af, om funktionsevnen er tilstrækkeligt nedsat til, at en person er omfattet af personkredsen, skal foretages uafhængigt af den løbende medicinske behandling i de tilfælde, hvor borgeren uden medicin eller behandling ville være akut livstruet eller det ville betyde en umiddelbar risiko for væsentlig og varigt nedsat funktionsevne. Dette følger tillige af principperne i principafgørelse 89-15.

For så vidt angår spørgsmålet om ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger har vi lagt vægt på, at den medicinske behandling i sig selv udgør ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger i lovens forstand, når det lægges til grund, at du uden din medicin eller behandling ville være i en umiddelbar risiko for væsentlig og varigt nedsat funktionsevne.

Sag 2: 2015-2123-33968

Ankestyrelsen har i møde truffet afgørelse i din klage over A kommunes afgørelse om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse truffet den 22. maj 2015.

Resultatet er

Du er omfattet af personkredsen, som har ret til dækning af merudgifter, forudsat at de øvrige betingelser herfor er opfyldt, blandt andet at udgifterne er nødvendige for din daglige livsførelse.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse om personkredsvurdering.

Kommunen vil kontakte dig om den videre behandling af sagen.

Der var enighed på mødet.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsen vurderer, at du er omfattet af personkredsen, som kan få dækket nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Vi vurderer således, at du har en varigt nedsat funktionsevne, hvorved forstås en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

Vi lægger vægt på, at du har en kronisk tarmlidelse i form af Crohns sygdom. Du er aktuelt fint medicinsk reguleret for sygdommen, men ved den seneste undersøgelse, var du betydeligt undervægtig, hvorfor du blev henvist til hospitalsdiætisten.

Vi lægger desuden vægt på det oplyste om, at ingen kan svare på, hvor hurtig du uden medicinsk behandling ville blive akut livstruet, men der er ingen tvivl om, at hvis du ophører med den medicinske behandling, og også med den vigtige ernæring, som du også skal have, vil sygdommen med meget høj sandsynlighed blusse op, og derfor ændre sig fra en nogenlunde reguleret tilstand til en akut opblussen. En akut opblussen af sygdommen kan resultere i en tarmperforation og dermed en livstruende tilstand. Hvor lang tid dette vil tage efter ophør af medicin, vil ingen, end ikke en speciallist kunne svare på.

Vi henviser til de lægeligfaglige udtalelser fra X hospital, senest den 29. februar 2015.

Videre lægger vi vægt på dine bemærkninger givet til kommunens sagsoplysning og i din klage. Det fremgår blandt andet, at der med din sygdom følger stærk undervægt. Du kæmper dagligt for at tage på, eller som minimum holde din vægt. Dit liv er meget præget af din sygdom, som du har i moderat til svær grad. Den er udbredt i det nederste af tyndtarmen og hele tyktarmen. Du er ofte meget træt, og det er umuligt for dig at magte det samme som dine jævnaldrende. Du forklarer, at du på et stykke af din tyndtarm, som følge af arvæv og forsnævring, har en passage på kun 2 millimeter. Du skal derfor tage dine forholdsregler, da du ellers risikerer, at din tarm stopper helt til og dermed at få tarmslyng, som er dødeligt, hvis man ikke bliver opereret herfor.

Vi vurderer på denne baggrund, at du uden den medicinske behandling vil være i en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne. Med umiddelbar risiko forstås situationer, hvor det kan sandsynliggøres, at den væsentlige og varige nedsættelse af funktionsevnen indtræder kort tid efter ophør af den konkrete behandling, typisk i løbet af dage til uger, eventuelt måneder.

Vurderingen af, om funktionsevnen er tilstrækkeligt nedsat til, at en person er omfattet af personkredsen, skal foretages uafhængigt af den løbende medicinske behandling i de tilfælde, hvor borgeren uden medicin eller behandling ville være akut livstruet eller det ville betyde en umiddelbar risiko for væsentlig og varigt nedsat funktionsevne. Dette følger tillige af principperne i principafgørelse 89-15.

For så vidt angår spørgsmålet om ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger har vi lagt vægt på, at den medicinske behandling i sig selv udgør ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger i lovens forstand, når det må lægges til grund, at du uden din medicin eller behandling ville være i en umiddelbar risiko for væsentlig og varigt nedsat funktionsevne.