Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 86-16 om merudgifter - personkreds - lægefaglig ordination - godkendt ernæringspræparat - analogi med medicinsk behandling - akut livstruet - umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsættelse af funktionsevnen

Resumé:

Kommunen skal yde dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til borgere med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.

Når kommunen skal vurdere, om funktionsevnen er tilstrækkeligt nedsat til, at en borger er omfattet af personkredsen for dækning af merudgifter, skal vurderingen foretages uafhængigt af en løbende medicinsk behandling i de tilfælde, hvor borgeren uden medicinsk behandling vil være akut livstruet, eller det vil betyde en umiddelbar risiko for væsentlig og varigt nedsat funktionsevne. Dette gælder også, hvis der er tale om en anden form for behandlingsforløb end medicinsk behandling, hvis den konkrete behandling kan sidestilles med medicinsk behandling.

En diætbehandling kan sidestilles med medicinsk behandling, hvis der er tale om en lægelig ordineret behandling med godkendte ernæringspræparater. Diætbehandling, som ikke er iværksat efter lægelig ordination, men alene sker på en borgers eget initiativ, kan ikke sidestilles med medicinsk behandling. Det kan heller ikke sidestilles med medicinsk behandling, at borgeren følger en diætkost, der består i at undgå visse fødevarer og/eller erstatte dem med andre fødevarer.

I to konkrete sager fandt Ankestyrelsen, at begge personer – som havde funktionsnedsættelser som følge af blandt andet stofskiftesygdom (von Gierkes syndrom) – var omfattet af personkredsen, da ophør med indtagelse af det lægeligt ordinerede og godkendte ernæringspræparat Glucosade, ville medføre en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne.

De konkrete behandlingsforløb havde sådanne lighedspunkter med medicinsk behandling, både hvad angik lægeordination og anvendelse af et godkendt præparat, at det kunne sidestilles med et lægeordineret medicinsk behandlingsforløb. Ophør med den lægeordinerede behandling med det godkendte ernæringspræparat ville i begge sager betyde henholdsvis en akut livstrussel eller en umiddelbar risiko for væsentligt og varigt nedsat funktionsevne.

I en tredje konkret sag fandt Ankestyrelsen, at personen – som havde funktionsnedsættelse som følge af et sammensat sygdomsbillede – ikke var omfattet af personkredsen, da indtagelse af forskellige næringsstoffer ikke indgik i et egentligt lægeordineret behandlingsforløb, men skete efter personens eget initiativ. Der var heller ikke tale om et godkendt ernæringspræparat.

Lovgivning:

Lov om social service - lovbekendtgørelse nr. 1270 af 24. oktober 2016 - § 100, stk. 1.

Merudgiftsbekendtgørelsen (Bekendtgørelse om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse) - bekendtgørelse nr. 1434 af 23. december 2012 - § 1, stk. 1-2, om personkreds.

Afgørelse:

1. Baggrund for at behandle sagerne principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagerne principielt for at afklare, om indtagelse af særlig diætkost, fx i form af et ernæringspræparat, kan sidestilles med medicinsk behandling, og derfor skal tillægges vægt i vurderingen af, om man er omfattet af personkredsen for reglerne om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Vi skal derfor nærmere afklare, om en borger, som følger en særlig diæt, skal vurderes med eller uden den pågældende diæt. Dvs. om princippet, som blandt andet fremgår af principafgørelse 35-16 og 89-15, skal udstrækkes til også at gælde, for den borger, der følger en særlig diæt, men som ikke er i medicinsk behandling.

2. Reglerne

Ifølge lov om social service § 100, stk. 1, yder kommunalbestyrelsen dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, jf. § 1 a i lov om social pension, med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der efter § 15 a i lov om social pension har opsat udbetalingen af folkepensionen. Det er en betingelse, at merudgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser i denne lov.

I bekendtgørelsens § 1, stk. 1, og 2, er der en nærmere afgrænsning af personkredsen, som er berettiget til dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Bekendtgørelsens § 1, stk. 1, slår fast, at kommunalbestyrelsen skal dække nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse efter servicelovens § 100, stk. 1, til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, jf. § 1 a i lov om social pension, med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne og til personer med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne, der efter § 15 a i lov om social pension har opsat udbetalingen af folkepensionen. Det er en betingelse, at merudgiften er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter anden lovgivning eller andre bestemmelser i loven.

Ifølge § 1, stk. 2, forstås der med varigt nedsat funktionsevne en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

3. Andre principafgørelser

Gældende

Følgende principafgørelser er brugt ved afgørelserne og gælder stadig:

89-15: Vurderingen af, om en funktionsevne er tilstrækkeligt nedsat til, at en person er omfattet af personkredsen, skal foretages uafhængigt af den løbende medicinske behandling, når borgeren vil være akut livstruet uden medicinsk behandling.

I den konkrete sag fandt Ankestyrelsen, at borgeren på baggrund af sin sygdom cystisk fibrose og den beskrevne medicinske behandling er omfattet af den personkreds, der kan modtage hjælp til dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse. Vi lagde vægt på, at ansøgerens sygdom uden relevant medicinsk behandling vil være akut livstruende eller betyde en umiddelbar risiko for væsentligt og varigt nedsat funktionsevne.

35-16: Kommunen skal yde dækning af nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til borgere med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne. Når kommunen skal vurdere, om en borger, der er i løbende medicinsk behandling, er berettiget til merudgifter, skal vurderingen som hovedregel foretages på grundlag af den funktionsnedsættelse, som kan konstateres hos borgeren, når borgeren tager sin medicin.

Der gælder dog en undtagelse hertil, hvis ophør med behandlingen enten vil være akut livstruende eller vil medføre en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne. Med akut livstruende forstås, at tilstanden er så alvorlig, at der er risiko for, at den pågældende dør i løbet af timer til dage. Med umiddelbar risiko forstås situationer, hvor det kan sandsynliggøres, at den væsentlige og varige nedsættelse af funktionsevnen indtræder kort tid efter ophør af den konkrete behandling, typisk i løbet af dage til uger, eventuelt måneder.

Borgeren skal i de ovennævnte situationer vurderes uden hensyntagen til den medicinske behandling, selvom en genoptagelse af medicinindtagelsen vil føre til, at funktionsevnen helt eller delvis genvindes.

I to konkrete sager fandt Ankestyrelsen, at borgerne – som havde funktionsnedsættelser som følge af Morbus Crohn (kronisk tarmbetændelse) – på baggrund af de lægelige oplysninger i sagerne begge var omfattet af personkredsen, da ophør med den medicinske behandling vil medføre en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne.

77-16: Kommunen skal efter serviceloven yde kompensation til borgere med varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne for de merudgifter, som er en konsekvens af funktionsnedsættelsen.

Udgifter til sonderemedier kan ikke dækkes efter serviceloven

Der kan ikke ydes støtte efter serviceloven til behandlingsredskaber. Behandlingsredskaber er redskaber, som patienten forsynes med som led i behandling i sygehusvæsnet, eller som fortsættelse af den iværksatte behandling. Formålet er enten at tilvejebringe yderligere forbedring af det resultat, som er opnået ved behandlingen, eller at forhindre forringelse af dette resultat.

Der kan bevilges merudgifter til ekstra kost/sondeernæring

Tilskuddet til sondeernæring er i sundhedslovgivningen fastsat til 60 procent af patientens udgifter til sondeernæringen. De resterende 40 procent svarer til den gennemsnitlige udgift til almindelig ernæring.

Et tilskud på 60 procent dækker som udgangspunkt patientens gennemsnitlige merudgifter til kost. Borgeren er derfor normalt kompenseret med tilskuddet på de 60 procent, som således svarer til merudgiften. Borgeren kan sandsynliggøre merudgifter til kost, fx hvis borgeren ved siden af sondeernæringen også spiser almindelig kost.

I den konkrete sag stadfæstede Ankestyrelsen, at borgeren ikke kunne få dækket merudgifter til sonderemedier, da der var tale om et behandlingsredskab. Kommunen havde i samme sag bevilget merudgifter til ekstra kost, som borgeren havde ved siden af sondeernæringen.

4. De konkrete afgørelser

Sag 1: 2016-2123-19127

Du har klaget over A Kommunes afgørelse om dækning af merudgifter. Kommunen afgjorde sagen den 18. februar 2016.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

Du er omfattet af personkredsen, der har ret til dækning af nødvendige merudgifter.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse.

Du har ret til dækning af dine nødvendige merudgifter, hvis det samlede beløb overstiger bagatelgrænsen på 6.288. kr. om året (i 2016).

Kommunen skal derfor nu tage stilling til, om dine samlede nødvendige merudgifter overstiger bagatelgrænsen. Når kommunen tager stilling til udmåling af ydelsen, skal den være opmærksom på, at du ikke skal kompenseres for en regelfastsat egenbetalingsdel af fx et ernæringspræparat (Det skal ikke indgå i beregningsgrundlaget). Vi henviser til principafgørelse 77-16.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du uden den lægeordinerede behandling med et godkendt ernæringspræparat vil være i en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne.

Vi finder, at dit behandlingsforløb har sådanne lighedspunkter, hvad angår lægeordination og anvendelse af et godkendt præparat, at det kan sidestilles med et lægeordineret medicinsk behandlingsforløb med et godkendt medicinsk præparat.

Vi vurderer således, at du har en varigt nedsat funktionsevne, hvorved forstås en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

Hvad er afgørende for resultatet

Vi lægger vægt på, at du er i et lægeordineret behandlingsforløb, hvor du indtager et godkendt ernæringspræparat i form af Glucosade.

Hospitalet oplyser, at Glucosade er et ernæringspræparat, specialfremstillet til særligt medicinsk formål, og til anvendelse under lægeligt tilsyn.

Vi lægger også vægt på oplysningerne fra hospitalet om din sygdom i form af den sjældne og kroniske stofskiftesygdom Von Gierkes sygdom (GSD type 1A).

Det fremgår af oplysningerne, at det er hospitalets vurdering, at ophør af behandlingen med Glucosade dels vil medføre en prompte forværring af din sygdom med akut lavt blodsukker (hypoglykæmi) og på kortere sigt fremkomst af komplikationer. Akut vil der ses neurologiske komplikationer såsom kramper og koma, som ubehandlet vil ende med død. På sigt vil der være varig funktionsnedsættelse. Ikke kun ophør, men også ændring i din aktuelle behandling vil medføre forværring, og den aktuelle behandlingsprofil er opnået efter lang tids monitorering, herunder døgnindlæggelse til biokemisk monitorering og kan på ingen måde opfattes som tilfældig.

Oplysningerne fremgår særligt af oplysningerne fra X Centret, Hospitalet, blandt andet den 8. marts 2016.

Sag 2: 2016-2123-21872

Du har klaget over B Kommunes afgørelse om dækning af merudgifter. Kommunen afgjorde sagen den 23. februar 2016.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

Du er omfattet af personkredsen, der har ret til dækning af nødvendige merudgifter.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse.

Du har ret til dækning af dine nødvendige merudgifter, hvis det samlede beløb overstiger bagatelgrænsen på 6.288. kr. om året (i 2016).

Kommunen skal derfor nu tage stilling til, om dine samlede nødvendige merudgifter overstiger bagatelgrænsen. Når kommunen tager stilling til udmåling af ydelsen, skal den være opmærksom på, at du ikke skal kompenseres for en regelfastsat egenbetalingsdel af fx et ernæringspræparat (Det skal ikke indgå i beregningsgrundlaget). Vi henviser til principafgørelse 77-16.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du uden den lægeordinerede behandling med et godkendt ernæringspræparat vil være i en umiddelbar risiko for væsentlig og varig nedsat funktionsevne.

Vi finder, at dit behandlingsforløb har sådanne lighedspunkter, hvad angår lægeordination og anvendelse af et godkendt præparat, at det kan sidestilles med et lægeordineret medicinsk behandlingsforløb med et godkendt medicinsk præparat.

Vi vurderer således, at du har en varigt nedsat funktionsevne, hvorved forstås en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

Hvad er afgørende for resultatet

Vi lægger vægt på, at du er i et lægeordineret behandlingsforløb, hvor du indtager et godkendt ernæringspræparat i form af Glucosade.

Vi lægger også vægt på oplysningerne fra hospitalet om din sygdom i form af den sjældne og kroniske stofskiftesygdom Von Gierkes sygdom (GSD type 1B).

Det fremgår af sagen, at du ville få mange afledte konsekvenser, hvis den lægeligt ordinerede behandling ikke følges stringent. Behandlingen med blandt andet Glucosade er ordineret af hospitalet, da der er lægefaglig indikation herfor. Manglende overholdelse af denne behandling og for dårlig styring af behandlingen, vil efter det oplyste, føre til blandt andet lavt blodsukker med øjeblikkelige neurologiske symptomer og høj risiko for neurologiske senkomplikationer.

Oplysningerne fremgår særligt af oplysningerne fra hospitalet.

Sag 3: 2016-2123-14074

Du har klaget over C Kommunes afgørelse om dækning af nødvendige merudgifter. Kommunen afgjorde sagen den 18. januar 2016.

Ankestyrelsen har nu afgjort din sag.

Resultatet er:

Du har ikke ret til dækning af merudgifter.

Det betyder, at vi stadfæster kommunens afgørelse, da vi er kommet til samme resultat.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at du ikke har en varigt nedsat funktionsevne, hvorved forstås en langvarig lidelse, hvis konsekvenser for den enkelte er af indgribende karakter i den daglige tilværelse, og som medfører, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger.

Vi vurderer således, at du ikke er omfattet af personkredsen, der kan få dækket nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse.

Hvad er afgørende for resultatet

Vi lægger vægt på, at du ikke er i lægeordineret medicinsk behandling for dine gener, ligesom din indtagelse af forskellige næringsstoffer ikke indgår i et lægeordineret behandlingsforløb, men sker efter dit eget initiativ. Det kan derfor ikke sidestilles med et lægeordineret behandlingsforløb med et godkendt ernæringspræparat.

Det fremgår af sagen, at du sidst er set i ambulatoriet den 19. september 2013, hvor du var velbefindende og medicinfri. Efterfølgende er du udeblevet (fra kontrol) adskillige gange. Derfor havde ambulatoriet ikke en aktuel beskrivelse af dig.

Oplysningerne fremgår særligt af udateret statusattest fra Y Hospital.

Vi er opmærksomme på, at du har et sygdomsbillede sammensat af flere forskellige lidelser blandt andet colitis ulcerosa, whiplash syndrom og træthedssyndrom.

Vi er desuden opmærksomme på, at du på eget initiativ har igangsat en behandling med forskellige næringsstoffer i form af mineraler, vitaminer, lipidier, bakterier og fibre med mere. Det ændrer dog ikke ved resultatet, fordi der ikke er tale om et lægeligt ordineret behandlingsforløb med godkendte præparater.

I forhold til vurderingen af, om din funktionsnedsættelse er af indgribende karakter, lægger vi også vægt på, at det af kommunens udredningsskema og dine bemærkninger til udredningen fremgår, at du kan varetage praktiske opgaver som rengøring, tøjvask og indkøb. Du bliver dog udmattet af at varetage sådanne opgaver, og du får af og til hjælp til enkelte praktiske opgaver i hjemmet.

Vi lægger derudover vægt på, at du selv kan varetage egen omsorg, du kan selv færdes inde og ude, og du kan anvende offentlig transport. Du har ikke problemer med at kommunikere, selvom du hurtigt bliver udmattet, når du arbejder ved en computerskærm.

Vi lægger derudover vægt på, at du bor i en almindelig bolig.

Vi er opmærksomme på, at du forklarer, at du har behov for ikke uvæsentlige biokemiske hjælpeforanstaltninger. Du forklarer ligeledes, at du skal indtage din særlige diæt, idet den giver dig overskud og energi til at kunne klare hverdagen og dit arbejde.

Vi finder imidlertid, at din funktionsnedsættelse ikke har så indgribende karakter i den daglige tilværelse, at der ofte må sættes ind med ikke uvæsentlige hjælpeforanstaltninger i den forstand, som reglerne skal forstås.