Senere ændringer til afgørelsen
Lovgivning, afgørelsen vedrører
Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 22-17 om merudgifter - sektoransvar - behandlingsredskaber - tilbehør til insulinpumper

Principafgørelsen fastslår

Kommunen skal efter serviceloven dække nødvendige merudgifter ved forsørgelse i hjemmet af et barn under 18 år, som har en betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller indgribende kronisk eller langvarig lidelse.

Kommunen skal også dække nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, som har en varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne.

Det er en betingelse, at merudgifterne er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter andre bestemmelser i denne lov eller anden lovgivning.

Sektoransvarlighedsprincippet

Det følger af princippet om sektoransvarlighed, at en myndighed eller sundhedsvæsenet som hovedregel er ansvarlig for, at de ydelser, der leveres af myndigheden eller sundhedsvæsenet, kan bruges af borgerne.

Behandlingsredskaber

Der kan ikke ydes støtte til behandlingsredskaber efter serviceloven. Behandlingsredskaber er redskaber, som patienten forsynes med som led i behandling i sundhedsvæsnet, eller som fortsættelse af den iværksatte behandling.

Det udstyr og tilbehør, der er nødvendigt for at holde et behandlingsredskab på plads, og som dermed er nødvendigt for brugen af redskabet, er så nært knyttet til behandlingsredskabet, at det må anses for at være en integreret del af behandlingsredskabet.

Behandlingsudgifter, herunder udgifter til behandlingsredskaber, skal afholdes af sundhedsvæsenet efter reglerne i sundhedslovgivningen. Efter sektoransvarlighedsprincippet skal udgifter til behandlingsredskaber eller tilbehør til behandlingsredskaber ikke dækkes efter reglerne i den sociale lovgivning.

Den omstændighed, at en udgift ikke kan afholdes efter sundhedslovgivningen, kan ikke begrunde, at hjælpen kan ydes efter reglerne i den sociale lovgivning.

Det skyldes, at behovet for udstyret ikke er opstået som en direkte følge af en nedsat funktionsevne, men derimod som følge af en iværksat behandling. Udgiften hører efter sin art ikke under den sociale lovgivning.

I den konkrete sag havde borgeren ikke ret til dækning af udgiften til tilbehør til en insulinpumpe efter reglerne om nødvendige merudgifter. Ankestyrelsen vurderede, at der var tale om en behandlingsudgift.

Baggrund for at behandle sagen principielt

Ankestyrelsen har behandlet sagen principielt for at afklare, om der kan bevilges hjælp til dækning af udgifterne til tilbehør og udstyr til behandlingsredskaber efter reglerne om nødvendige merudgifter.

Reglerne

Love og bekendtgørelser

Lov om social service (serviceloven), senest bekendtgjort i lovbekendtgørelse. nr. 369 af 18. april 2017.

§ 41, stk. 1, om nødvendige merudgifter ved forsørgelsen af et barn, som er en konsekvens af barnets funktionsnedsættelse.

§ 100, stk. 1, om nødvendige merudgifter ved den daglige livsførelse til personer mellem det fyldte 18. år og folkepensionsalderen, som er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne.

Praksis

Følgende principafgørelser, truffet efter servicelovens § 41, er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

C-47-05:

Ankestyrelsen lagde vægt på, at ifølge Ankestyrelsens praksis udmeldt i C-17-02 samt forarbejderne til serviceloven (L 229), skal der være tale om egentlige forsørgelsesudgifter, der er tæt knyttet til barnet som f.eks. merudgifter til diætkost, særligt tøj, befordring, kurser, visse former for aflastning, vask og hygiejne.

Følgende principafgørelser, truffet efter servicelovens § 100, er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

77-16:

Der kan ikke ydes støtte efter serviceloven til behandlingsredskaber. Behandlingsredskaber er redskaber, som patienten forsynes med som led i behandling i sygehusvæsnet, eller som fortsættelse af den iværksatte behandling. Formålet er enten at tilvejebringe yderligere forbedring af det resultat, som er opnået ved behandlingen, eller at forhindre forringelse af dette resultat.

Sonderemedier er et behandlingsredskab. Sonderemedier bruges i forbindelse med læge- eller sygehusbehandling af personer, som har et helbredsmæssigt begrundet behov for ernæringspræparater. Det gælder også, selvom sonderemedierne anvendes i borgerens hjem.

131-10:

Udgifter til ekstra el til apparater stillet til rådighed som et led i en behandling kunne ikke dækkes efter serviceloven.

Følgende principafgørelse, truffet efter servicelovens § 112, er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

C-58-05:

Der kunne ikke ydes hjælp til en insulinpumpe som et hjælpemiddel, da en insulinpumpe var et behandlingsredskab. Det betød, at udgiften skulle afholdes af sygehusvæsnet. Insulinpumpen blev udleveret og anvendt under løbende kontrol og undervisning af hospitalet og adskilte sig væsentligt fra andet injektionsmateriale til diabetikere.

C-33-02:

Et luerlock-kateter, sprøjter, medicinbægre og sterilt saltvand udelukkende til brug for medicinering var at betragte som behandlingsredskaber.

Ankestyrelsen lagde vægt på den direkte sammenhæng mellem det ansøgte og den medicinske behandling og at luerlock-kateteret også efter en lægelig vurdering var en integreret del af den medicinske behandling.

Vejledninger

Vi har også anvendt Vejledning om særlig støtte til børn og unge og deres familier.

Vejledning nr. 9007 af 17. januar 2014 med de ændringer, der følger af vejledning nr. 9047 af 28. januar 2015

Pkt. 210, om at der ikke gives støtte til behandling som en merudgift.

Cirkulærer

Vi har anvendt Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet. Cirkulære nr. 9079 af 22. februar 2013.

Pkt. 2.1., som definerer behandlingsredskaber.

Pkt. 2.1.3., som henviser til, at en insulinpumpe er et behandlingsredskab.

Den konkrete afgørelse

Resultatet er:

Du har ikke ret til dækning af merudgifter til tilbehør til barnets insulinpumpe.

Det betyder, at vi stadfæster kommunens afgørelse, da vi er kommet til samme resultat. Vi har dog stadfæstet afgørelsen med en anden begrundelse.

Sådan vurderer vi sagen

Ankestyrelsen vurderer, at barnets insulinpumpe er et behandlingsredskab.

Vi vurderer også, at udgiften til tilbehør til en insulinpumpe ikke er en nødvendig merudgift ved forsørgelsen af barnet.

Hvad er afgørende for resultatet

Vi lægger vægt på, at barnets er til løbende kontroller på sygehuset, og du får dækket merudgifter til transport til kontrollerne.

Vi lægger til grund, at kontrollerne helt eller delvist handler om brugen af barnets insulinpumpe.

På den baggrund vurderer vi, at barnets insulinpumpe er et behandlingsredskab.

Vi lægger herefter vægt på, at du har ansøgt om underbukser og undertrøjer med en særlig lomme til barnets insulinpumpe. Undertøjet skal holde pumpen på plads, når barnet dyrker sport.

Behovet for undertøjet er derfor en følge af, at barnet er i behandling med en insulinpumpe. Undertøjet er derfor så nært knyttet til behandlingsredskabet, at udgiften hertil i givet fald skal dækkes af sundhedssektoren.

Oplysningerne fremgår særligt af din klage og de supplerende oplysninger, du har indsendt til Ankestyrelsen.

Vi bemærker, at vi ikke har taget stilling til, om du vil kunne få dækket udgifterne til undertøj mv. efter sundhedslovens bestemmelser, da dette falder uden for vores kompetence. Du kan kontakte sygehuset, hvis du ønsker din ansøgning behandlet efter sundhedslovgivningen.

Om reglerne

Det følger af servicelovens § 41, stk. 1, at kommunen skal dække nødvendige merudgifter ved forsørgelse i hjemmet af et barn under 18 år, som har en betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller indgribende kronisk eller langvarig lidelse. Det er en betingelse, at merudgifterne er en konsekvens af den nedsatte funktionsevne og ikke kan dækkes efter andre bestemmelser i denne lov eller anden lovgivning.

Efter princippet om sektoransvarlighed, er en myndighed eller et hospital som hovedregel ansvarlig for, at de ydelser, der leveres af myndigheden eller hospitalet, kan modtages af borgerne.

Der kan efter praksis ikke ydes støtte efter serviceloven til behandlingsredskaber. Behandlingsredskaber er redskaber, som patienten forsynes med som led i behandling i sygehusvæsnet, eller som fortsættelse af den iværksatte behandling.

Om behandlingsudgifter henviser vi til, at vi i principafgørelse nr. C-47-05 har fastslået, at udgifter til psykologbehandling ikke kan dækkes efter servicelovens regel om merudgifter ved forsørgelsen af børn, da der ikke kan ydes hjælp til behandlingsudgifter efter denne bestemmelse.

Udgifter til behandlingsredskaber, herunder respirator, kanyle mv., afholdes af sundhedsvæsenet i henhold til sundhedslovens regler herom.

Det følger også af Ankestyrelsens praksis, at udgifter til ekstra el til apparater stillet til rådighed som et led i en behandling ikke kan dækkes efter serviceloven. Vi henviser til vores principafgørelse i 131-10. Afgørelsen er truffet efter servicelovens § 100 om merudgifter til voksen, men finder også anvendelse i forhold til merudgifter til børn.

I principafgørelsen 77-16 har vi desuden fastslået, at sonderemedier er behandlingsredskaber, hvorfor der ikke kan bevilges hjælp hertil efter serviceloven.

Endeligt har vi i principafgørelsen i C-33-02 fastslået, at et luerlock-kateter, sprøjter, medicinbægre og sterilt saltvand udelukkende til brug for medicinering var at betragte som behandlingsredskaber.

Ankestyrelsen lagde vægt på den direkte sammenhæng mellem det ansøgte og den medicinske behandling og at luerlock-kateteret også efter en lægelig vurdering var en integreret del af den medicinske behandling.

Det følger af Cirkulære om afgrænsning af behandlingsredskaber, hvortil udgiften afholdes af sygehusvæsenet, at behandlingsredskaber er redskaber, som patienten forsynes med som led i behandling på sygehus eller i speciallægepraksis, der efter aftale med sygehusvæsenet varetager opgaver for dette.

Det følger videre af cirkulæret, at der kan være tale om apparatur, som ordineres som led i behandling på sygehus/speciallægepraksis eller som en fortsættelse af den iværksatte behandling, og som anskaffes til midlertidigt eller permanent brug i hjemmet, og hvor patienten har fået undervisning i brug af apparaturet på sygehus eller i speciallægepraksis, eller hvor patientens anvendelse af apparaturet er under en vis kontrol af sygehus eller speciallægepraksis. Eksempelvis iltapparater og insulinpumper.

En insulinpumpe er således et behandlingsredskab, hvis anvendelsen af denne er under en vis kontrol af sygehuset.

Det følger videre af Sundheds- og Ældreministeriets vejledende udtalelse af den 4. juli 2016, at en insulinpumpe samt de tilhørende remedier, som er nødvendige for brugen af pumpen, er et behandlingsredskab, som skal stilles til rådighed af sygehuset, og hvor regionen afholder udgifterne, hvis patienten enten har fået undervisning i brugen af pumpen, eller pumpen er under en vis kontrol af sygehuset.

Sagen er behandlet på møde. På mødet stemmer deltagerne om resultatet. Der er enighed om afgørelsen.