Anvendt retsforskrift
Opfølgning / Opfølgning til
Oversigt (indholdsfortegnelse)
1 Ombudsmandens udtalelse
2 Sagsfremstilling
Den fulde tekst

2017-18. Væsentlige dokumentationsfejl ved langvarig anbringelse i sikringscelle

I forlængelse af et tilsynsbesøg i et fængsel behandlede ombudsmanden en sag om en indsat, som var blevet anbragt i en sikringscelle i over fire dage, for at man kunne forhindre ham i at skade sig selv. Den indsatte var blevet tvangsfikseret til en briks med bælte, håndremme, fodremme og handsker. Fængslet havde indberettet sagen til Direktoratet for Kriminalforsorgen, som havde taget indberetningen til efterretning.

Efter straffuldbyrdelsesloven kan en indsat anbringes i en sikringscelle, bl.a. hvis det er nødvendigt for at hindre selvmord eller anden selvbeskadigelse. Hvis det er nødvendigt, kan den indsatte også tvangsfikseres til en briks med bælte, håndremme, fodremme og handsker. Der skal være en fast vagt til at føre tilsyn med en indsat, der er tvangsfikseret, og vagten skal mindst hvert kvarter skrive et notat om tilsynet i et særligt observationsskema. Hvis en tvangsfiksering undtagelsesvist varer over 24 timer, skal sagen straks indberettes til Direktoratet for Kriminalforsorgen.

Under ombudsmandens behandling af sagen kom fængslet med væsentlige oplysninger om den indsattes adfærd, mens han var tvangsfikseret, som ikke tidligere var kommet frem. Både fængslet og direktoratet beklagede, at dokumentationen i sagen ikke havde været fyldestgørende, og direktoratet erkendte, at det burde have indhentet supplerende oplysninger, da det modtog indberetningen.

Ombudsmanden var enig i, at dokumentationen ikke havde været fyldestgørende, og at Direktoratet for Kriminalforsorgen ikke burde have taget indberetningen om sagen til efterretning på baggrund af de da foreliggende oplysninger.

Ombudsmanden kunne ikke foretage en tilbundsgående efterprøvelse af sagen, men havde dog ikke grundlag for at antage, at sikringscelleanbringelsen havde varet længere end nødvendigt.

(Sag nr. 15/01998)

I det følgende gengives ombudsmandens udtalelse i sagen, efterfulgt af en sagsfremstilling.

Følgende betegnelser er brugt til at anonymisere sagen:

A: den indsatte

B, C, D, E, F, G og H: ansatte i X Fængsel

X Fængsel: det fængsel, hvor A var indsat

Y Hospital: et hospital, hvis psykiatriske afdeling A blev overført til efter sikringscelleanbringelsen

Afdeling Z: den afdeling i X Fængsel, hvor sikringscelleanbringelser foregår

Æ Fængsel: det fængsel, hvor A var indsat, før han blev overflyttet til X Fængsel

Ø Fængsel: et fængsel, hvor A var indsat en kort periode efter at være blevet udskrevet fra Y Hospital

Å Hospital: et hospital, hvor A var skrevet op til indlæggelse

 

Ombudsmandens udtalelse

1. Baggrund – tilsynsbesøg i X Fængsel

Folketingets Ombudsmand gennemførte den [datoer] 2015 et tilsynsbesøg i X Fængsel.

Ombudsmanden havde i 2015 som tema på kriminalforsorgens område besluttet at undersøge brugen af sikringscelle.

I 2015 besøgte jeg derfor syv institutioner under kriminalforsorgen, hvor der var en sikringscelle, herunder X Fængsel. Jeg har i en temarapport om sikringscelleanbringelser, som bl.a. er offentliggjort på ombudsmandens hjemmeside, redegjort nærmere for, hvad temaet førte til.

Inden jeg besøgte institutioner under kriminalforsorgen, hvor der var en sikringscelle, bad jeg om materiale, som kunne belyse anvendelsen af sikringscelle, herunder institutionens seneste fem rapporter om sikringscelleanbringelse med tilhørende observationsskema.

I forbindelse med besøget den [datoer] 2015 i X Fængsel modtog jeg en sikringscellerapport og tilhørende observationsskema om en anbringelse af A i sikringscelle fra den 3.-7. oktober 2014. Under tilsynsbesøget bad jeg om at modtage en kopi af fængslets indberetning om sagen til Direktoratet for Kriminalforsorgen. Jeg modtog efterfølgende en kopi af indberetningen og direktoratets beslutning i sagen.

På den baggrund besluttede jeg at udskille spørgsmålet om denne sikringscelleanbringelse til en særskilt sag. Jeg bad i den forbindelse den [dato] 2015 Direktoratet for Kriminalforsorgen om en udtalelse.

Samtidig afsluttede jeg den generelle sag om tilsynsbesøget i X Fængsel.

I det følgende har jeg redegjort nærmere for resultatet af min undersøgelse.

 

2. Myndighedernes behandling af sagen

2.1. Det retlige grundlag

Straffuldbyrdelsesloven (dengang offentliggjort som lovbekendtgørelse nr. 435 af 15. maj 2012 om fuldbyrdelse af straf m.v.) indeholder en bestemmelse om anvendelse af sikringsceller i § 66.

Bestemmelsen havde på daværende tidspunkt denne formulering:

”§ 66. Efter bestemmelse af institutionens leder eller den, der bemyndiges dertil, kan en indsat anbringes i sikringscelle og herunder tvangsfikseres ved anvendelse af bælte, hånd- og fodremme samt handsker, hvis det er nødvendigt

1) for at afværge truende vold eller overvinde voldsom modstand eller

2) for at hindre selvmord eller anden selvbeskadigelse.

Stk. 2. Anbringelse i sikringscelle og tvangsfiksering må dog ikke foretages, såfremt det efter indgrebets formål og den krænkelse og det ubehag, som indgrebet må antages at forvolde, ville være et uforholdsmæssigt indgreb.

Stk. 3. Anbringelse i sikringscelle og tvangsfiksering skal foretages så skånsomt, som omstændighederne tillader.

Stk. 4. En indsat, der er tvangsfikseret, skal have fast vagt.

Stk. 5. Ved tvangsfiksering af en indsat i sikringscelle skal institutionen straks anmode en læge om at foretage tilsyn med den indsatte. Lægen skal tilse den pågældende, medmindre lægen skønner sådant tilsyn åbenbart unødvendigt.

Stk. 6. Ved anbringelse i sikringscelle uden tvangsfiksering skal der tilkaldes læge, hvis der er mistanke om sygdom, herunder om tilskadekomst, hos den indsatte, eller hvis den indsatte selv anmoder om lægehjælp.

Stk. 7. Justitsministeren fastsætter regler om godkendelse af sikringsceller og om anvendelsen af sikringsceller og tvangsfiksering, herunder om lægetilsyn og andet tilsyn. ”

Den dagældende bekendtgørelse nr. 791 af 25. juni 2010 om anvendelse af sikringsmidler i fængsler og arresthuse indeholdt bl.a. følgende bestemmelser:

Ӥ 8. Tvangsfiksering kan kun helt undtagelsesvis ske i over 24 timer.

§ 13. Institutionen skal så hurtigt som muligt udarbejde rapport om anvendelse af håndjern, sikringscelle, herunder tvangsfiksering, samt andre sikringsmidler. Rapporten skal indeholde oplysning om begrundelsen for anvendelsen, om dato og klokkeslæt for, hvornår anvendelsen af sikringsmidlet er ophørt, samt om, at den indsatte er orienteret om muligheden for at klage til justitsministeren og om, hvornår fristen for at indgive klage udløber, jf. straffuldbyrdelseslovens § 111, stk. 2. Rapporten skal endvidere indeholde oplysning om institutionens overvejelser vedrørende lægetilsyn samt om underretning efter denne bekendtgørelse.

Stk. 2. Den indsatte skal efter anmodning have udleveret kopi af den rapport, som er udfærdiget i henhold til stk. 1.

§ 14. Enhver, der tilser en indsat, der er anbragt i sikringscelle eller undergivet anvendelse af andre sikringsmidler, skal gøre notat om tilsynet på et observationsskema, uanset om der er sket ændringer i den indsattes forhold. Dette gælder også for det tilsyn, der føres af en fast vagt til en indsat, der er tvangsfikseret. Der skal ske notat om tilsynet med den pågældende mindst hvert kvarter i den periode, den indsatte er fikseret i sikringscelle.

Stk. 2. Observationsskemaet skal indeholde oplysninger om dato og klokkeslæt for tilsynet samt oplysning om den indsattes tilstand, herunder eventuelle bemærkninger om behovet for at opretholde anbringelsen i sikringscelle, tvangsfikseringen eller anvendelsen af andre sikringsmidler.

Stk. 3. Hvis der træffes bestemmelse om at opretholde anbringelsen i sikringscelle i mere end tre døgn eller om at opretholde tvangsfikseringen i mere end 24 timer, skal institutionen straks foretage indberetning herom til Justitsministeriet, Direktoratet for Kriminalforsorgen. Indberetningen skal indeholde en nærmere begrundelse for, at betingelserne for fortsat anbringelse i sikringscelle eller tvangsfiksering anses for opfyldt, og skal vedlægges kopi af den i medfør af § 13 udarbejdede rapport, samt det i medfør af stk. 1-2 udarbejdede observationsskema. ”

Den dagældende vejledning nr. 48 af 28. juni 2010 om anvendelse af sikringsmidler i fængsler og arresthuse indeholdt bl.a. følgende i pkt. 9-10:

”9. Det fremgår af bekendtgørelsens § 13, stk. 1, at institutionen så hurtigt som muligt skal udarbejde rapport om anvendelse af håndjern og sikringscelle m.v., herunder tvangsfiksering.

Rapport om anvendelse af håndjern og sikringscelle sker ved elektronisk indrapportering under ’Håndjern’ og ’Sikringscelle’ i Klientsystemet. Rapport om håndjern skal ikke anvendes i de tilfælde, hvor der er udfærdiget rapport om anbringelse i observations- eller sikringscelle i den pågældende institution. Rapport om magtanvendelse skal ikke udfærdiges, hvis der er udfærdiget rapport om håndjern eller observations- eller sikringscelleanbringelse.

Det bemærkes for så vidt angår anvendelse af håndjern, at det bør sikres, at det af notatet fremgår, hvad der har været begrundelsen for anvendelsen i hver enkelt situation, hvor spørgsmålet om anvendelse af håndjern aktualiseres. Har der således været anvendt håndjern under transport af en indsat, og viser det sig efterfølgende nødvendigt også at anvende håndjern i forbindelse med en visitation i den modtagende institution, bør såvel begrundelsen for anvendelsen under transporten som begrundelsen for anvendelsen under visitationen fremgå af notatet.

For så vidt angår anvendelse af sikringscelle bemærkes det, at det bør sikres, at det fremgår af notatet, om der evt. har fundet fiksering sted, hvilke fikseringsmidler der har været anvendt, og en konkret begrundelse for anvendelsen af fiksering og for omfanget heraf.

10. Det følger af bekendtgørelsens § 14, stk. 1, at enhver, der tilser en indsat, der er anbragt i sikringscelle eller undergivet anvendelse af andre sikringsmidler, skal gøre notat om tilsynet i Klientsystemet (under ’Sikringscelle’).

Dette gælder også for det tilsyn, der føres af en fast vagt til en indsat, der er tvangsfikseret. Der skal ske notat om tilsynet med den pågældende mindst hvert kvarter i den periode, den indsatte er fikseret i sikringscelle.

Hvis den indsatte er tvangsfikseret, er den faste vagt ansvarlig for, at der gøres notat på skemaet vedrørende tilsyn af såvel den faste vagt som andre, der tilser den indsatte, herunder sygeplejerske og læge. Disse notater foretages ligeledes i Klientsystemet under ’Sikringscelle’. ”

Østre Landsret afsagde den 4. juni 2014 en dom, som er gengivet i Ugeskrift for Retsvæsen 2014.3045 Ø.

Dommen angik en indsat, der i en række tilfælde havde været anbragt i sikringscelle og fikseret til en briks i institutioner under kriminalforsorgen. Ved dommen blev det fastslået, at kriminalforsorgen havde overtrådt artikel 3 i Den Europæiske Menneskerettighedskonvention ved i fire tilfælde at have anbragt den indsatte i sikringscelle og dér fikseret ham til en briks samt ved i otte tilfælde at lade en berettiget anbringelse i sikringscelle og fiksering vare længere end berettiget.

På den baggrund fandt retten, at Direktoratet for Kriminalforsorgen skulle betale en skønsmæssigt fastsat godtgørelse på 50.000 kr. til den indsatte for den lidelse, som han var påført.

Det er fastsat i artikel 3 i Den Europæiske Menneskerettighedskonvention, at ingen må underkastes tortur og ej heller umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. Konventionen er inkorporeret i dansk ret, jf. lovbekendtgørelse nr. 750 af 19. oktober 1998 om Den Europæiske Menneskerettighedskonvention.

Danske forvaltningsmyndigheder er underlagt et officialprincip. Det følger heraf, at det påhviler en myndighed, som skal træffe afgørelse i en sag, at sørge for, at sagen er tilstrækkeligt oplyst. Sagen skal være oplyst så godt, at der kan træffes en materielt lovlig og rigtig afgørelse. Det forudsætter, at alle relevante forhold er belyst, og at oplysningerne er pålidelige.

Udgangspunktet er, at jo mere indgribende eller betydningsfuld en afgørelse der er tale om, jo større krav stilles til undersøgelsens udstrækning og sikkerheden for de relevante oplysningers rigtighed. Se f.eks. Jens Garde, Carl Aage Nørgaard og Karsten Revsbech, Forvaltningsret. Sagsbehandling, 7. udgave (2014), s. 145 ff., Kaj Larsen m.fl., Forvaltningsret, 2. udgave (2002), s. 447 ff., Steen Rønsholdt, Forvaltningsret – Retssikkerhed. Proces. Sagsbehandling, 4. udgave (2014), s. 367 ff., og Niels Fenger, Forvaltningsloven med Kommentarer (2013), s. 492 ff.

2.2. De faktiske omstændigheder i sagen

Jeg bad i brevet af [dato] 2015 Direktoratet for Kriminalforsorgen om nærmere at redegøre for, hvilke overvejelser direktoratet havde gjort i den konkrete sag, og hvorfor direktoratet havde taget indberetningen fra X Fængsel til efterretning.

Jeg bad desuden direktoratet om at oplyse, om direktoratet i forbindelse med indberetningen af den konkrete sag havde gjort sig overvejelser i relation til Østre Landsrets dom af 4. juni 2014, og om direktoratet fandt, at sikringscelleanbringelsen af A var i overensstemmelse med artikel 3 i Den Europæiske Menneskerettighedskonvention.

Direktoratet for Kriminalforsorgen har i brevet af [dato] 2015 bl.a. oplyst følgende:

”Direktoratet tog indberetningen til efterretning ved brev af 8. oktober 2014. Der blev ved afgørelsen lagt vægt på årsagen til anbringelsen, til de generelle oplysninger om den indsatte, til oplysningen om at fikseringen blev lempet den 3. oktober, og at der var foretaget de foreskrevne observationer af den indsatte.

Direktoratet er nu af den opfattelse, at indberetningen burde have givet anledning til indhentelse af supplerende oplysninger fra X Fængsel, sådan som det nu er sket. Direktoratet beklager meget, at den oprindelige behandling af sagen ikke var tilstrækkelig. Der er nu indført en ny procedure, hvorefter alle sager om indberetning af sikringscelle vil blive forelagt en enhedsleder med særlig viden på området.

Som det fremgår ovenfor under pkt. 2, var direktoratet ved behandlingen af indberetningen ikke opmærksom på, at det var nødvendigt at indhente yderligere oplysninger fra fængslet med henblik på at få et fyldestgørende grundlag for vurderingen af indberetningen. Direktoratet var således ikke ved behandlingen af den konkrete sag fuldt opmærksom på betydningen af landsretsdommen, hvilket også er meget beklageligt.

Direktoratet har nu foretaget en ny vurdering af sagen og kan i den forbindelse indledningsvis henholde sig til fængslets udtalelser af [datoer] 2015 og de øvrige akter i sagen, som vedlægges. Der vedlægges endvidere e-mail fra X Fængsel til direktoratet af 6. oktober 2014.

Direktoratet skal særligt bemærke:

Anbringelsen i sikringscelle med fiksering skyldtes en alvorlig selvbeskadigelse, hvor den indsatte havde skåret sig dybt i venstre underarm under udelukkelse fra fællesskab. Såret måtte sutureres med 20 sting.

Fikseringen på venstre arm blev løsnet den 3. oktober kl. 16.24 – efter godt et halvt døgns anbringelse i sikringscellen. Herefter havde den indsatte skiftevis den højre og den venstre arm fri, hvilket beklageligvis ikke fremgår af notaterne. Personalet forsøgte herudover at hyppigt lempe fikseringen yderligere, men hver gang blev den indsatte urolig og truende.

Under den lange anbringelse i sikringscelle forsøgte personalet gentagne gange at motivere den indsatte til at blive overført til observationscelle, hvilket han nægtede. Dette fremgår af notaterne i sagen fra den 3. oktober kl. 14.52, den 4. oktober kl. 12.12, den 4. oktober kl. 16.33, den 4. oktober kl. 17.04, den 5. oktober kl. 9.04 (hvor den indsatte oplyser, at han vil skære i sig igen, så snart han kommer i observationscelle), den 5. oktober kl. 12.32 (hvor den indsatte gentager sin udtalelse fra kl. 9.04) og den 6. oktober kl. 13.23.

Herudover forsøgte B [en ansat i fængslet] ved to samtaler med den indsatte at indgå aftaler med den indsatte. Den 3. oktober foreslog B, at fikseringen blev løsnet, mod at han undlod at skære i sig selv, hvilket den indsatte afviste. Den 6. oktober meddelte den indsatte B, at han ikke ville være selvmutilerende, men at han ikke kunne acceptere placering i observationscelle.

Der var endvidere løbende kontakt til den indsatte med forslag om, at han fik løsnet fikseringsmidlerne yderligere (ud over den ene arm). Den indsatte reagerede hver gang meget vredt og provokerende, kom med ukvemsord, truede med at kaste urin på personalet eller truede med at skære i sig selv m.v.

Baggrunden for, at fikseringsmidlerne ikke blev løsnet, når den indsatte sov, var at fængslet havde en klar og konsekvent erfaring for, at dette virkede konfliktoptrappende, også når den indsatte var vågen.

Det fremgår af en e-mail fra fængslet til direktoratet ligeledes af 6. oktober 2014, at personalet – trods den grundige visitation – var bekymret for, om han stadig havde et barberblad på sig, eller om han ville rive sine sår op – det har han tidligere gjort, når beslutninger gik ham imod.

Som det fremgår af fængslets udtalelse er der tale om en meget særegen og ulykkelig sag. Den indsatte har ved mange tidligere lejligheder demonstreret, at han er i stand til at gemme skarpe genstande på sin person trods grundig visitation, og at han er parat til at gøre alvor af sine trusler om selvbeskadigelse.

Når den indsatte under sikringscelleanbringelsen truer med at skade sig selv, hvis man overfører ham til observationscelle eller løsner fikseringen, er der således tale om trusler, der helt adækvat tages meget alvorligt af personalet, som har et langvarigt kendskab til den indsatte og dennes psykiske tilstand. Alvoren i truslerne understreges af, at den indsatte ved samtalen med B den 6. oktober – efter tre og et halvt døgns anbringelse og trods meget grundig forudgående visitation – afleverede 2 stykker glas.

På baggrund af de to supplerende udtalelser er det direktoratets opfattelse, at hverken sikringscelleanbringelsen eller anvendelsen af fikseringsmidler var uberettiget eller for langvarig, og dermed heller ikke indebærer en overtrædelse af art. 3 i EMRK.

En del af de oplysninger, der har været afgørende for direktoratets aktuelle vurdering af sagen, er indhentet efterfølgende og fremgår ikke af de oprindelige notater udfærdiget i forbindelse med sikringscellesagen. Dermed kan direktoratet tilslutte sig fængslets beklagelse af, at dokumentationen af sagen ikke har været fyldestgørende. ”

2.3. Min vurdering

Jeg er enig med Direktoratet for Kriminalforsorgen i, at dokumentationen i sagen ikke var fyldestgørende. Flere af de oplysninger, som havde væsentlig betydning i sagen, blev således ikke noteret i observationsskemaet.

Direktoratet for Kriminalforsorgen burde derfor ikke den 8. oktober 2014 have taget indberetningen fra X Fængsel til efterretning på baggrund af de da foreliggende oplysninger.

På baggrund af de oplysninger om A’s adfærd under sikringscelleanbringelsen, som X Fængsel fremlagde i udtalelserne af [datoer] 2015, har jeg ikke grundlag for at antage, at sikringscelleanbringelsen eller anvendelsen af fikseringsmidler var uberettiget eller strakte sig over længere tid end nødvendigt.

Jeg bemærker dog, at oplysningerne i udtalelserne ikke er præcist tidsfæstede og ikke så detaljerede som oplysningerne om de hændelser, der er noteret i observationsskemaet. Jeg kan derfor ikke foretage en tilbundsgående efterprøvelse af, om betingelserne for sikringscelleanbringelsen og anvendelsen af fikseringsmidler var opfyldt.

 

3. Direktoratet for Kriminalforsorgens prøvelse af sager om sikringscelleanbringelse

I brevet af [dato] 2015 bad jeg Direktoratet for Kriminalforsorgen om at redegøre nærmere for, hvilken prøvelse direktoratet foretager af en sag, når den indberettes af institutionen i medfør af § 15, stk. 3, i den dagældende bekendtgørelse nr. 428 af 9. april 2015 om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner.

§ 15, stk. 3, havde følgende ordlyd:

”Stk. 3. Hvis der træffes bestemmelse om at opretholde anbringelsen i sikringscelle i mere end tre døgn eller om at opretholde tvangsfikseringen i mere end 24 timer, skal kriminalforsorgsområdet straks foretage indberetning herom til Direktoratet for Kriminalforsorgen. Indberetningen skal indeholde en nærmere begrundelse for, at betingelserne for fortsat anbringelse i sikringscelle eller tvangsfiksering anses for opfyldt, og en henvisning til oplysningerne fra den i medfør af § 14 udarbejdede rapport, samt det i medfør af stk. 1-2 udarbejdede observationsskema. ”

Denne bestemmelse var – bortset fra en ændring, der skyldtes reorganiseringen af kriminalforsorgen – en videreførelse af bestemmelsen i § 14, stk. 3, i bekendtgørelse nr. 791 af 25. juni 2010 om anvendelse af sikringsmidler i fængsler og arresthuse.

Bestemmelsen findes nu i § 15, stk. 3, i bekendtgørelse nr. 1111 af 17. august 2016 om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner.

Direktoratet for Kriminalforsorgen har i brev af [dato] 2015 oplyst følgende:

”Når en sag indberettes i medfør af § 15, stk. 3, i bekendtgørelse om anvendelse af sikringsmidler, foretages der en overordnet gennemgang af sagen med henblik på at vurdere, om sikringscelleanbringelsen er berettiget. Det undersøges, om der er en tilstrækkelig begrundelse for anbringelsen og fikseringen, og det overvejes, om der er en fyldestgørende begrundelse for udstrækningen af foranstaltningerne, herunder anvendelsen af fikseringsmidler. Endelig undersøges det, om der er sket tilsyn med den pågældende som foreskrevet. Hvis indgrebet er opretholdt ved indberetningen til direktoratet, intensiveres prøvelsen. ”

Jeg har noteret mig det anførte, som ikke giver mig anledning til bemærkninger.

 

4. Østre Landsrets dom af 4. juni 2014 (Ugeskrift for Retsvæsen 2014.3045 Ø)

Jeg bad i mit brev af [dato] 2015 Direktoratet for Kriminalforsorgen om at oplyse, om dommen i Ugeskrift for Retsvæsen 2014.3045 Ø havde givet anledning til initiativer, herunder ændring af praksis for sikringscelleanbringelser i kriminalforsorgen. Dommen er omtalt ovenfor under pkt. 2.1.

Direktoratet for Kriminalforsorgen har oplyst følgende i brev af [dato] 2015:

”Dommen har givet anledning til et skærpet fokus – herunder opmærksomhed på, at der fortløbende skal foretages en vurdering af, om der fortsat er grundlag for anbringelse/fiksering og på vigtigheden af dokumentationen herfor.

I nogle institutioner – herunder X Fængsel og (…) – har man på baggrund af dommen iværksat initiativer f.eks. i form af øget uddannelse af personalet. Særligt for så vidt angår X Fængsel henvises til det, der er anført i brevet af [dato] 2015, om det fremadrettede arbejde der er igangsat for at højne kvaliteten i disse sager.

Direktoratet vil meget snart – i løbet af de kommende uger – skrive ud til alle Kriminalforsorgens områder og indskærpe vigtigheden af, at det ved anbringelsen i sikringscelle nøje overvejes i hvilket omfang, der er behov for hel eller delvis fiksering, og at det løbende skal overvejes,

om anbringelsen i sikringscelle kan bringes til ophør, og

om brugen af fikseringsmidler kan lempes eller bringes til ophør.

Det vil endvidere blive fremhævet,

at overvejelserne skal ske mere intensivt – med få timers mellemrum – navnlig når den indsatte er fikseret med samtlige fikseringsmidler, og

at lempelse af fikseringsmidler også skal overvejes, når den indsatte sover, medmindre det efter en helt konkret vurdering må anses for uhensigtsmæssigt/konfliktoptrappende at vække den indsatte.

Det vil også blive indskærpet, at der løbende skal gøres notat om disse overvejelser, således at der ved en efterfølgende prøvelse foreligger notater, der fyldestgørende belyser, hvorfor anbringelsen og brugen af fikseringsmidler var nødvendig i den udstrækning, disse midler blev anvendt. Direktoratet vil sikre, at skrivelsen bliver tilgængelig via direktoratets Intranet og evt. indlæggelse i Retsinformation.

Samtidig vil institutionerne blive bedt om en plan for, hvordan det sikres, at konklusionerne i dommen efterleves.

Direktoratet vil følge op på spørgsmålet om eventuel registrering i Klientsystemet af de selvskadende handlinger, den indsatte har foretaget.

Direktoratet vil endvidere i samarbejde med Kriminalforsorgens Uddannelsescenter overveje, om undervisningen i rapportlære/rapportskrivning kan styrkes, f.eks. på grunduddannelsen for fængselsbetjente, med henblik på at der i forbindelse med sikringscelleanbringelser og brug af fikseringsmidler gøres notater, der sikrer, at der efterfølgende er et fyldestgørende grundlag for vurderingen af, om indgrebet var berettiget og ikke for langvarigt. Endelig vil direktoratet overveje, om sagsbehandlingen på dette område kan styrkes f.eks. ved hjælp af faglige standarder. ”

Jeg har noteret mig det anførte.

Jeg har desuden noteret mig de oplysninger, som jeg modtog på et møde den 21. september 2016 og i breve af 21. december 2016 og 5. januar 2017 (se sagsfremstillingen bagerst) om de initiativer, der er taget i kriminalforsorgen for at sikre, at reglerne om sikringscelleanbringelse overholdes.

Jeg foretager mig ikke mere på dette punkt.

 

5. Sikring af kriminalforsorgens institutioners nærmere kendskab til indholdet af Østre Landsrets dom

Jeg bad i mit brev af [dato] 2015 Direktoratet for Kriminalforsorgen om at oplyse, om – og i givet fald på hvilken måde – direktoratet har sikret, at alle institutioner, der har en sikringscelle, har nærmere kendskab til indholdet af Østre Landsrets dom af 4. juni 2014.

Direktoratet for Kriminalforsorgen har oplyst følgende i brev af [dato] 2015:

”I anledning af dommen udsendte direktoratet den 7. august 2014 en nyhed på Intranettet. Der vedlægges en udskrift heraf. Det er præciseret, at det er meget vigtigt hele tiden at notere alle iagttagelser i forbindelse med sikringscelleanbringelser. Det er også præciseret, at det er af stor vigtighed at beskrive, præcis hvorfor det fortsat er nødvendigt, at den indsatte er placeret i sikringscelle og eventuelt fortsat skal være fikseret.

Valget af Intranettet som formidlingsmåde var begrundet i et ønske om at nå bredt ud til alle personalemedlemmer. I forbindelse med denne konkrete sag har direktoratet dog overvejet, om fokus har været så stort som ønskeligt, og det er bl.a. på den baggrund, at der snarest vil blive skrevet ud til institutionerne, jf. ovenfor. ”

Jeg har noteret mig det anførte.

Herefter – og på baggrund af de oplysninger, som jeg bl.a. i brev af 21. december 2016 har modtaget om de initiativer, der yderligere er taget i kriminalforsorgen for at sikre, at personalet i institutionerne har kendskab til reglerne om sikringscelleanbringelse – foretager jeg mig ikke mere på dette punkt.

 

6. Formålet med opfølgende samtaler

Jeg bad i mit brev af [dato] 2015 Direktoratet for Kriminalforsorgen om at oplyse om det nærmere formål med den opfølgende samtale med den indsatte, som institutionen skal tilbyde snarest efter ophøret af anbringelsen.

Jeg bad i den forbindelse direktoratet om at oplyse, om institutionerne har modtaget yderligere vejledning i indholdet og formålet med samtalerne.

I brevet af [dato] 2015 henviste jeg bl.a. til Direktoratet for Kriminalforsorgens skrivelse af 13. august 2010 til de lukkede fængsler, Københavns Fængsler samt arresthusene i Ålborg, Århus, Esbjerg og Køge.

I skrivelsen – der henviser til anbefalinger fra Den Europæiske Torturkomité (CPT) fremsat efter komiteens besøg i Danmark i 2008 – er bl.a. anført følgende:

”På den baggrund skal direktoratet herved anmode om, at der i institutionerne indføres en ordning, som sikrer, at en indsat, der har været anbragt i sikringscelle, snarest efter ophøret af anbringelsen i sikringscelle tilbydes en samtale med et fastansat medlem af personalet, der har kendskab til og erfaring med sikringscelleanbringelse.

Der bør gøres notat om en sådan samtale i personjournalen. Direktoratet vil imidlertid overveje, om der bør indføres en rubrik i modulet ’sikringscelle’ til dette formål.

Bestemmelsen vil blive indarbejdet i den førstkommende ændring i sikringsmiddelbekendtgørelsen. ”

Jeg henviste desuden til § 13 i bekendtgørelse nr. 428 af 9. april 2015 om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner. Bestemmelsen har følgende indhold:

”§ 13. Kriminalforsorgsområdet skal snarest efter ophøret af anbringelsen i sikringscelle tilbyde den indsatte en opfølgende samtale med et fastansat medlem af personalet. ”

Bestemmelsen i bekendtgørelsens § 13 er nu videreført i § 13 i bekendtgørelse nr. 1111 af 17. august 2016 om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner.

Desuden fremgår det af pkt. 10 i vejledning nr. 9819 af 18. august 2016 om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner, at der – såfremt den indsatte gør brug af tilbuddet om en opfølgende samtale i henhold til bekendtgørelsens § 13 – skal gøres notat om samtalen i Klientsystemet, og at notaterne foretages i Klientsystemets sikringscellemodul.

I brev af [dato] 2015 oplyste Direktoratet for Kriminalforsorgen bl.a. følgende:

”Skrivelsen af 13. august 2013 [2010; min rettelse] blev sendt ud på baggrund af en anbefaling fra CPT i en rapport fra et besøg i 2008.

Af rapporten fremgår følgende:

‘the CPT is concerned by the length of times during which means of restraint were being applied to prisoners placed in a security cell at East Jutland State Prison. ’

Videre fremgår det, at CPT – i forståelse af, at ’it is necessary on rare occasions to resort to means of restraint in a prison setting’ opstiller en række principper og minimumsanbefalinger, som man anbefaler bør være opfyldt ved anbringelse i sikringscelle, herunder tilbuddet om en samtale.

Formålet med denne anbefaling fremgår ikke af rapporten, men det må antages, at der er tale om en foranstaltning, som skal hjælpe den indsatte med at bearbejde den voldsomme oplevelse, som en sikringscelleanbringelse er. ”

Det nærmere formål er – som Direktoratet for Kriminalforsorgen nævner – ikke belyst i rapporten. Jeg er enig med direktoratet i, at en eftersamtale bl.a. skal hjælpe den indsatte med at bearbejde oplevelsen af at være anbragt i sikringscelle.

Det må samtidig tages i betragtning, at Den Europæiske Torturkomité er oprettet med det formål at forebygge tortur og umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf. Det er derfor nærliggende at antage, at komitéens anbefaling også har et forebyggende sigte.

I en opfølgende samtale efter en anbringelse i sikringscelle vil der således være mulighed for at få en drøftelse med den indsatte om, hvordan en anbringelse i sikringscelle kunne være undgået og fremover kan undgås.

Jeg henviste i den forbindelse i mit brev af [dato] 2015 til brug af eftersamtaler efter en tvangsfiksering på psykiatriske afdelinger.

Psykiatrilovens § 4, stk. 5, og bekendtgørelse nr. 1093 af 11. september 2015 om samtaler efter ophør af tvangsforanstaltning og magtanvendelse på psykiatriske afdelinger indeholder nærmere regler om formål med og struktur for en samtale efter ophør af en tvangsforanstaltning.

Bekendtgørelsens § 1, stk. 2, har følgende ordlyd:

”Stk. 2. Formålet med samtalen er at få belyst patientens og personalets opfattelse af den situation, som ledte til tvangsanvendelse, dels for at kunne forebygge yderligere tvangsanvendelse, og dels for eventuelt at gennemføre tvang på en anden måde ved fremtidige tvangsforanstaltninger. ”

Af bekendtgørelsens § 2, stk. 1, fremgår, at samtalerne skal gennemføres systematisk, og at en række nærmere angivne forhold skal gennemgås under samtalen. Det gælder bl.a. patientens vurdering af, hvordan tvang kunne have været undgået i den konkrete situation, og i givet fald hvordan patienten og personalet skulle have forholdt sig, og patientens forslag til, hvordan tvang i eventuelle fremtidige situationer kan forebygges.

I brevet af [dato] 2015 bad jeg Direktoratet for Kriminalforsorgen om at oplyse, om institutionerne har modtaget yderligere vejledning i indholdet og formålet med samtalerne.

Direktoratet for Kriminalforsorgen oplyste i brev af [dato] 2015 følgende:

”Der er ikke fra direktoratet udsendt yderligere vejledning om indhold og formål med samtalen. Direktoratet vil snarest udsende en ny skrivelse, hvor der vejledes generelt om samtalerne, og hvor der gøres opmærksom på, at sådanne samtaler skal afholdes, når en sikringscelleanbringelse ophører. ”

Jeg har noteret mig, at Direktoratet for Kriminalforsorgen i cirkulæreskrivelse nr. 9374 af 26. april 2016 om anvendelse af sikringsmidler og godkendelse af håndjern, pkt. 3, har fastsat regler om opfølgende samtaler efter ophør af sikringscelleanbringelse.

Reglerne har følgende indhold:

”Ifølge § 13 i bekendtgørelse om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner skal Kriminalforsorgsområdet snarest efter ophøret af en anbringelse i sikringscelle med eller uden tvangsfiksering tilbyde den indsatte en opfølgende samtale.

Formålet med opfølgende samtaler

Formålet med en efterfølgende samtale i medfør af § 13 er at sikre, at den indsatte får den nødvendige information om baggrunden for sikringscelleanbringelsen, og at den indsatte får mulighed for at oplyse institutionen om sin oplevelse af sikringscelleanbringelsen. Samtalen kan herved være med til at hjælpe den indsatte med at bearbejde den voldsomme oplevelse, som en sikringscelleanbringelse typisk er.

Indholdet af samtalerne

En opfølgende samtale skal føres systematisk og bør som udgangspunkt indeholde følgende emner:

a) Formålet med den opfølgende samtale.

b) Hvordan den indsatte oplevede den pågældende tvangsforanstaltning og den måde, den blev gennemført på.

c) Den indsattes opfattelse af årsag til og formål med den pågældende tvangsforanstaltning.

d) Den indsattes vurdering af om man kunne have undgået tvang i den pågældende situation og i givet fald, hvordan man skulle have forholdt sig.

e) Den indsattes forslag til hvordan man i eventuelle fremtidige situationer vil kunne undgå tvang.

f) Information om hvordan personalet opfattede årsagen til og formålet med tvangsforanstaltningen.

Tidspunktet for samtalerne

Den efterfølgende samtale bør finde sted snarest muligt efter ophør af anbringelsen i sikringscellen, dog således at tidspunktet skal være passende i forhold til de konkrete omstændigheder. Samtalen skal dog som udgangspunkt finde sted ikke senere end 7 dage efter ophøret af anbringelsen. I helt særlige tilfælde, hvor den indsatte af psykiske eller fysiske grunde ikke findes at være i stand til at gennemføre en opfølgende samtale, kan samtalen dog finde sted senere end 7 dage efter anbringelsens ophør.

Samtalens form

Samtalen kan gennemføres telefonisk, såfremt den indsatte ikke længere befinder sig på institutionen.

Hvem der gennemfører samtalerne

Samtalen med den indsatte gennemføres af et fastansat medlem af personalet, der har kendskab til og erfaring med sikringscelleanbringelse.

Notatpligt

Der skal gøres notat om samtalen i sikringscellemodulet i Klientsystemet, jf. § 14 i bekendtgørelse om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner. ”

Som nævnt må det være nærliggende at antage, at Den Europæiske Torturkomités anbefaling om indførelse af efterfølgende samtaler bl.a. har et forebyggende sigte.

Jeg har noteret, at det nu er fastsat i cirkulæreskrivelsen, at de emner, som den efterfølgende samtale som udgangspunkt skal indeholde, bl.a. er den indsattes vurdering af, om man kunne have undgået tvang i den pågældende situation, og i givet fald hvordan man skulle have forholdt sig, og den indsattes forslag til, hvordan man i eventuelle fremtidige situationer vil kunne undgå tvang.

Det fremgår imidlertid ikke af cirkulæreskrivelsens angivelse af formålet med eftersamtaler, at de bl.a. har et forebyggende sigte.

Jeg går ud fra, at direktoratet – næste gang der udstedes nye regler om eftersamtaler – vil overveje udtrykkeligt at anføre, at formålet med samtalerne bl.a. er at forebygge yderligere anvendelse af tvangsforanstaltninger og – hvis anvendelse af tvangsforanstaltninger ikke kan undgås – at medvirke til, at de fremover eventuelt gennemføres på en anden måde.

 

Sagsfremstilling

Den [datoer] 2015 besøgte Folketingets Ombudsmand X Fængsel.

Forud for besøget bad jeg fængslet om at sende mig kopi af de seneste fem rapporter om anbringelse af indsatte i sikringscelle.

Jeg modtog i den forbindelse en rapport om anbringelse af A i sikringscelle med fuld fiksering i perioden fra den 4. oktober 2014, kl. 02.05, til den 7. oktober 2014, kl. 09.07 – sammenlagt i fire dage, syv timer og to minutter.

Besøgsholdet drøftede bl.a. denne sag med fængslet under besøget og bad i den forbindelse om at modtage kopi af den indberetning, som fængslet havde foretaget til Direktoratet for Kriminalforsorgen efter fiksering af A i mere end 24 timer.

Det fremgik af materialet, som jeg modtog, at X Fængsel i en e-mail af 3. oktober 2014 havde skrevet følgende til Direktoratet for Kriminalforsorgen:

”A blev indsat i sikringscelle og fikseret i nat kl. 2. Som det ser ud lige nu, vil han formentlig være fikseret weekenden over eller i hvert fald over 24 timer. Han truer med selvbeskadigende adfærd, hvis han anbringes i en observationscelle i stedet for på egen celle. Jeg vil derfor lige orientere dig på forkant. Vi sender en nærmere begrundelse på mandag. Det håber jeg er tilstrækkeligt? ”

I en e-mail af 6. oktober 2014 skrev X Fængsel følgende til Direktoratet for Kriminalforsorgen:

Vedrørende indberetning om tvangsfiksering af A, cpr.nr. i mere end 24 timer

I fortsættelse af mail af 3. oktober 2014 fra (…) viceinspektør, C, skal fængslet hermed indberette, at indsatte fortsat er fikseret i sikringscellen.

Indsatte findes fortsat at opfylde betingelserne for tvangsfiksering, jf. straffuldbyrdelseslovens § 66, stk. 1, nr. 2, idet han gentagne gange har skåret sig i armene (uden at der er tale om kvalificeret selvbeskadigelse).

Indsatte er flere gange tilbudt at komme ud af sikringscelle og over i en observationscelle. Dette vil han imidlertid ikke. Han oplyser, at han vil direkte over i sin almindelige celle, og at han vil begynde at skære i sig selv igen, hvis han indsættes i en observationscelle.

Personalet er bekymret for, at indsatte fortsat har et barberblad på sin person og tør ikke at sætte ham direkte i hans almindelige celle. Indsatte har tidligere vist, at han er i stand til at rive sine sår op, hvis der træffes beslutninger, som går ham imod.

B har d.d. talt med Y Hospital psykiatriske afdeling, der har givet tilsagn om at kunne modtage ham i morgen.

Der henvises til modulet for så vidt angår lægetilkald, notater mv.

Der har senest været tilsyn af psykiater i dag ved 13.30 tiden. ”

I et brev af 8. oktober 2014 skrev Direktoratet for Kriminalforsorgen følgende til X Fængsel:

”Direktoratet har modtaget indberetningen om anbringelse i sikringscelle med tvangsfiksering over 24 timer i medfør af § 14, stk. 3 i bekendtgørelse om anvendelse af sikringsmidler i fængsler og arresthuse.

Direktoratet har noteret sig at den pågældende den 7. oktober 2014 kl. 8:59 er udtaget fra sikringscellen og overført til [psykiatrisk afdeling] med henblik på behandling.

Efter en gennemgang af sagen, tager direktoratet indberetningen til efterretning. ”

Efter en gennemgang af materialet besluttede jeg at udskille anbringelsen til en særskilt sag. Samtidig meddelte jeg i et brev af [dato] 2015 X Fængsel, at jeg havde afsluttet den generelle sag om tilsynsbesøget den [datoer] 2015.

I et brev af [dato] 2015 til Direktoratet for Kriminalforsorgen skrev jeg bl.a. følgende:

”Jeg beder på denne baggrund med henvisning til ombudsmandslovens § 17, stk.1, og den valgfrie protokol til FN-konventionen mod tortur og anden grusom, umenneskelig eller nedværdigende behandling eller straf (bekendtgørelse nr. 38 af 27. oktober 2009) Direktoratet for Kriminalforsorgen om en udtalelse i sagen.

Jeg beder om, at direktoratet udtaler sig om følgende spørgsmål:

Direktoratets prøvelse

Jeg beder direktoratet om at redegøre nærmere for, hvilken prøvelse direktoratet foretager af en sag, når den indberettes af institutionen i medfør af § 15, stk. 3, i bekendtgørelse om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner.

Jeg beder endvidere direktoratet om nærmere at redegøre for, hvilke overvejelser direktoratet gjorde i den konkrete sag, og hvorfor direktoratet tog indberetningen fra fængslet til efterretning.

Østre Landsrets dom af 4. juni 2014 (U. 2014.3045Ø)

Østre Landsret underkendte i dommen U. 2014.3045Ø et antal sikringscelleanbringelser, (. . .), og fandt, at der var tale om en overtrædelse af artikel 3 i Den Europæiske Menneskerettighedskonvention.

Jeg beder direktoratet om at oplyse, om dommen har givet anledning til initiativer, herunder ændring af praksis for sikringscelleanbringelser. Desuden beder jeg direktoratet om at oplyse, om og i givet fald på hvilken måde direktoratet har sikret, at alle institutioner, der har en sikringscelle, har nærmere kendskab til indholdet af dommen.

Jeg beder også direktoratet om at oplyse, om direktoratet i forbindelse med indberetningen af den konkrete sag har gjort sig overvejelser i relation til den nævnte landsretsdom, og om direktoratet finder, at sikringscelleanbringelsen af A var i overensstemmelse med artikel 3 i Den Europæiske Menneskerettighedskonvention.

Opfølgende samtaler

Endelig beder jeg direktoratet om at oplyse om det nærmere formål med den opfølgende samtale med den indsatte, som institutionen skal tilbyde snarest efter ophøret af anbringelsen.

Jeg henviser i den forbindelse til direktoratets brev af 13. august 2010 og § 13 i den gældende bekendtgørelse om anvendelse af sikringsmidler i kriminalforsorgens institutioner. Jeg beder i den forbindelse direktoratet om at oplyse, om institutionerne har modtaget yderligere vejledning til indholdet og formålet af samtalerne.

Psykiatrilovens § 4, stk. 5, og bekendtgørelse nr. 1493 af 14. december 2006 om samtaler efter ophør af en tvangsforanstaltning på psykiatriske afdelinger indeholder nærmere regler om formål og struktur for en samtale efter ophør af en tvangsforanstaltning. ”

Direktoratet for Kriminalforsorgen besvarede henvendelsen i et brev af [dato] 2015, hvis indhold er gengivet ovenfor.

Sammen med brevet af [dato] 2015 sendte Direktoratet for Kriminalforsorgen kopi af akter i sagen og X Fængsels udtalelser af [datoer] 2015.

I X Fængsels udtalelse af [dato] 2015 var anført følgende:

”Fængslet skal herefter fremkomme med følgende besvarelse af direktoratets spørgsmål:

Direktoratets spørgsmål:

Hvordan foregik visitationen af den pågældende forud for henholdsvis observationscelle- og sikringscelleanbringelsen? Her tænkes særligt på det forhold, at den pågældende den 2. oktober 2014 i forbindelse med en udelukkelse fra fællesskab knuste en el-pære på cellen, hvorefter han med glasskårene skar sig, samt at han under den efterfølgende observationscelleanbringelse den 3. oktober 2014 skar sig med et barberblad, og at han den 6. oktober til personalet afleverede to stykker glas, som han var i besiddelse af formentlig siden episoden den 2. oktober. Henset til at den pågældende under observationscelleanbringelsen på trods af visitation var i besiddelse af et barberblad, burde der have været særlig opmærksomhed på visitationen forud for sikringscelleanbringelsen.

Besvarelse:

Indsatte er, som anført i udtalelsen fra D [en ansat i fængslet], kendt for tidligere at have gemt skarpe genstande på og i kroppens naturlige hulrum. Dette gælder både glasskår og barberblade. Han har for vane at fortælle eller nærmere true med at han til enhver tid vil kunne få fat i en skarp genstand, uanset hvor grundigt vi visiterer ham. Det er den måde, han forsøger at påvirke personalet og fængslet til at opnå det, han gerne vil, og han har adskillige gange bevist, at han kan gøre alvor af truslerne ved at skære sig forholdsvist dybt.

På baggrund af netop denne viden og erfaring, blev indsatte visiteret meget grundigt inden anbringelsen i både observations- og sikringscelle.

Indsatte blev visiteret til den bare hud. Visitationen indebar blandt andet, at indsatte blev bedt om at åbne munden, hvorefter han blev lyst med lygte ind i munden. Indsatte blev bedt om at sætte sig i hugsiddende stilling, således at skjulte genstande med stor sandsynlighed vil blive synlige fra hans skridt og bagdel. Indsattes hår blev kæmmet.

Under indsattes ophold i sikringscelle blev der dagligt foretaget visitationer af indsatte.

De glasskår, som indsatte skjulte for personalet og efterfølgende afleverede den 6. oktober 2014 havde en diameter på ca. 1 mm. De var således meget små og kunne, til trods for den grundige og gentagne visitation forud for sikringsanbringelse og under denne gemmes i mundhulen eller i andre kropsåbninger.

Som det fremgår af sikringscellerapporten blev barberbladet ikke fundet til trods for den grundige visitation af indsatte.

Direktoratets spørgsmål:

Det fremgår af sikringscelleanbringelsessagen, at den pågældende den 3. oktober 2014 kl. 16.24 fik løsnet fikseringen på venstre arm. Der er ikke foretaget notat om, at armen efterfølgende blev fikseret igen. Er det rigtigt forstået, at den pågældende under hovedparten af sikringscelleanbringelsen havde den ene arm fri?

Besvarelse:

Det er korrekt forstået, at indsatte under den resterende del af fikseringen havde en arm fri. Dette skete uden problemer. Det var imidlertid ikke den samme arm, som var fri, idet indsatte havde henholdsvis den højre og den venstre arm fri, skiftevis. Dette er der beklageligvis ikke noteret i sikringscellenotaterne.

Direktoratets spørgsmål:

Hvilke overvejelser blev der gjort ved vurderingen af, hvorvidt fikseringerne skulle løsnes delvist (udover armen) eller fuldstændigt under sikringscelleanbringelsen? Der tænkes herunder særligt på det forhold, at det flere gange under anbringelsen blev forsøgt at motivere den indsatte til anbringelse i observationscelle, samt at B ved notat of 6. oktober 2014 har anført, at den pågældende er rolig og på ingen måde selvmordstruet, og at han aktuelt ikke var i fare for selvmutilerende adfærd. Ved samtalen med B den 6. oktober 2014 afleverede den indsatte de to ovenfor nævnte stykker glas, hvilket også taler for, at den indsatte ikke påtænkte yderligere selvbeskadigende adfærd. Det fremgår også, at en sygeplejerske den 5. oktober forespurgte til muligheden for at løsne fikseringen af et ben, uden at der umiddelbart ses at have været taget stilling hertil.

Besvarelse:

Personalet foretager løbende overvejelser om, hvorvidt det er forsvarligt at lempe fikseringsgraden yderligere. Indsatte optrådte meget rasende og provokerende, og kom med verbale udfald rettet mod enkelte medarbejdere om, at han ville gøre dem personligt ansvarlige for sine selvbeskadigelser.

Personalet forsøgte ad flere omgange at lempe fikseringen yderligere, men indsatte blev hver gang urolig og truende. Derfor valgte personalet at fastholde den daværende fiksering.

Indsatte blev tilbudt blodfortyndende medicin ad flere omgange, idet han havde været fikseret i Iængere tid og dermed kunne være i risiko for at få blodpropper. Indsatte nægtede dog at tage denne medicin.

Direktoratets spørgsmål:

Blev det overvejet at flytte indsatte til observationscelle umiddelbart efter samtalen med B den 6. oktober, hvor han afleverer de to stykker glas, og hvor der vurderes ikke at være fare for selvbeskadigende adfærd? Det fremgår af notatet af 6. oktober, at den pågældende selv er afvisende over for en flytning, men at han ikke vil være selvmutilerende.

Besvarelse:

Indsatte blev tilbudt at komme i observationscelle umiddelbart efter samtalen med B. Dette ønskede indsatte ikke og truede med selvbeskadigelse.

Fængslet er bekendt med, at truslerne om selvbeskadigelse ikke fremgår af observationsnotaterne. Afdelingsleder E vurderer, at begrundelsen for, at disse trusler ikke er noteret i observationsnotaterne skal ses i sammenhæng med, at indsatte uafladeligt fremkommer med trusler om at skære sig osv. Det er således et genkendeligt reaktionsmønster for personalet, at indsatte fremkommer med diverse verbale udfald, for at opnå bestemte ting, eller når han ikke får tilladelse til det, han ønsker. Personalet ved af erfaring, at indsatte er i stand til at gøre alvor af truslerne. Denne viden om sammenhængen mellem indsattes humør og adfærd har betydning for vurderingen af, hvornår det er forsvarligt at udtage indsatte af sikringscellen.

Direktoratets spørgsmål:

Har Østre Landsrets dom of 4. juni 2014 (sagen vedrørende [navn]) samt direktoratets intranetnyhed af 7. august 2014, hvor det blev understreget, at det ved sikringscelleanbringelser er vigtigt at beskrive, hvorfor det fortsat er nødvendigt, at den indsatte er placeret i sikringscelle og stadig skal være fikseret, medført ændringer i fængslets praksis for behandling af sikringscelleanbringelser?

Besvarelse:

Fængslet er bekendt med landsrettens afgørelse, og har som følge af denne og efter Ombudsmandens tilsynsbesøg den [datoer] 2015 iværksat tiltag, der skal sikre dokumentationen af de vurderinger, der ligger forud for fiksering samt lempelser og skærpelser af fikseringsgraden.

Fængslet anser fiksering ved sikringscelleanbringelse som en tretrinstrappe, hvor der kan ske fuld fiksering, delvis fiksering eller ingen fiksering. Hver gang fikseringsgraden lempes eller skærpes, skal der være foretaget en konkret vurdering af begrundelsen for ændringerne, og denne vurdering skal dokumenteres. Der skal således altid foreligge en konkret begrundelse for den indsattes aktuelle fikseringsgrad, der indeholder en nøje afvejning af nødvendigheden af fiksering og proportionalitetshensyn.

Fængslets ledelse afholdt umiddelbart efter tilsynsbesøget fra ombudsmanden et møde med personalet på afdeling Z, som er den afdeling, hvor sikringscelleanbringelser foregår. På mødet blev blandt andet fængslets generelle syn på fiksering som en tretrinstrappe formidlet til personalet.

Fængslet har endvidere nedsat en arbejdsgruppe, der skal beskrive de procedurer og vurderinger, der skal foretages forud for fiksering, lempelser af fiksering og eventuel fornyet øget fiksering samt. Arbejdsgruppen vil endvidere sætte fokus på afgrænsningen af anvendelsen af fikseringsgrader, på indretning af sikringscelle mv.

Arbejdsgruppen består af stabsfunktion C, B, afdelingsleder E samt to medarbejdere fra afdeling Z.

Fængslet er bl.a. i forlængelse af ombudsmandens besøg blevet opmærksom på, at det heldigvis ganske lave antal fikseringer i fængslet øger behovet for skriftlige procedurer og andre hjælpeværktøjer, idet relativt få medarbejdere opnår erfaring i håndteringen af sikringscelleanbringelser.

Direktoratets spørgsmål:

De to episoder af henholdsvis den 2. og den 3. oktober er ikke registreret i sikkerhedsfeltet som enten indberetningspligtige/ikke indberetningspligtige. Jeg skal bede om jeres bemærkninger hertil. Det fremgår af F’s [en ansat i fængslet] indberetning af sikringscelleanbringelsen, at der ikke vurderes at være tale om kvalificeret selvbeskadigelse.

Besvarelse:

Det fremgår af cirkulære om institutionernes behandling og indberetning af hændelser vedrørende dødsfald, selvmord, selvmordsforsøg og anden selvmords- eller selvbeskadigelsesadfærd blandt indsatte i Kriminalforsorgens varetægt, § 3, stk. 1, og § 4, stk. 1, at der skal foretages indberetning af kvalificeret selvbeskadigende handlinger, forstået som hændelser, hvorved den indsatte uanset den indsattes hensigt hermed ud fra det tilstedeværende personales vurdering har bragt sig selv i nærliggende livsfare og anden selvmords- eller selvbeskadigelsesadfærd forstået som adfærd eller handlinger, der uanset den indsattes hensigt hermed giver det tilstedeværende personale konkret anledning til at frygte, at den pågældende på et senere tidspunkt vil udsætte sig for livsfare.

Det fremgår videre af cirkulærets § 18, at institutionens leder, når denne modtager underretning om anden selvmords- eller selvbeskadigelsesadfærd, indledningsvis vurderer, om det er korrekt, at hændelsen er vurderet som en kvalificeret selvmordstrussel, jf. cirkulærets § 4. Såfremt dette er tilfældet behandles sagen efter reglerne i kapitel 5, som blandt andet omfatter oprettelse af en sag og vurdering af indberetningspligt, jf. § 4, stk. 2.

Det er fængslets vurdering, at indsattes adfærd den 3. oktober 2014 hverken var omfattet af cirkulærets § 3, stk. 1, eller § 4, stk. 1. Det er fængslets vurdering, at indsattes vedvarende trusler om at skære i sig selv, samt den selvbeskadigelse han foretog sig, er en adfærd han bruger til at forsøge at forhandle med personalet. Adfærden er således et udtryk for det systemlede og den frustration og fængselsvanthed, som hans mangeårige afsoning har bibragt ham. Dette er kendt adfærd hos indsatte, en adfærd, som han har praktiseret under store dele af sin afsoning. De snitsår indsatte har påført sig har ikke krævet akut førstehjælp, ligesom det ikke er vurderingen, at indsatte har udsat sig for nærliggende livsfare eller har et oprigtigt ønske om at udsætte sig for dette.

Indsatte kan fremsætte lignende trusler om selvbeskadigende adfærd mv., hvis han under en samtale med personalet bliver vred eller ikke bliver mødt positivt i forhold til de ønsker, han måtte have.

Det er fængslets vurdering, at der ikke er tale om hverken trusler eller selvbeskadigende adfærd, som er omfattet af cirkulæret, idet de ikke har sammenhæng med et ønske om at udsætte sig for livsfare eller død. Handlingerne er selvbeskadigende adfærd som tjener formålet at provokere personalet, afsøge deres grænser og forsøge at forhandle med dem om at få sine ønsker gennemført. Den selvbeskadigende handling vurderes mere at skulle ses i sammenhæng med indsattes øvrige provokerende grænseoverskridende handlinger, som eksempelvis det forhold, at han i flere tilfælde under sikringscelleanbringelsen onanerede helt åbenlyst foran det observerende personale, med sædafgang til følge. Indsatte smurte herefter sig selv og remtøjet ind i sæd.

Der er ikke gjort observationsnotater om dette. Personalet på afdelingen har oplyst, at de fandt indsattes adfærd så krænkende og grænseoverskridende, at de valgte ikke at notere dette.

Spørgsmålet er herefter, om fængslet burde have foretaget en registrering i selvmordsmodulet af hændelsen, der lå til grund for sikringscelleanbringelsen. Fængslet finder ved den fornyede gennemgang af sagen fortsat ikke at forholdet falder ind under cirkulærets § 3 eller § 4, da indsattes selvbeskadigelse ikke har noget med suicidal adfærd at gøre, og derfor ikke bør registreres i selvmordsmodulet.

Såfremt direktoratet eller ombudsmanden måtte vurdere, at indsattes selvbeskadigende handlinger giver konkret anledning til at frygte, at den indsatte på et senere tidspunkt vil udsætte sig for livsfare, skal fængslet gerne foretage registrering. ”

X Fængsels udtalelse af [dato] 2015 var ledsaget af en udtalelse af [dato] 2015 fra D. I udtalelsen var anført følgende:

”Vedr. A, cpr. nr. (…)

Indsatte, (…), blev den [dato] 2014 overført fra Æ Fængsel til X Fængsel, (…)

Vedrørende forløbet i oktober 2014 kan suppleres med følgende:

Efter den 2. oktober 2014 at have snittet sig i begge underarme under anbringelse i observationscelle blev han overført til sikringscelle, hvor han tidvist var urolig, højtråbende og udskældende. Han blev den 3. oktober 2014 tilset af B og blev tilbudt antipsykotisk virkende medicin, hvilket han afviste. B forsøgte desuden at få ham til at tage afstand fra at ville begå selvmutilerende handlinger, men det var ikke muligt at indgå aftaler med ham. B vurderede ham tankeforstyrret og åbenlyst psykotisk med vrangforestillinger af forfølgelsesmæssig karakter og uden sygdomsindsigt, men ikke selvmordstruet. Han accepterede henvisning til indlæggelse på psykiatrisk afdeling.

Efter 24 timer i sikringscellen forsøgte man at motivere ham for at komme i observationscelle i stedet. Dette nægtede han.

Den 5. oktober 2015 [2014; min rettelse] udtaler han til sygeplejerske, at han ønsker at komme tilbage til sin egen celle, men siger samtidig, at han vil skade sig selv.

Ved samtale med B den 6. oktober tilbydes han atter at komme i observationscelle, men afviser dette. Han tilbydes endvidere blodfortyndende medicin, hvilket han ligeledes afviser. Han afleverer to stumper glas, som han har formået at skjule. Han vurderes fortsat psykotisk, men på dette tidspunkt ikke til fare for sig selv.

Den 7. oktober blev han overført til psykiatrisk afdeling, Y Hospital, hvorfra han den 20. november blev udskrevet til Ø Fængsel, hvor han hurtigt blev anbragt i observations- og sikringscelle.

Den [dato] returnerede han til X Fængsel. Herefter gentog mønstret sig med, at indsatte selv ville bestemme, hvilken celle han skulle have og under hvilke betingelser. Når han ikke fik sin vilje, sultestrejkede han og truede han med at skære sig. Dette fortsatte frem til februar 2015, hvor indsatte blev tilbudt en plads på en almindelig fællesskabsafdeling. Siden har han afsonet relativt uproblematisk, men afviser fortsat kontakt med behandlere. Han er skrevet op til indlæggelse på Å Hospital, men tidsperspektivet kendes ikke. ”

I udtalelsen af [dato] 2015 til Direktoratet for Kriminalforsorgen anfører X Fængsel følgende:

”Direktoratet har g.d. anmodet om en supplerende udtalelse vedrørende sikringscelleanbringelsen af ovennævnte. Direktoratet har bedt fængslet nærmere oplyse:

1. Hvilke løbende overvejelser personalet havde vedrørende lempelse af fikseringen,

2. hvorledes indsatte optrådte rasende og provokerende under sikringscelleanbringelsen, samt

3. præcisering af indholdet af sikringscellenotat af 4. oktober 2014 kl. 19.51.

Ad 1) Personalets overvejelser

Afdelingsleder E oplyser, at personalet ca. en til to gange i timen (dog ikke om natten, når indsatte sover) drøftede, om indsatte havde været tilstrækkelig rolig til, at fikseringen skulle lempes. Dette blev ofte vurderet at være tilfældet, og personalet gik derefter ind til indsatte og foreslog f.eks. at han fik løsnet arme eller ben. Indsatte reagerede meget vredt og provokerende, når personalet forsøgte at imødekomme ham og lempe hans fiksering. Han kom med stærkt nedsættende udsagn rettet mod personalet, idet han kaldte dem ukvemsord som luder, møgso, eller truede med f.eks. at ville kaste urin på personalet. Han truede endvidere med at skære i sig selv, hvis han ikke blev overført til Æ Fængsel, løsladt eller lignende.

Samtalerne med indsatte om at lempe fikseringen foretages, når indsatte kan kontaktes. Indsatte vækkes således ikke om natten for at spørges, om fikseringen skal lempes, eller om han er villig til at komme ud af sikringscellen og i observationscelle. Det er vurderingen, at indsatte ville opfatte dette som meget irriterende og generende.

Daværende sikkerhedschef H har g.d. telefonisk oplyst, at hans samtale med indsatte den 3. oktober 2015 kl. 14.52 endte med, at indsatte truede med at lave selvbeskadigelse, hvis han skulle i en observationscelle. Indsatte ønskede at forblive i sikringscellen, til han kunne overføres til Æ Fængsel.

Det forhold at indsatte er i stand til at gemme meget små skarpe genstande, fremtage dem og foretage selvbeskadigelse med dem, samt det forhold, at der ved visitationen af indsatte og hans celle mangler et stykke af et barberblad, gør det betænkeligt at lempe fikseringen helt. Det fremgår af notater af 7. oktober 2014, kl. 08.35 og frem, at indsatte flere gange roder ved briksen ved hovedgærdet, kigger intenst mod observationsruden, ender med at lægge hænderne bag hovedet og udtaler ’Jeg vidste det, hold kæft, hvor jeg vidste det mand’. Det er uklart, om indsatte her leder efter noget, han har gemt.

Fængslet er bekendt med, at personalets overvejelser om at lempe fikseringen ikke er tilstrækkeligt dokumenteret i sikringscellenotaterne, hvilket skal beklages. Fængslet er ved at udarbejde procedurer, der tager højde for denne problematik.

Ad 2) Indsattes adfærd

Indsattes adfærd har intet med selvmord, selvmordsforsøg eller ønske om død at gøre. Hans handlemønster har alene til hensigt at gennemtvinge sin vilje overfor personalet.

G [en ansat i fængslet] har den [dato] 2015 anført følgende:

’A har ikke under sit ophold i X Fængsel været opfattet som værende i risiko for at begå selvmord. Han har foretaget selvskadende handlinger ikke for at begå selvmord, men udelukkende fordi han oplever det som en metode til at få sin vilje. Hver gang noget går ham imod truer han med at skære sig. Han kan også finde på at true med at skære sig, såfremt man ikke efterkommer hans ønske om at komme i Sikringscelle. Hans tankegang er ikke altid let at forstå og det er sjældent, at man kan etablere kontakt til ham, således at en samtale kan gennemføres. Som regel ignorerer han personale, der henvender sig til ham.

Det er muligt, at baggrunden for dette er hans paranoide tankegang.

Han mistænker Kriminalforsorgen for at have stjålet hans penge, og han føler sig i det hele taget modarbejdet af Kriminalforsorgen.

Han opfattes som psykotisk og er derfor henvist til indlæggelse på Å Hospital. ’

Afdelingsleder E oplyser, at indsatte reagerer med forskellige verbale udfald mod personalet, når de viser sig i sikringscellen. Han beskylder personalet for at være ansvarlig for hans frihedsberøvelse, hans afsoning mv. og han fremsætter både nedværdigende ytringer mod personalet, og truer i samme ombæring med selvbeskadigelse, hvis hans ønsker om f.eks. at komme direkte fra sikringscellen til egen celle, ikke efterkommes. Personalets henvendelser med henblik på at lempe fikseringen eller overtale indsatte til at komme i en observationscelle virker konfliktoptrappende på indsatte, som reagerer meget negativt på henvendelserne.

Fængslet er bekendt med, at indsattes verbale udfald og trusler om selvbeskadigelse er ikke tilstrækkeligt dokumenteret i sikringscellenotaterne, hvilket skal beklages. Som anført ovenfor arbejdes der på procedurer, der skal tage højde for, at der foretages fyldestgørende dokumentation af relevante faktiske forhold og overvejelser.

Ad 3) Præcisering af indholdet af sikringscellenotat af 4. oktober 2014 kl. 19.51

Det fremgår af sikringscellenotat af 4. oktober 2014, kl. 19.51, at ’Indsatte får sæbevand ind til at vaske sit sår på armen. Vi binder lædersnoren så godt som det er muligt. Indsatte lægger sig ned og kigger op i loftet’.

Fængslet kan oplyse, at notatet skal ses i sammenhæng med notatet af samme dag kl. 19.34, hvoraf fremgår: ’Kigger ind ad døren da jeg kan se indsatte laver noget med sin ene hånd som jeg ikke kan se. Da jeg kigger ind er det lædersnorene som er brugt til at sy læderet fast med til sengekanten. ’

Afdelingsleder E oplyser, at der sidder nogle læderstykker på hver side af sikringscellesengen, som er skånestykker og har til formål at beskytte indsattes kontakt med jernsengen og hindre, at indsatte slår deres hænder mod jernsengen. Disse læderstykker er syet fast til sengen med noget tykt lædersnor.

Indsatte har forsøgt at ødelægge lædersnoren ved at rive det i stykker. Det der menes med notatet er, at betjentene, efter bedste evne, har prøvet at sætte lædersnoren fast igen efter de har fået stoppet indsatte i hans forehavende.

Indsatte blev den 19. august 2014 henvist til frivillig indlæggelse på Y Hospitals retspsykiatriske afdeling. Da indsatte anbringes i sikringscelle kontakter B Y Hospital og rykker for indlæggelse, idet B oplyser, at indsatte er i sikringscelle, hvorfor henvisningen er sub-akut.

Den 6. oktober 2014 kontaktes fængslet af visitator fra Y Hospital, der oplyser, at indsatte kan indlægges dagen efter. Fængslet har ikke rykket for indlæggelse lørdag den 4. og søndag den 5. oktober 2014, idet indlæggelse alene var vurderet som sub-akut. ”

*********

Jeg offentliggjorde i 2016 en temarapport om sikringscelleanbringelser. I rapporten gav jeg udtryk for, at det overordnet var min opfattelse, at der var behov for en større indsats for at sikre, at reglerne om anbringelse blev overholdt. Jeg afgav desuden flere konkrete anbefalinger med det formål at sikre, at disse regler blev overholdt.

Den 21. september 2016 holdt jeg et møde med Direktoratet for Kriminalforsorgen om temarapporten om sikringscelleanbringelse. På mødet var der en drøftelse af de tiltag, som var blevet iværksat for at sikre, at reglerne om sikringscelleanbringelse blev overholdt.

Som opfølgning på mødet redegjorde Direktoratet for Kriminalforsorgen i et brev af 21. december 2016 for de nævnte tiltag. I brevet var bl.a. anført følgende:

”Direktoratet kan oplyse, at vi allerede den 5. august 2015 indskærpede reglerne om anbringelse i sikringscelle. Vi bad desuden om at modtage områdekontorernes planer for, hvordan det kunne sikres at reglerne blev efterlevet i praksis. Brev af 5. august 2015 vedlægges til orientering.

Områdekontorerne har herefter i efteråret 2015 fremsendt deres planer til direktoratet, ligesom de ved en opfølgning i foråret 2016 har fremsendt en status for arbejdet.

Af planerne fremgår, at der er påbegyndt, og i visse tilfælde, afsluttet en række initiativer. Nogle af initiativerne er iværksat i alle områder, mens andre kun er iværksat i enkelte områder. Initiativerne er som følger:

øget ledelsesfokus, fx at ledelsen gennemgår sagerne og om nødvendigt følger op overfor medarbejdere

afholdelse af personalemøder med gennemgang af praksis og regler samt fokus på indholdet af de løbende notater

lokal undervisning i rapportskrivning

øget fokus på sagerne fra områdets jurister, fx ved gennemgang af alle sager

udarbejdelse af nye instrukser for anbringelse i sikringscelle

Herudover har direktoratet udarbejdet en cirkulæreskrivelse (CIS nr. 9374 af 26. april 2016) som indeholder en nærmere beskrivelse af, hvad den opfølgende samtale efter ophør af sikringscelleanbringelse skal indeholde, jf. § 13 i bekendtgørelse om anvendelse af sikringsmidler, samt andre retningslinier for samtalen.

Endelig er der fra Kriminalforsorgens Uddannelsescenter iværksat forskellige tiltag på grunduddannelsen med henblik på at sikre, at Kriminalforsorgens medarbejdere får øgede kompetencer i rapportskrivning. Udover at selve undervisningen i rapportskrivning er intensiveret, er der også nu en obligatorisk test i skrivning og formulering, hvilket gør at der for den enkelte medarbejder kan sættes ind med opfølgende aktiviteter med henblik på forbedring af den skriftlige formuleringsevne, såfremt dette er nødvendigt. ”

Direktoratet har den 5. januar 2017 sendt mig yderligere materiale til belysning af de initiativer, som er taget for at sikre, at kriminalforsorgens institutioner efterlever reglerne om sikringscelleanbringelse.

Direktoratet har således sendt mig kopi af Kriminalforsorgen Hovedstaden, Områdekontoret i Københavns brev af 16. september 2015 til direktoratet vedlagt kopi af Københavns Fængslers instruks af 9. september 2015 om anvendelse af sikringscelle, Københavns Fængslers notat af 9. september 2015 vedrørende sikringscelleinstruksens efterlevelse og Instruks af 10. september 2015 for anvendelse af sikringscelle i Arresthuset i Rønne.

Direktoratet har endvidere sendt mig Kriminalforsorgen Sjælland, Områdekontoret i Ringsteds instruks af 30. maj 2016 om anvendelse af sikringscelle og instruks til den faste vagt ved en indsat, der er fikseret under sikringscelleanbringelse.