Senere ændringer til forskriften
Ændrer i/ophæver
Oversigt (indholdsfortegnelse)
Den fulde tekst

Vejledning for diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme

 

 

Indholdsfortegnelse

FORORD

KAPITEL 1.

INDLEDNING

KAPITEL 2.

LÆGERS PLIGT OG PATIENTERS RET VED BEKÆMPELSE AF SMITSOMME SYGDOMME

 

2.1 TAVSHEDSPLIGT OG VIDEREGIVELSE AF HELBREDSOPLYSNINGER

 

2.2 INFORMATION OG SAMTYKKE

 

2.3 UNGE UNDER 18 ÅR

KAPITEL 3.

FOREBYGGELSE

KAPITEL 4.

SMITTEBEKÆMPELSE

 

4.1 RÅDGIVNING, VEJLEDNING OG PRAKTISK UDFØRELSE

KAPITEL 5.

SUNDHEDSSTYRELSENS MELDESYSTEM FOR SMITSOMME SYGDOMME

 

5.1 INDIVIDUEL ANMELDELSE AF AIDS OG HEPATITIS B

 

5.2 ANONYM INDIVIDUEL ANMELDELSE AF GONORÉ OG SYFILIS

 

5.3 HIV-INFEKTION

 

5.4 LABORATORIEANMELDELSE AF OKULO-GENITAL KLAMYDIA OG GONORÉ

SPECIELLE DEL

KAPITEL 6.

KLAMYDIA

 

6.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI

 

6.2 SYMPTOMER

 

6.3 DIAGNOSE

 

6.4 BEHANDLING

   

6.4.1 Ukompliceret klamydia

   

6.4.2 Kompliceret klamydia

   

6.4.3 Klamydia hos nyfødte

 

6.5 KONTROL EFTER BEHANDLING

KAPITEL 7.

GONORÉ

 

7.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI

 

7.2 SYMPTOMER

 

7.3 DIAGNOSE

 

7.4 BEHANDLING

   

7.4.1 Ukompliceret gonoré

   

7.4.2 Kompliceret gonoré (salpingitis/epididymitis)

   

7.4.3 Svælggonoré

   

7.4.4 Gonokoksepsis (dissemineret gonokokinfektion)

   

7.4.5 Gonoroisk konjunktivit hos nyfødte

 

7.5 KONTROL EFTER BEHANDLING

KAPITEL 8.

SYFILIS, VENERISK LYMFEKNUDESVULST OG VENERISKE SÅR

 

8.1 SYFILIS

   

8.1.1 Ætiologi, epidemiologi

   

8.1.2 Symptomer

   

8.1.3 Diagnose

   

8.1.4 Behandling

     

8.1.4.1 Tidlig syfilis af mindre end et års varighed (primær syfilis, sekundær syfilis og latent syfilis)

     

8.1.4.2 Sværere tilfælde af sekundær syfilis (affektion af meninges, iridocyclitis, hepatitis etc.)

     

8.1.4.3 Syfilis af mere end et års varighed (latent syfilis af mere end et års varighed, latent syfilis af ukendt varighed og tertiær syfilis med undtagelse af neurosyfilis)

     

8.1.4.4 Neurosyfilis

     

8.1.4.5 Kongenit syfilis

   

8.1.5 Lumbalpunktur

   

8.1.6 Herxheimer-reaktion

   

8.1.7 Syfilis i graviditeten

   

8.1.8 Syfilis og hiv-infektion

   

8.1.9 Kontrol efter behandling

 

8.2 ANDRE SYGDOMME MED GENITALSÅR

   

8.2.1 Venerisk lymfeknudesvulst (lymphogranuloma venereum)

   

8.2.2 Venerisk sår (ulcus molle, soft chancre, chancroid)

   

8.2.3 Herpes genitalis

KAPITEL 9.

GENITAL CANDIDOSE (GÆRSVAMP)

 

9.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI, SYMPTOMER

 

9.2 DIAGNOSE

 

9.3 BEHANDLING

KAPITEL 10.

TRICHOMONIASIS

 

10.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI, SYMPTOMER

 

10.2 DIAGNOSE

 

10.3 BEHANDLING

KAPITEL 11.

GENITO-ANAL HUMAN PAPILLOMA VIRUS (HPV)-INFEKTION (KONDYLOMER)

 

11.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI, SYMPTOMER

 

11.2 DIAGNOSE

 

11.3 BEHANDLING

KAPITEL 12.

GENITAL HERPES SIMPLEX VIRUS (HSV)-INFEKTION

 

12.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI

 

12.2 SYMPTOMER

 

12.3 BEHANDLING

   

12.3.1 Primært udbrud

   

12.3.2 Recidivudbrud

   

12.3.3 Behandlingsstrategi

   

12.3.4 Behandling af gravide

KAPITEL 13.

HUMAN IMMUNDEFEKT VIRUS (HIV)-INFEKTION/ERHVERVET IMMUNDEFEKT SYNDROM (AIDS)

KAPITEL 14.

HEPATITIS B VIRUS INFEKTION

KAPITEL 15.

BAKTERIEL VAGINOSE

 

15.1 ÆTIOLOGI, SYMPTOMER

 

15.2 DIAGNOSE

 

15.3 BEHANDLING

KAPITEL 16.

USPECIFIK URETHRITIS OG CERVICITIS

KAPITEL 17.

ADNEKSINFLAMMATION

 

17.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI, SYMPTOMER

 

17.2 DIAGNOSE

 

17.3 BEHANDLING

KAPITEL 18.

EPIDIDYMITIS

 

18.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI, SYMPTOMER

 

18.2 BEHANDLING

KAPITEL 19.

SCABIES OG PEDICULOSIS PUBIS

 

19.1 SCABIES

   

19.1.1 Ætiologi, epidemiologi

   

19.1.2 Smitteveje

   

19.1.3 Symptomer

   

19.1.4 Diagnose

   

19.1.5 Behandling

 

19.2 PEDICULOSIS PUBIS (FLADLUS)

   

19.2.1 Ætiologi, symptomer

   

19.2.2 Behandling

KAPITEL 20.

NEONATAL ØJENINFEKTION

 

20.1 ÆTIOLOGI, EPIDEMIOLOGI, SYMPTOMER

 

20.2 DIAGNOSE

 

20.3 BEHANDLING

 

20.4 FOREBYGGELSE

KAPITEL 21.

KLINISK UNDERSØGELSE OG PRØVETAGNING

 

21.1 UNDERSØGELSE

 

21.2 PRØVETAGNING

   

21.2.1 Chlamydia trachomatis

     

21.2.1.1 Dyrkning

     

21.2.1.2 DNA-baserede analyser (fx PCR, LCR)

     

21.2.1.3 ELISA

     

21.2.1.4 Mikroskopi

   

21.2.2 Neisseria gonorrhoeae

     

21.2.2.1 Dyrkning

     

21.2.2.2 Mikroskopi

   

21.2.3 Treponema pallidum

     

21.2.3.1 Mikroskopi

     

21.2.3.2 Serologisk undersøgelse

   

21.2.4 Trichomonas vaginalis

     

21.2.4.1 Dyrkning

     

21.2.4.2 Mikroskopi

   

21.2.5 Candidose og bakteriel vaginose/fluor vaginalis

   

21.2.6 Uspecifik urethritis og cervicitis

   

21.2.7 Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus ducreyi, Herpes simplex virus, Hepatitis B virus og hiv

   

21.2.8 Papanicolaou (Pap)-smear

BILAG 1.

STANDARDBREV TIL ANVENDELSE VED KONTAKTOPSPORING

BILAG 2.

SUNDHEDSMINISTERIETS RETNINGSLINIER FOR DEN ADMINISTRATIVE ORGANISERING AF FOREBYGGELSE OG BEHANDLING AF KØNSSYGDOMME

 

BAGGRUND OG FAGLIGE RETNINGSLINIER

 

MODELLER FOR DEN FREMTIDIGE TILRETTELÆGGELSE AF BEHANDLINGSINDSATSEN

 

BEHANDLING EFTER SYGEHUSLOVEN

 

BEHANDLING EFTER SYGESIKRINGSLOVGIVNINGEN

BILAG 3

MEDLEMMER I SUNDHEDSSTYRELSENS VENEREAUDVALG

Forord

Sundhedsstyrelsens venereaudvalg1) har i samarbejde med andre sagkyndige udarbejdet denne vejledning om forebyggelse, diagnose og behandling af de seksuelt overførbare infektionssygdomme.

Vejledningen er i forhold til den seneste udgave (oktober 1992) revideret på en række områder, fx på behandlingsområdet. Herudover er forebyggelses- og sundhedsfremmeperspektivet understreget. Seksuelt overførbare sygdomme diagnosticeres og behandles i vidt omfang i almen praksis. Den alment praktiserende læge har ved sin nære kontakt med befolkningen en enestående mulighed for individuel vejledning, rådgivning og undervisning i primær forebyggelse, fx i forbindelse med konsultationer vedrørende antikonception, abort og gynækologiske spørgsmål. Herudover er det Sundhedsstyrelsens håb, at også praktiserende speciallæger og sygehuslæger samt sundhedspersoner tilknyttet undervisningsinstitutioner vil bruge vejledningen.

Oplysning, tidlig diagnose og behandling og omhyggelig smitteopsporing er vigtige midler i forebyggelsen af alle seksuelt overførbare sygdomme. Den fortsat høje forekomst af fx klamydia og alvorlige følgetilstande som ekstrauterin graviditet og infertilitet ved urogenital klamydia medfører store personlige omkostninger og en ikke uvæsentlig økonomisk belastning af sundhedsvæsenet og dermed af samfundet. En målrettet indsats er stadig nødvendig.

Sundhedsstyrelsen finder det fortsat meget væsentligt, at den alment praktiserende læges og den praktiserende speciallæges rolle i den primære forebyggelse og smittebekæmpelse understreges og opprioriteres.

 

 

Sundhedsstyrelsen, den 1. april 1999

Einar Krag

/Lene Skak-Iversen


Bilag

Kapitel 1.

Indledning

Loven om bekæmpelse af kønssygdomme blev ophævet med virkning fra den 1. juni 1988.

Efterfølgende bestemte Sundhedsministeriet, at forebyggelse og behandling af de pågældende sygdomme fremover måtte ske inden for rammerne af sygehus- eller sygesikringsloven eller som en kombination heraf (bilag 1). Det understreges, at det smitteopsporende arbejde og rådgivnings- og vejledningsindsatsen må fastholdes i samme omfang, som da loven var gældende, uanset hvilken administrativ løsning amtskommunen/kommunen vælger.

Sundhedsministeriet anbefaler, at amtskommunen/kommunen sikrer de praktiserende læger bistand med fastholdelse af arbejdet med smitteopsporing.

Vælges behandling efter sygehusloven, dvs. med bibeholdelse af klinikker og ambulatorier, kan forebyggelses- og behandlingssystemet videreføres uændret i forhold til tidligere. Det indebærer, at undersøgelse og behandling kan tilbydes anonymt i samme omfang som tidligere, og smitteopsporing vil kunne varetages i samme omfang og på samme måde, som da loven var gældende.

Vælges behandling efter sygesikringslovgivningen, indebærer dette, at gruppe1-sikrede undersøges og behandles af egen læge, og vederlagsfri speciallægebehandling sker efter henvisning fra denne. Vedrørende undersøgelse for hiv-infektion gælder de særlige regler om adgang til frit at søge anden læge fortsat.

Medicinsk behandling er efter lovens ophævelse ikke længere gratis for patienten.

GENERELLE DEL

Kapitel 2.
Lægers pligt og patienters ret ved bekæmpelse af smitsomme sygdomme

2.1 Tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger

Alle offentligt ansatte, herunder også personer i sundhedsvæsenet, har tavshedspligt vedrørende oplysninger, de har erhvervet i forbindelse med deres arbejde. De nærmere bestemmelser fremgår af straffelovens § 152, forvaltningslovens §§ 27-28 og lov om offentlige myndigheders registre § 16a og § 21. For læger, sygeplejersker med flere er tavshedspligten særligt indskærpet i lovgivningen.

Tavshedspligten har grundlæggende betydning for tilliden mellem befolkningen og sundhedsvæsenet. Dette gælder også i sammenhæng med seksuelt overførbare sygdomme, herunder hiv-infektion og aids, hvor der er tale om meget følsomme personoplysninger.

Tavshedspligten kan dog undtagelsesvis fraviges, hvis man handler i berettiget varetagelse af åbenbar almeninteresse eller af egen eller andres tarv. Fravigelse af tavshedspligten kan kun ske efter en konkret vurdering i det enkelte tilfælde.

Der kan være tale om tilfælde, hvor en person med en seksuelt overførbar sygdom ikke vil fortælle sin ægtefælle/samlever om sin smittestatus. Her vil lægen, efter at have forsøgt at motivere personen til selv at informere, efter Sundhedsstyrelsens opfattelse kunne være berettiget til af hensyn til andres tarv at orientere den anden part pga. en nærliggende alvorlig smitterisiko. Også hensynet til et barns tarv kan begrunde en fravigelse af tavshedspligten eller ligefrem en pligt til at udtale sig, jf. bistandslovens §§ 19 og 20 (fra 1. juli 1998 lov nr. 454 af 10. juni 1997 om social service, §§ 35 og 36).

Det er efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ikke berettiget at videregive oplysninger om en patients smittestatus til andet sundhedspersonale med henblik på at begrænse risikoen for erhvervsmæssig hiv-eksposition, da der ikke er tale om en nærliggende smitterisiko.

Såfremt lægen eller andet sundhedspersonale i en konkret situation er i tvivl om, hvorvidt det kan være berettiget at fravige tavshedspligten, kan det anbefales at søge vejledning hos embedslægeinstitutionen eller i Sundhedsstyrelsen. Det skal dog understreges, at fortolkning af tavshedspligtsbestemmelserne i sidste instans er et domstolsanliggende.

Hvis en praktiserende speciallæge eller sygehusafdeling ønsker at videregive resultater af undersøgelser og evt. behandling til henvisende læge, skal speciallægen eller sygehusafdelingen indhente personens samtykke forinden.

Hvis personen henvender sig direkte til en offentlig klinik, et ambulatorium eller en praktiserende speciallæge, må egen læge kun orienteres, når der foreligger samtykke. Denne fremgangsmåde har i øvrigt altid været almindelig praksis på klinikker for kønssygdomme.

Ved kontakt til sundhedsvæsenet bør en smittet person af hensyn til sig selv opfordres til at oplyse om sin smittestatus, da information herom kan have afgørende betydning for tolkning af symptomer.

2.2 Information og samtykke

Der påhviler lægen en pligt til at informere personen om undersøgelse og behandling, herunder at indhente dennes samtykke hertil. Omfanget og karakteren af denne information afhænger af undersøgelsens/behandlingens omfang og personens ønske om information.

I Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 163 af 22. september 1992 om information og samtykke anføres, at voksne habile personer har krav på information om deres sygdom, herunder om undersøgelse, behandling og indgreb samt om risikoen for eventuelle komplikationer og bivirkninger i det omfang, de ønsker det. Informationen skal gives løbende og være en forståelig fremstilling af sygdommen og den påtænkte behandling.

Ønsker personen ikke undersøgelse for seksuelt overførbare sygdomme, selv om der er risiko for, at personen kan være smittet, må lægen om nødvendigt gennem gentagne rådgivninger søge at motivere personen for en adfærd, der forhindrer spredning af smitte.

2.3 Unge under 18 år

Efter loven om svangerskabshygiejne og fødselshjælp § 11, stk. 3, kan gratis vejledning om anvendelse af svangerskabsforebyggende metoder tilbydes og ydes til mindreårige (dvs. børn og unge under 18 år) uden samtykke fra forældremyndighedsindehaveren.

Hvis den mindreårige ikke ønsker at involvere sine forældre, har lægen derfor tavshedspligt over for forældrene om vejledningen.

Er der tale om undersøgelse og behandling af den unge i relation til seksuallivet, bør lægen informere den mindreårige om undersøgelsens og behandlingens karakter og konsekvenser i samme udstrækning som voksne habile patienter, jf. Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 163 af 22. september 1992 om information og samtykke: "Lægers pligt og patienters ret".

Da der er tale om lægelig behandling mv. af mindreårige i relation til seksuallivet, vil lægens tavshedspligt kunne indebære, at forældremyndighedsindehaveren ikke skal informeres og give samtykke, men dette skal afgøres konkret og på baggrund af undersøgelsens art og resultatet og behandlingens karakter og konsekvenser.

Ifølge Sundhedsministeriets vejledning nr. 193 af 7. december 1993 om aktindsigt i helbredsoplysninger, pkt. 7, vil aktindsigt kunne nægtes over for forældremyndighedsindehaveren til en mindreårig under omstændigheder, hvor forældrenes interesse i aktindsigt bør vige for afgørende hensyn til den mindreårige. Det kan fx være tilfældet, hvis journalen indeholder oplysninger om anvendelse af prævention, om abortindgreb eller om behandling for seksuelt overførbare sygdomme, som er sket uden forældremyndighedsindehaverens vidende.

Sundhedsministeriet har udarbejdet Vejledning nr. 173 af 20. september 1994 vedrørende oplysningsvirksomhed om svangerskabsforebyggende metoder.

Kapitel 3.

Forebyggelse

Forebyggelse er en aktivitet med det formål at beskytte en eller flere personer mod erhvervelse af en sygdom og mod den skade, sygdommen kan medføre. Rationalet bag forebyggelse og sundhedsfremme er, at det er bedre at forebygge end behandle - både for den enkelte og for samfundet. Det skal således fremhæves, at det ikke er alle sygdomme, der kan kureres. Her har forebyggelse en særlig plads i sygdomsbekæmpelsen. Forebyggelsen bør være baseret på viden og dokumenteret erfaring. Forebyggelse kan og bør derfor foregå på flere niveauer i samfundet.

I sundhedsvæsenet har den praktiserende læge en central placering i det forebyggende arbejde vedrørende seksuelt overførbare sygdomme, specielt i tilslutning til gynækologisk konsultationer, ved antikonceptionsvejledning og abortrådgivning. Klinikker for kønssygdomme, antikonceptionsklinikker, skoler, skolesundhedstjenester og frivillige interessegrupper er også væsentlige led i det forebyggende arbejde. Jo tidligere oplysning gives, des større er chancen for at påvirke adfærdsmønstret og derved forebygge smittespredning.

De fleste tilfælde af seksuelt overførbare sygdomme kan forebygges ved konsekvent og korrekt anvendelse af en barrieremetode. Kondomet er en accepteret barrieremetode med veldokumenteret forebyggende effekt. Kondomet er impermeabelt for virus, bakterier og andre mikroorganismer og yder dermed god beskyttelse af de hud-/slimhindeområder, der dækkes.

Vaginale mikrobicide stoffer, der kan anvendes af kvinden efter eget valg, afventer yderligere klinisk afprøvning.

Oplysning om forebyggelse kan for eksempel omfatte orientering om "sikker sex", herunder kondomanvendelse, anvendelse af glidecreme og seksuelle samværsformer uden slimhindekontakt. Endvidere orientering om at der kan være en særlig øget risiko ved kondombrist ved analt samleje, samt at der er risiko ved et ubeskyttet oralt samleje.

Der bør orienteres om, hvilke symptomer der straks bør foranledige undersøgelse for seksuelt overførbare sygdomme, og at seksuel kontakt bør undlades, indtil der ifølge lægeundersøgelse og rådgivning ikke foreligger smitterisiko.

Mange seksuelt overførbare sygdomme er ikke symptomgivende. Information herom er et vigtigt led i forebyggelsen. Ubeskyttet seksuel kontakt med ny partner bør føre til overvejelse om mulig smitterisiko. Symptomer hos partneren bør altid føre til undersøgelse.

Antallet af gonoré- og syfilistilfælde er i Danmark faldet betydeligt de senere år, hvilket kan medføre mindre agtpågivenhed. Som led i forebyggelsen bør der derfor orienteres om, at man i mange europæiske lande (specielt i Syd- og Østeuropa) har set en stigende udbredelse af stort set alle seksuelt overførbare sygdomme, samt at disse sygdomme er udbredt i Asien og Afrika.

Kapitel 4.

Smittebekæmpelse

Kontaktopsporing er et væsentligt led i bekæmpelsen af seksuelt overførbare sygdomme. Ved kontaktopsporing etableres der kontakt til den (de) person(er), der ifølge indekspatienten kan være smittede. En kontakt kan således være indekspatientens smittekilde, en person der er smittet af indekspatienten, eller en person der har været udsat, men ikke er blevet smittet af indekspatienten.

Formålet med kontaktopsporing er at begrænse den pågældende sygdoms udbredelse i samfundet samt at diagnosticere og om muligt behandle personer, som ikke er sig sygdommen bevidst og derfor ikke har tænkt på at søge læge.

For hver indekspatient kan flere personer være eksponerede: den (de) person(er) der måske er blevet smittet af indekspatienten, samt den person der smittede indekspatienten. Ofte er situationen kompliceret, idet indekspatienten kan have haft flere kontakter efter selv at være blevet smittet. Derfor er hurtig intervention væsentlig, idet et af hovedformålene i smittebekæmpelsen er at bryde smittekæden.

Smittekæden kan brydes, såfremt det er muligt at opspore og behandle smittede personer effektivt, idet antallet af smittekilder derved reduceres. Det er dog også muligt at bryde smittekæden, såfremt smittede personer ændrer adfærd og derved hindrer smitten i at blive ført videre.

Ressourceforbruget ved kontaktopsporing bør derfor relateres til costbenefit for såvel samfundet som for patienterne.

For de bakterielle seksuelt overførbare sygdomme er de diagnostiske muligheder til stede overalt i landet, ligesom en effektiv behandling er mulig. Risici ved ubehandlede infektioner er betydelige, såvel for de enkelte personer som for samfundet, hvilket gør det væsentligt at diagnosticere og behandle disse infektioner.

Visse bakterielle seksuelt overførbare sygdomme (gonoré og syfilis) er i dag så sjældne, at udbyttet ved screening - selv af udvalgte grupper - er yderst begrænset, hvorimod udbyttet ved kontaktopsporing kan være stort. Klamydia er fortsat udbredt specielt blandt unge. Hvad angår klamydia, bør kontaktopsporing derfor suppleres med tilbud om undersøgelse af grupper med forventet høj prævalens af klamydia (se side 21).

Bakterielle seksuelt overførbare sygdomme er ofte til stede uden at være symptomgivende, men med de samme risici og sequelae som hvis der var symptomer.

For de virale seksuelt overførbare sygdomme er de diagnostiske muligheder kun delvis til stede, og effektiv behandling er sjældent mulig.

Visse virale infektioner, fx med herpes simplex virus (HSV) og human papillomavirus (HPV), er langt mere udbredte i befolkningen end svarende til de symptomgivende tilfælde af genital herpes og kondylomer. Langt de fleste tilfælde af smitte overføres formentlig fra symptomfri HSV- og HPV-bærere. De samfundsmæssige og personlige risici og følger ved disse infektioner må generelt betegnes som mindre alvorlige og til dels med mulighed for forebyggelse på anden vis (fx cervixcancerscreening). Kontakt-opsporing vil næppe være et middel til at begrænse disse infektioner, og det er næppe muligt at ændre alle de HSV- og HPV-smittede personers adfærd i en grad, der vil kunne hindre smittespredning.

Hepatitis B-virus (HBV) er i dag den eneste seksuelt overførbare sygdom, for hvilken der findes en forebyggende behandling i form af en effektiv beskyttende vaccine. De personlige og samfundsmæssige konsekvenser af HBV-infektion er betydelige. Kontaktopsporing samt overvejelser om vaccination af ikke-smittede partnere til HBV-smittebærere er derfor et vigtigt led i HBV-smittebekæmpelsen, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse mod hepatitis, 1996, side 27.

Diagnostik af hiv-infektion er mulig overalt i landet. Et negativt hiv-testsvar udelukker med stor sikkerhed infektionen, hvis prøven er taget et vist tidsinterval efter smitteudsættelse (se side 46). Selv om behandling i dag har en såvel livsforlængende som livsforbedrende effekt, kan hiv-infektionen endnu ikke kureres. At bryde smittekæden ved behandling er derfor ikke mulig, og en vaccine til kurativ eller forebyggende behandling er endnu ikke udviklet. Kontaktopsporing samt rådgivning om forebyggelse er således væsentlige led i hiv-smittebekæmpelsen.

4.1 Rådgivning, vejledning og praktisk udførelse

Når der foreligger en sikker diagnose på en seksuelt overført sygdom, skal patienten:

-

informeres om den/de aktuelle infektioner,

-

oplyses om inkubationstid samt om betydningen af at undersøge for andre seksuelt overførte infektioner, herunder hiv-infektion,

-

motiveres for at medvirke til begrænsning af smitten. Dette gør man ved at understrege nødvendigheden af at tage ansvar for sig selv og andre og ved at understrege, at undersøgelse og behandling af kontakter vil kunne bryde smittekæder og forebygge komplikationer,

-

orienteres om forebyggelse, således at patienten opnår tilstrækkelig forståelse og viden om "sikker sex" til at kunne undgå at udsætte sig selv og andre for smitte i fremtiden.

På baggrund af de givne informationer og motivation foregår kontaktopsporing efter informeret samtykke. Regler for tavshedspligt er omtalt side 8.

Kontaktopsporing kan udføres efter to principper, som kan kombineres:

1. patienten informerer selv sine kontakter,

2. lægen informerer navngivne kontakter.

Ad. 1.

De fleste patienter ønsker selv at informere deres kontakter. Det er vigtigt, at indekspatienten får grundig rådgivning og vejledning om den aktuelle infektion og om formålet med kontaktopsporing, således at den videre formidling bliver så fyldestgørende som muligt, og kontakten derved forstår, hvorfor han/hun bør henvende sig til en læge med henblik på yderligere rådgivning og undersøgelse.

Ad. 2.

I visse tilfælde ønsker indekspatienten ikke at informere en (ofte tidligere) kontakt, men anmoder lægen om at formidle informationen om mulig smitte. Såfremt indekspatienten er i besiddelse af nøjagtige data vedrørende partneren, kan der benyttes et standardbrev (se bilag 2). Lægen bør primært forsøge at motivere patienten til at lade egne data fremgå af brevet. Modsætter patienten sig dette, må dennes egne data ikke fremgå af brevet til en kontakt. Der bør anvendes en neutral og almindeligt frankeret kuvert uden afsenderadresse. Foreligger der kun få oplysninger, fx adresse og et fornavn, kan man ofte få hjælp via Folkeregistret i den pågældende kommune. Kontaktes en smittekilde på baggrund af et navn og et telefonnummer, må der udvises særlig diskretion.

Den enkelte læges erfaring med og holdning til kontaktopsporing har stor betydning, idet succesen af et kontaktopsporingsforløb primært afhænger af en åben og tillidsfuld kommunikation mellem læge og patient. Dette forudsætter, at de læger, der under-søger og behandler patienter med seksuelt overførbare sygdomme, ud over kendskab til symptomatologi og behandling også har en tilstrækkelig viden om smitteveje og dermed om forebyggelse.

Den mulige smitteperiode afhænger af, hvilken seksuelt overført sygdom det drejer sig om, og af individuelle forhold. Det er vigtigt at forsøge at få fastlagt det sandsynlige smittetidspunkt, idet kontaktopsporingsperioden da kan begrænses. Oplysninger som fx symptomer, nye seksuelle kontakter, herunder kontakt med prostituerede og svigt i brug af kondom, kan være vejledende. Ved hiv-infektion kan dato fra tidligere negativ test afgrænse kontaktopsporingsperioden.

Hvis anamnesen ikke giver støtte for noget sikkert smittetidspunkt, kan den formodede maksimale inkubationstid anvendes som vejledning.

Klamydia:

op til 6 måneder

Symptomgivende gonoré:

4 uger

Symptomfri gonoré:

3 måneder

Primær syfilis:

3 måneder

Sekundær syfilis:

24 måneder

Hiv-infektion:

år

Akut HBV-infektion:

6 måneder

Den læge, der stiller diagnosen seksuelt overførbar sygdom, bør iværksætte den nødvendige kontaktopsporing. Kontaktopsporing kan være meget tids-/ressource-krævende. Klinikkerne for kønssygdomme kan som hidtil assistere i kontaktopsporing. Patienten kan således henvises til en af disse klinikker med henblik på undersøgelse og behandling eller udelukkende til kontaktopsporing.

Udredning af smitteforholdene ved mistanke om seksuelt misbrug af børn er en opgave, som bør henvises til kommunen (bistandslovens §§ 19 og 20. Fra 1. juli 1998 lov nr. 454 af 10. juni 1997 om social service, §§ 35 og 36). Embedslægeinstitutionen kan rådgive i tvivlstilfælde.

Kapitel 5.

Sundhedsstyrelsens meldesystem for smitsomme sygdomme

Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 1012 af 14. december 1993 om lægers anmeldelse af smitsomme sygdomme mv. omfatter såvel individuelt anmeldelsespligtige sygdomme som laboratorieanmeldelser. I henhold til bekendtgørelsen er følgende seksuelt overførbare sygdomme individuelt anmeldelsespligtige på specielle blanketter: Hepatitis B, aids, hiv-infektion, gonoré og syphilis acquisita recens. Resultaterne af undersøgelser for følgende seksuelt overførbare sygdomme skal indberettes kvartalsvis fra de diagnosticerende laboratorier til Statens Serum Institut: Okulogenital klamydia og gonoré. Lymfogranuloma venereum og ulcus molle er ikke længere anmeldelsespligtige.

Endelig skal laboratorier, der udfører de indledende undersøgelser for hiv-antistof, foretage månedlige indberetninger af antal positive og negative undersøgelsesresultater.

5.1 Individuel anmeldelse af aids og hepatitis B

Enhver læge, der får en patient med en af disse to sygdomme til behandling, skal anmelde dette 1) til embedslægeinstitutionen på patientens opholdssted og 2) til Statens Serum Institut, epidemiologisk afdeling. Der må kun anmeldes ét sygdomstilfælde på hver blanket. Til anmeldelse anvendes Sundhedsstyrelsens formular nr. 1507, der ud over blanket til den anmeldende læge selv indeholder fortrykte blanketter til de to anmeldelsessteder. Blanketten rekvireres fra firmaet Barfod & I. Chr. Pedersen, Fabriksparken 56, Postboks 1332, 2600 Glostrup, tlf. 43 45 15 16, lokal 293/294, mellem 9.00-13.00.

5.2 Anonym individuel anmeldelse af gonoré og syfilis

Enhver læge, der får en patient med en af disse to sygdomme til behandling, skal anmelde tilfældet til Statens Serum Institut, epidemiologisk afdeling. Til anmeldelse anvendes Sundhedsstyrelsens formular nr. 1510, der ud over blanket til den anmeldende læge selv indeholder en fortrykt blanket til anmeldelsesstedet. Blanketten rekvireres fra firmaet Barfod & I. Chr. Pedersen, Fabriksparken 56, Postboks 1332, 2600 Glostrup, tlf. 43 45 15 16, lokal 293/294, mellem 9.00-13.00.

5.3 Hiv-infektion

Laboratorier, der udfører konfirmatoriske hiv-antistofundersøgelser, skal ved positive fund af hiv-antistof sende et indberetningsskema, der har fortrykt kodenummer (Sundhedsstyrelsens formular nr. 4001-3), til den læge, der skal give den undersøgte person resultatet af hiv-antistofundersøgelsen. Som kontrol sender laboratoriet samtidig en kopi af skemaet med et fortrykt kodenummer og den diagnosticerende læges navn til epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut. Lægen skal udfylde blanketten med oplysning om køn, alder, bopælsamt, risikoadfærd og tidligere fund af hiv-antistoffer og fremsende blanketten til Statens Serum Institut, epidemiologisk afdeling. Ud over den blanket, der skal fremsendes, indeholder formularen to fortrykte blanketter til den anmeldende læge selv (en til patientens journal og en til lægens arkiv).

Endvidere skal laboratorier, der udfører de indledende hiv-antistofanalyser, i summarisk form hver måned indberette det totale antal hiv-antistofundersøgelser samt antallet af positive hiv-antistofundersøgelser (Sundhedsstyrelsens formular nr. 4001-1) til Statens Serum Institut, epidemiologisk afdeling.

5.4 Laboratorieanmeldelse af okulo-genital klamydia og gonoré

Laboratorier, der udfører undersøgelser for klamydia og gonoré, skal kvartalsvis indberette undersøgelsesresultaterne til Statens Serum Institut. Indberetningen skal indeholde oplysning om antal udførte analyser og antal positive fund. Ved positive fund skal der gives oplysninger om patientens køn, alder, prøvens art, prøvetagningsdato og rekvirent, dvs. hospitalsafdeling, praksis.

Specielle del

I de følgende afsnit er ætiologi, epidemiologi, symptomer, diagnostik, behandling og kontrol beskrevet. Anbefalede præparater og doseringer bør opfattes som vejledende.

Kapitel 6.

Klamydia

6.1 Ætiologi, epidemiologi

Urogenital klamydia er forårsaget af en bakterie, Chlamydia trachomatis. Siden 1. januar 1994 er alle laboratoriepåviste klamydiatilfælde ifølge Sundhedsstyrelsens meldesystem for smitsomme sygdomme registreret i neisseriaafdelingen, Statens Serum Institut. Der påvises ca. 13.000 tilfælde om året. I gennemsnit var sygdomshyppigheden 267, 250 og 255 pr. 100.000 i årene 1994, 1995 og 1996. Det anslås, at den aktuelle forekomst er mindst 50% højere, svarende til mindst 25.000 tilfælde om året. Ca. 90% af tilfældene bliver diagnosticeret i praksissektoren.

Figur 1. Oculogenital klamydia i Danmark (aldersfordelingen 1996)

 

AQ837_1.GIF Size: (583 X 303)

 

I Figur 1 er vist den aldersspecifikke forekomst blandt mænd og kvinder i 1996; 75% af de påviste tilfælde forekom hos kvinder; heraf forekom henholdsvis 30 og 40% hos de 15-19- og 20-24-årige kvinder svarende til en incidens på mindst 2% per år. Hos mænd i tilsvarende aldersgrupper er incidensen af laboratoriepåviste tilfælde 3-6 gange lavere. Hos unge, seksuelt aktive mænd (sessionssøgende) er forekomsten af klamydia for nylig vist at være 6-9%, hvilket tyder på, at symptomfri infektion hos unge mænd udgør et ikke ubetydeligt smittereservoir.

Ved p-pillebrug bør unge kvinder instrueres nøje i, at p-piller ikke forebygger smitte med seksuelt overførbare sygdomme. Forud for indgreb som oplægning af spiral, abortus provocatus og hysterosalpingografi anbefales alle unge kvinder undersøgt og eventuelt behandlet for klamydia. Samtidig bør en eventuel fast partner undersøges og behandles. Det skønnes, at der årligt forekommer mindst 1.000-2.000 tilfælde af klamydiabetinget adnexinflammation, hvoraf en stor del forløber uden symptomer. Risikoen for følgetilstande i form af infertilitet, evt. i form af ekstrauterin graviditet, er høj. Lokale aftaler mellem den henvisende praktiserende læge og den sygehusafdeling, der udfører indgrebet/undersøgelsen, kan sikre, at kvinden undersøges og eventuelt behandles forud for indgrebet. Herved mindskes risikoen for postoperativ komplikation.

6.2 Symptomer

Inkubationstiden er ca. to uger. Det er ikke muligt med sikkerhed på grundlag af subjektive og/eller objektive symptomer at skelne mellem den gonoroiske og den non-gonoroiske cervicit, som i omkring halvdelen af tilfældene er forårsaget af Chlamydia trachomatis. Pletblødninger og kontaktblødninger, urethritis, øget udflåd og conjunctivitis hos et nyfødt barn kan være symptomer på smitte med Chlamydia trachomatis. Asymptomatiske infektioner er hyppigt forekommende, kan være langvarige og give anledning til de samme komplikationer som symptomatiske infektioner.

6.3 Diagnose

Vedrørende prøvetagning henvises til side 63.

Påvisning af Chlamydia trachomatis-infektion sker ved direkte påvisning af klamydier i sekret eller ved dyrkning. Den voksende erkendelse af sygdommens hyppighed og omfanget af alvorlige følgetilstande har skabt grundlag for markedsføring af kommercielt producerede diagnostiske kits. Enhver læge bør orientere sig om, på hvilket grundlag laboratoriet har meddelt sit resultat, positivt eller negativt.

Dyrkning for klamydier har en sensitivitet på 80-90% og per definition en specificitet på 100%. De nyeste DNA-baserede metoder (PCR og LCR) har en sensitivitet på 95-100% og en specificitet på >99% sammenlignet med dyrkning. Herudover har disse metoder den fordel, at de kan anvendes på urinprøver, formentlig med et meget ringe tab i sensitivitet sammenlignet med dyrkning fra urethrapodninger. De bedste af de kommercielle kits til direkte antigenpåvisning ved immunologiske metoder (ELISA) har sammenlignet med dyrkningen en sensitivitet på 80% og en specificitet, der varierer mellem 80 og 95%.

Den diagnostiske værdi (pålideligheden) af det positive og det negative testresultat vil afhænge af sygdomshyppigheden i den befolkningsgruppe, hvor testen anvendes. Ved lav sygdomshyppighed, fx 5%, vil anvendelse af en diagnostisk test med en sensitivitet på 80% og specificiteterne 90, 95 og 99% give henholdsvis 70, 54 og 20% falsk positive resultater. Ved højere sygdomsforekomst (30-50%) er den forholdsvis lave sensitivitet et større problem, idet mange patienter med behandlingskrævende infektion vil udvise falsk negativt testresultat. Hos børn og ved (mistanke om) seksuelt misbrug bør diagnosen indtil videre kun stilles efter påvisning af klamydier ved dyrkning.

6.4 Behandling

Klamydia behandles med tetracycliner eller makrolider. Der er ikke enighed om behandlingen. I litteraturen er azithromycin og tetracyclin imidlertid de eneste, der i tilstrækkelig overbevisende grad kan dokumenteres at have en helbredelsesprocent på over 90 i den angivne dosering.

6.4.1 Ukompliceret klamydia

i

Azithromycin 1 g oralt som engangsdosis,

eller

i

Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage,

eller

i

Doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage,

eller

i

Lymecyclin 300 mg oralt 2 gange dagligt i 7 dage,

eller

i

Erythromycin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage (ved gastrointestinale gener kan behandling med 250 mg oralt 4 gange dagligt i 14 dage forsøges),

eller

i

Roxithromycin 150 mg oralt 2 gange dagligt i 7-10 dage.

Behandling af gravide: Azithromycin anbefales ikke til gravide, da erfaringsgrundlaget er ringe. Tetracyclin er kontraindiceret. Amoxicillin 500 mg oralt 3 gange dagligt i 7 dage er vist at have samme eller bedre effekt end makrolider.

6.4.2 Kompliceret klamydia

Behandling af kompliceret klamydia, fx epididymitis eller salpingitis, se side 54 (salpingitis) og side 55 (epididymitis).

6.4.3 Klamydia hos nyfødte

Børn, der smittes under fødslen, kan få konjunktivit (inkubationstid 2-3 uger) og/eller pneumoni (inkubationstionstid 1-6 måneder). Til nyfødte med konjunktivit gives erythromycin mikstur, 50 mg/kg per dag fordelt på 4 doser i 2 uger. Ved pneumoni gives samme behandling i tre uger. Erythromycin mikstur (erythromycinethylsuccinat) kan give tilfælde af lette og forbigående gastrointestinale gener. Ved recidiv gentages behandlingen. Der er ingen indikation for lokal behandling. Azithromycin er endnu ikke evalueret til behandling af nyfødte. Samtidig undersøges og behandles moderen og dennes partner(e). Behandling af gravide kvinder, hos hvem klamydia er påvist, forebygger de fleste tilfælde af klamydia hos nyfødte.

6.5 Kontrol efter behandling

Patienter med urethritis, cervicitis og underlivsbetændelse vurderes klinisk med en uges mellemrum, indtil symptomer på infektion er forsvundet. Dyrkning for klamydier er uegnet som kontrol for behandlingseffekt, idet dyrkning kan give falsk negative resultater i op til 4 (6) uger efter behandlingens afslutning, og metoder til direkte antigenpåvisning, inklusive DNA-baserede metoder, kan give "falsk" positive resultater i op til 2 uger efter vellykket behandling.

Kapitel 7.

Gonoré

7.1 Ætiologi, epidemiologi

Den gonoroiske infektion er forårsaget af en bakterie, Neisseria gonorrhoeae (gonokok), som udelukkende er patogen for mennesket, og som fortrinsvis angriber slimhinderne i urethra og cervix uteri. Gonokokker forekommer herudover i svælget (tonsillerne) og på analslimhinden; ved dissemineret gonokokinfektion kan bakterien påvises i fx blod og ledvæske.

Siden 1. januar 1994 har gonoré været individuelt, anonymt anmeldelsespligtig til epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut (Sundhedsstyrelsens formular nr. 1510). Samtidig blev det pålagt alle laboratorier, der udfører undersøgelser for gonoré, at indberette alle positive fund til Statens Serum Institut (neisseriaafdelingen). Dette materiale giver mulighed for et rimeligt sikkert skøn over forekomsten af gonoré med forskellig anatomisk lokalisation hos mænd og kvinder i forskellige aldersgrupper.

Figur 2. Gonoré i Danmark 1957 - 1996 (laboratoriepåviste tilfælde)

 

AQ837_2.GIF Size: (378 X 351)

 

Som det fremgår af Figur 2, har der i de sidste 30 år været betydelige svingninger i forekomsten af gonoré med et maksimum på 17.000 tilfælde (mænd og kvinder) i 1972 og et minimum i 1996 på 178 tilfælde (142 mænd og 36 kvinder). Gonoré forekommer hyppigst hos personer i alderen 15-24 år. Den aldersspecifikke incidens (antal gonorétilfælde pr. 100.000 i den pågældende aldersgruppe) har i hele perioden været højest for 15-19-årige kvinder og 20-24-årige mænd. Mand/kvinde-ratio for gonorétilfælde lå indtil 1990 på 1,2-1,5, men steg herefter markant til 3,9 i 1996. Stigningen skyldes udelukkende en stigning i ratio hos patienter over 25 år; patienter i disse aldersgrupper er oftest mænd, der enten er smittet ved heteroseksuel kontakt i udlandet eller ved homoseksuel kontakt. Blandt 10-30% af patienter med gonoré, som bliver undersøgt for infektion i svælget, bliver gonokokker påvist hos 10-15%. Blandt 25-40% af mænd med gonoré, der bliver undersøgt for infektion i rectum, blev gonokokker tidligere (før 1985) påvist hos 12-14%, i perioden 1986-1989 hos 3-5%, hvorefter hyppigheden igen steg og nåede op på 21% i 1995. I 1994 og 1995 havde ca. 10% af anmeldte gonorépatienter kendt hiv-infektion, og hovedparten af disse var mænd smittet af en mandlig kontakt i Danmark.

7.2 Symptomer

Gonoré er oftest en slimhindeaffektion. Inkubationstiden er 2-7 dage, og de første symptomer er svie ved vandladning og udflåd. Omkring halvdelen af alle infektioner er asymptomatiske og bliver først erkendt i forbindelse med kontaktopsporing, eller hvis der optræder komplikationer som tegn på, at infektionen har spredt sig til øvre genitalorganer, led eller hud. Infektion af rectum og svælg er næsten altid asymptomatisk.

7.3 Diagnose

Vedrørende prøvetagning henvises til side 65. Alle kvinder, der mener, at de har været udsat for smitte, bør podes fra både urethra, cervix, rectum og svælg, og alle mænd fra urethra, rectum og svælg.

Diagnosen kan stilles ved direkte påvisning af gonokokker i sekret og ved dyrkning af gonokokker. Hos mænd med uretrit har den direkte mikroskopi en sensitivitet på 90-95% og hos kvinder en sensitivitet på 30-60% (sekret fra cervix og urethra). Ved et positivt mikroskopiresultat bør behandling iværksættes umiddelbart. På grund af den stigende forekomst af resistente gonokokker og gonokokkernes stadig skiftende resistensmønster anbefales det altid at påvise gonokokker ved dyrkning. Resultatet af resistensbestemmelserne er dels vejledende for valg af behandling efter behandlingssvigt, dels grundlaget for anbefaling af standardbehandlingen. Under forudsætning af korrekt prøvetagning og forsendelse er sensitiviteten af dyrkning for en enkelt podning fra urethra hos mænd 95-100%, for en enkelt cervixpodning fra kvinder ca. 80%, for et enkelt sæt podninger (urethra plus cervix) 90-95%. Undersøgelser af en enkelt podning fra rectum eller svælg er mindre sikker. Specificiteten af dyrkning er per definition 100%.

Partneren/partnerne undersøges og behandles i overensstemmelse med undersøgelsesresultatet.

Hvis diagnosen ikke kan bekræftes ved bakteriologisk undersøgelse, fx hos patienter, der har fået antibiotisk behandling efter det formodede smittetidspunkt, eller ved fx ledsymptomer der kan være komplikation ved seksuelt overførbar sygdom, kan påvisning af gonokokantistoffer overvejes. Gonokokantistoftest (GAT) er ofte forhøjet ved eller efter infektion med gonokokker. GAT bliver positiv hos 47-62% af patienter, der har gonoré for første gang, og hos 78-92% af patienter der har haft gonoré en eller flere gange tidligere. Forhøjet titer (40=10.000) optræder i løbet af anden sygdomsuge. GAT vil hos ca. halvdelen af patienter med gonoré forblive let forhøjet (40-160) resten af livet. Titer =320 forekommer sjældent (0-2%) hos raske personer og bør i alle aldersklasser give mistanke om aktuel, behandlingskrævende gonoré, dvs. der bør om muligt tages podninger til dyrkning for gonokokker (se Statens Serum Instituts håndbog 1999).

7.4 Behandling

Gonokokkens følsomhed for antibiotika ændrer sig til stadighed, og der er stor variation i resistensmønstret for gonokokker isoleret fra forskellige geografiske områder. I 1996 var 43% af alle gonokokstammer isoleret i Danmark penicillinresistente, og heraf var ca. halvdelen penicillinasedannende gonokokker; 7% var resistente over for fluor-quinoloner. I mange afrikanske og østasiatiske lande er 80-100% af gonokokkerne resistente for penicillin og en række andre antibiotika inkl. fluorquinoloner. Den optimale behandling kan defineres som behandling med et antibiotikum, der givet som en enkelt dosis er mindst 95% effektivt og uden bivirkninger, og den gonokok, der er årsag til infektionen, betegnes som følsom for det pågældende antibiotikum i den angivne dosis. Gonokokker betegnes som nedsat følsomme for et antibiotikum i den angivne dosis, hvis behandlingen kun er effektiv i 90-95% af tilfældene, og som resistent hvis behandlingseffekten er <90%.

Der bør aldrig gives mindre end den anbefalede dosis.

7.4.1 Ukompliceret gonoré

Ved ukompliceret gonoré anbefales:

i

Ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg i. m. som engangsdosis,

eller

i

Fluorquinoloner oralt som engangsdosis:

 

i

ciprofloxacin 500 mg,

 

i

Ofloxacin 400 mg, eller

 

i

Fleroxacin 400 mg.

Fluorquinoloner bør ikke anvendes hos gravide.

NB: Alle makrolider inkl. azithromycin er uegnede til gonorébehandling. I visse lande (Østen) er fluorquinolonresistente gonokokker almindeligt forekommende.

7.4.2 Kompliceret gonoré (salpingitis/epididymitis)

Behandling som ved ukompliceret gonoré, men i 3-5 dage.

7.4.3 Svælggonoré

Ved svælggonoré anbefales:

i

Ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg i. m. som engangsdosis,

eller

i

Sulfamethoxaxol (400 mg)/trimethoprim (80 mg) 10 tabletter dagligt i 3 dage,

eller

i

Fluorquinoloner oralt 1 gang dagligt i 2 dage (dosis se 7.4.1).

7.4.4 Gonokoksepsis (dissemineret gonokokinfektion)

Ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg i. m. 1 gang dagligt i 7 dage.

7.4.5 Gonoroisk konjunktivit hos nyfødte

Ceftriaxon (cum lidocain) 30-40 mg per kg (maksimalt 125 mg) i. m. som engangsdosis. Evt. cefotaxim 100 mg i. m. som engangsdosis. Øjet renses hver time med fysiologisk saltvand, indtil pussekretion er ophørt.

Moderen og dennes partner(e) undersøges og behandles. Det skal bemærkes, at man efter ophævelse af Credés profylakse i 1985 har erfaret, dels at gonoroisk konjunktivit hos nyfødte i dag har et mildt forløb og kan optræde inden for de første fire leveuger, dels at øjeninfektioner med andre gonokoklignende bakterier (Moraxella catarrhalis) inden for samme tidsrum optræder ti gange så hyppigt som gonoroisk øjeninfektion.

7.5 Kontrol efter behandling

Podninger til dyrkning for gonokokker tages fra urethra, rectum og svælg hos mænd og fra urethra, cervix, rectum og svælg hos kvinder snarest muligt efter afsluttet behandling, dog tidligst efter tre dage. Hos patienter med ukompliceret urogenital gonoré, som nu er symptomfri, vil ét sæt podninger uden fund af gonokokker være tilstrækkeligt.

Kapitel 8.

Syfilis, venerisk lymfeknudesvulst og veneriske sår

8.1 Syfilis

8.1.1 Ætiologi, epidemiologi

Syfilis er en sjældent forekommende sygdom. Behandling og kontrol efter behandling må anses for en speciallægeopgave.

Syfilis er forårsaget af bakterien Treponema pallidum.

Figur 3. Tidlig erhvervet syfilis i Danmark (syphilis acquisita) 1957 - 1996

 

AQ837_3.GIF Size: (559 X 331)

 

Som det ses af Figur 3, følges ændringen i sygdomshyppighed hos kvinder og mænd ikke ad, og forekomsten af syfilis hos mænd har ligget væsentligt højere end hos kvinder, siden registreringen blev indført i 1877.

Smitte med syfilis i Danmark er blevet sjælden, og siden 1990 har over halvdelen af de diagnosticerede tilfælde været erhvervet udenlands. Medfødt syfilis har længe været ekstremt sjælden hos børn født i Danmark, men 1-2 tilfælde diagnosticeres næsten hvert år hos børn født udenlands. WR er således ikke længere en rutineundersøgelse hos gravide kvinde (se Svangreomsorg. Retningslinier og redegørelse. 1998).

8.1.2 Symptomer

Klinisk inddeles sygdommen traditionelt i tre stadier: primær, sekundær og tertiær syfilis, samt et latent stadium, hvor man skelner mellem det tidlige af mindre end ca. to års varighed og det sene af mere end ca. to års varighed regnet fra smittetidspunktet. Når det gælder behandling, sættes grænsen mellem tidlig og sen syfilis dog ved et år. I praksis er bestemmelsen af smittetidspunktet ofte usikker.

Den primære syfilis viser sig som et sår, chankeren, på det sted, hvor bakterien er trængt ind i organismen. Inkubationstiden afhænger af inoculums størrelse og kan svinge mellem ti dage og tre måneder, og man bør derfor ved smitteopsporing gå mindst tre måneder tilbage.

Sekundær syfilis, der har forskellige manifestationer i hud og slimhinder samt centralnervesystemet og evt. andre organer, viser sig oftest ca. otte uger efter smittetids-punktet. De sekundære syfilitiske manifestationer kan optræde i flere adskilte perioder. Mellem disse perioder befinder patienten sig i det tidlige latente stadium. Ca. to år efter smittetidspunktet går sygdommen over i det sene latente stadium, hvor der ikke er tegn på sygdom. Ved smitteopsporing bør man gå 24 måneder tilbage.

Tertiær syfilis kan optræde mange år efter smittetidspunktet, først og fremmest i form af neurologiske symptomer eller svære forvirringstilstande. Kardiale manifestationer eller manifestationer fra hud og knoglehinder diagnosticeres i dag uhyre sjældent. Gennem mange år er der blevet diagnosticeret ca. fem tilfælde af neurosyfilis årligt i Danmark.

8.1.3 Diagnose

Vedrørende prøvetagning til mikroskopi henvises til side 66. Mørkefelt- og fluorescens-mikroskopisk påvisning af Treponema pallidum kan udføres i speciallaboratorium, hvis afskrab fra såret forsendes til Statens Serum Institut på kulpodepind i Stuarts transportmedium og ankommer inden for få timer efter udtagelsen (se Statens Serum Instituts håndbog 1999).

I det primære stadium påvises T. pallidum ved mikroskopi (mørkefelt-mikroskopi) af afskrab fra såret (chankeren). Ved sekundær syfilis og kongenit syfilis kan T. pallidum påvises ved mikroskopi af materiale fra fugtige hudlæsioner og slimhindelæsioner. Hvis patienten har anvendt lokalbehandling af såret, kan mikroskopien give falsk negativt resultat, og mikroskopi for T. pallidum bør i så fald gentages 1-2 dage senere. Dette gælder i øvrigt altid ved et suspekt sår, hvis den første undersøgelse er negativ. Serologisk undersøgelse bør foretages, før behandlingen startes, men de serologiske analyser begynder først at give positive resultater ca. to uger efter sårets fremkomst (4-6 uger efter smitte).

Ved formodning om syfilis tages blodprøver tidligst muligt og eventuelt gentaget med 1-2 ugers mellemrum indtil diagnostisk afklaring. Ved kontrol efter antisyfilitisk behandling gentages den serologiske undersøgelse med en til flere måneders mellemrum. Vedrørende indikation for prøvetagning hos gravide henvises til Svangreomsorg. Retningslinier og redegørelse, 1998. Hvis der påvises reaktivitet, som formodes at være ikke-syfilitisk, vil gentagelse efter en måned oftest være rimeligt (se i øvrigt Statens Serum Instituts håndbog 1999).

Ved sekundær og tertiær syfilis stilles diagnosen på grundlag af kliniske fund og serologiske undersøgelser.

Ved latent syfilis kan diagnosen kun stilles serologisk, evt. med støtte i anamnesen. Da den syfilitiske chanker ikke gør ondt og nemt overses og sekundærsyfilitiske manifestationer kan være så svage, at patienten heller ikke opdager dem, kan patienten være uvidende om at have været i primær- og sekundærstadierne.

8.1.4 Behandling

Penicilliner er første valg ved behandling af syfilis.

8.1.4.1 Tidlig syfilis af mindre end et års varighed (primær syfilis, sekundær syfilis og latent syfilis)

Benzylpenicillinprocain 600.000 IE i. m. dagligt i 10 dage

Ved penicillinallergi:

Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 15 dage eller doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 15 dage. Tetracyclin er kontraindiceret hos gravide.

Benzathin-benzylpenicillin er standardbehandling i USA. Behandlingen er især velegnet til primær syfilis hos rejsende personer, hvor det anbefales at give 2,4 mill. IE i. m. to gange med en uges interval. Imidlertid har der været vanskeligheder med levering af præparatet i Danmark i de sidste par år.

8.1.4.2 Sværere tilfælde af sekundær syfilis (affektion af meninges, iridocyclitis, hepatitis etc.)

Ved sværere tilfælde af sekundær syfilis, hvor der ud over affektion af hud og slimhinder er tegn på affektion af meninges, iridocyclitis, hepatitis eller andet, behandles som ved neurosyfilis.

Der bør foretages lumbalpunktur, se 8.5.

Vedrørende Herxheimer-reaktion, se 8.6.

8.1.4.3 Syfilis af mere end et års varighed (latent syfilis af mere end et års varighed, latent syfilis af ukendt varighed og tertiær syfilis med undtagelse af neurosyfilis)

Benzylpenicillinprocain 600.000 IE i. m. dagligt i 15 dage.

Ved penicillinallergi:

Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 30 dage eller doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 30 dage. Tetracyclin er kontraindiceret hos gravide.

8.1.4.4 Neurosyfilis

Benzylpenicillin 6-8 mill. IE i. v. 3 gange dagligt (hver 8. time) i 15 dage eller benzylpenicillinprocain 2.4 mill. IE i. m. dagligt i 20 dage.

Vedrørende Herxheimer-reaktion, se 8.6.

Ved penicillinallergi:

Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 30 dage eller doxycyclin 200 mg oralt 2 gange dagligt i 30 dage. Tetracyclin er kontraindiceret hos gravide.

8.1.4.5 Kongenit syfilis

Benzylpenicillinprocain 50.000 IE/kg i. m. dagligt som engangsdosis i 10 dage eller benzylpenicillin 50.000 IE/kg i. v. eller i. m. dagligt fordelt på 2 doser i 10 dage.

Ved penicillinallergi:

Erythromycin 7.5-12.5 mg/kg 4 gange dagligt i 30 dage.

8.1.5 Lumbalpunktur

Lumbalpunktur med henblik på serologisk undersøgelse af spinalvæske foretages til sikring af diagnosen og til vejledning ved valg af behandling. Lumbalpunktur bør foretages ved syfilis af mere end et års varighed, eller hvis smittetidspunktet er ukendt. Desuden tilrådes lumbalpunktur ved sværere tilfælde af sekundær syfilis, hvor der ud over affektion af hud og slimhinder er tegn på affektion af meninges, iridocyclitis, hepatitis eller andet. Desuden foretages lumbalpunktur til vejledning ved kontrol af behandlingseffekten.

8.1.6 Herxheimer-reaktion

6-12 timer efter påbegyndt behandling ses influenzalignende symptomer med temperaturstigning og accentuering af det syfilitiske hududslæt hos mere end 50% af patienterne. Reaktionen, hvis årsag ikke kendes med sikkerhed, er uden risiko for i øvrigt raske personer. Patienten bør orienteres om denne reaktion, da den ellers kan opfattes som allergi over for det givne antibiotikum. Ved patienter med sværere tilfælde af sekundær syfilis, neurosyfilis, kardiovaskulær syfilis eller svækket almentilstand kan reaktionen dæmpes ved indgift af 40-60 mg prednison dagen før behandlingen og på første behandlingsdag.

8.1.7 Syfilis i graviditeten

Såfremt en kvinde smittes før eller under graviditeten, kan man behandle med standardbehandling og dermed helbrede både patienten og fosteret. Hos gravide med penicillinallergi anvendes erythromycinbehandling med 500 mg oralt fire gange dagligt i 15 dage. Tetracyclin er kontraindiceret. Desuden behandles barnet efter fødslen med penicillin som anført i afsnit 8.4.5. Såfremt patienten tidligere er sufficient behandlet for syfilis, er der ingen grund til at behandle, selv om patienten stadig er seropositiv, forudsat at reinfektion kan udelukkes. Er der tvivl om, hvorvidt en gravid kvinde er sufficient behandlet for en tidligere syfilis, gives standardbehandling. Maternelle IgG-antistoffer, men ikke maternelle IgM-antistoffer overføres passivt til barnet og vil genfindes i navlesnorsblod. Maternelle antistoffer vil forsvinde fra barnets blod i løbet af det første halve leveår.

8.1.8 Syfilis og hiv-infektion

Hos patienter med hiv-infektion er tilfælde af behandlingssvigt samt hurtig progression til neurosyfilis beskrevet. De kliniske symptomer kan være atypiske, og desuden er enkelte tilfælde af syfilis med negative serologiske fund beskrevet. Patienter med hiv-infektion, som har eller mistænkes for at have syfilis, bør derfor undersøges grundigt og følges nøje. Det tilrådes at være liberal med hensyn til at foretage lumbalpunktur. Behandling med penicililin i dobbelt dosering tilrådes.

8.1.9 Kontrol efter behandling

Patienter med primær syfilis (chanker) og sekundær syfilis bør vurderes klinisk én gang ugentligt, indtil læsionerne er ophelede. Alle patienter bør følges med serologiske undersøgelser en, tre og seks måneder efter behandling. Derefter med 6-12 måneders interval til serologiske fund er negative eller i næsten konstant niveau med meget langsomt yderligere fald gennem år.

Kontrollen er særlig vigtig efter behandling med erythromycin, idet behandlingen undertiden følges af recidiv.

8.2 Andre sygdomme med genitalsår

8.2.1 Venerisk lymfeknudesvulst (lymphogranuloma venereum)

Infektionen er forårsaget af Chlamydia trachomatis serotype L1, L2 og L3 og forekommer i Danmark kun som solitære, importerede tilfælde. Der henvises til lærebøger i venerologi. Behandles med tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 3 uger eller doxycyclin 100 mg oralt 2 gange dagligt i 3 uger. Tetracyclin er kontraindiceret hos gravide. Alternativt erythromycin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 3 uger.

8.2.2 Venerisk sår (ulcus molle, soft chancre, chancroid)

Infektionen er forårsaget af en bakterie, Haemophilus ducreyi, og den forekommer sjældent i Danmark og da kun som solitære, importerede tilfælde. Vedrørende symptomer og diagnose henvises til lærebøger i venerologi. Vedrørende mikroskopi og dyrkning for Haemophilus ducreyi (se Statens Serum Instituts håndbog 1999). Behandles med azithromycin 1 g oralt eller ceftriaxon 250 mg i. m. eller erythromycin 500 mg oralt 4 gange dagligt i 7 dage eller ciprofloxacin 500 mg oralt 2 gange dagligt i 3 dage. Ciprofloxacin er kontraindiceret hos gravide og ammende kvinder.

8.2.3 Herpes genitalis

Der henvises til side 43.

Kapitel 9.

Genital candidose (gærsvamp)

9.1 Ætiologi, epidemiologi, symptomer

Genital candidose er forårsaget af en gærsvamp, Candida albicans. Genital candidose er almindeligt forekommende hos kvinder, men sjældent som seksuelt overført infektion. Hos mænd er infektionen mindre hyppigt forekommende og da oftest i form af balanitis, der viser sig som millimeterstore hvidlige pustler; urethritis ses sjældent. Hos kvinder er symptomerne først og fremmest kløe og brændende fornemmelse i vulva-området og let øget hvidligt, grynet udflåd.

Ved gynækologisk inspektion findes i karakteristiske tilfælde rødme af vulvaområdet og kradsningsmærker. Vaginalslimhinden er hyperæmisk og med ret fastsiddende hvidlige belægninger. Candida kan påvises i vaginalsekret hos 5-30% af kvinder uden symptomer, og dette fund er ikke behandlingskrævende.

En række faktorer disponerer til candida-infektion: graviditet, diabetes mellitus, svækket immunforsvar samt behandling med antibiotika, kortikosteroider eller immunosuppressiva.

9.2 Diagnose

Vedrørende prøvetagning henvises til side 68.

Candida albicans kan påvises ved direkte mikroskopi af vaginalsekret i saltvand eller i 10% kaliumhydroxid.

9.3 Behandling

De kliniske fund må sammenholdes med patientens symptomer, og behandling bør kun institueres ved symptomer.

Forslag til lokalbehandling:

i

Miconazol 1 vaginalkapsel 1,2 g ved sengetid som engangsdosis

eller

i

Miconazol 1 vaginalkapsel 400 mg ved sengetid 3 dage i træk

eller

i

Econazol (depot) 1 vagitorie 150 mg ved sengetid som engangsdosis

eller

i

Econazol 1 vagitorie 150 mg ved sengetid 3 dage i træk

eller

i

Clotrimazol 1 vagitorie 500 mg ved sengetid som engangsdosis.

Balanitis behandles lokalt med antimykotisk creme.

Forslag til systemisk behandling:

Fluconazol 1 tablet 150 mg som engangsdosis eller itraconazol 200 mg oralt 2 gange med 12 timers interval.

En del patienter har tendens til recidiverende svampeinfektion. Længerevarende antimykotisk behandling kan helbrede en del af disse patienter. Ved ønske om resistensbestemmelse henvises til Serum Instituts håndbog 1999.

Som hovedregel er genital svampeinfektion ikke seksuelt overført og behandling af mandlig partner ikke indiceret, medmindre der foreligger balanitis.

Kapitel 10.

Trichomoniasis

10.1 Ætiologi, epidemiologi, symptomer

Trichomoniasis er forårsaget af en flagellat, Trichomonas vaginalis. Sygdommen er ledsaget af rigeligt skummende udflåd.

Trichomoniasis forekommer for tiden med en hyppighed på 1-2% hos kvinder, der undersøges for seksuelt overførbare infektioner. Trichomoniasis giver sjældent symptomer hos mænd. Klinisk er et rigeligt, grønligt fluor karakteristisk for vaginal Trichomonas-infektion. Slimhinden er rød og kan have et karakteristisk småprikket udseende. T.vaginalis kan findes i vaginalsekret hos patienter uden symptomer eller objektive tegn på infektion.

10.2 Diagnose

Vedrørende prøvetagning henvises til side 67.

Den bevægelige flagellat har et karakteristisk udseende og kan påvises ved direkte mikroskopi af sekret udrørt i fysiologisk saltvand. Metoden er hurtig og billig og har en følsomhed på ca. 60% i forhold til dyrkning af T.vaginalis.

10.3 Behandling

Metronidazol 2,0 g oralt som engangsdosis eller metronidazol 250 mg oralt 3 gange dagligt i 7 dage. Partneren bør behandles samtidig. Indtagelse af alkohol bør undgås, idet metronidazol kan fremkalde en disulfiramlignende reaktion. Under graviditet er metronidazol kontraindiceret i første trimester.

Kapitel 11.

Genito-anal human papilloma virus (HPV)-infektion (kondylomer)

11.1 Ætiologi, epidemiologi, symptomer

Human papilloma virus (HPV) er en hyppig årsag til genital infektion, især hos seksuelt aktive unge.

Kun en mindre del af HPV-infektionerne (især de med HPV type 6 og 11) viser sig klinisk som kondylomer. Der er en sikker association mellem visse HPV-typer og cervix-cancer, men hvilke faktorer der i øvrigt er afgørende, er kun delvist belyst. Patienter med kondylomer bør tilrådes undersøgelse for cervikale celleforandringer. Når kondylomerne er svundet, er det næppe nødvendigt at screene hyppigere, end man generelt anbefaler.

Genital HPV-infektion er oftest seksuelt overført. Andre smitteveje kan dog forekomme.

Inkubationstiden fra smitte til symptomgivende infektion kan være lang, formentlig fra måneder til år. Symptomgivende infektion i form af kondylomer er oftest lokaliseret til genitalia externa, meatus urethrae, perianalt, intraanalt og på cervix.

Kondylomer hos børn kan i enkelte tilfælde være udtryk for seksuelt misbrug, men oftest er smitten hos børn ikke overført seksuelt.

11.2 Diagnose

Større kondylomer er oftest lette at diagnosticere, hvorimod mindre kondylomer, kondylomer lokaliseret intrauretralt og intraanalt samt kondylomer på cervix kan være vanskelige at diagnosticere.

11.3 Behandling

Behandling bør begrænses til makroskopisk synlige kondylomer, som patienten ønsker fjernet, idet de forhåndenværende behandlingsmidler og metoder kun er delvis effektive. Svind af kondylomer efter behandling er sjældent ensbetydende med svind af HPV-infektion.

Podophyllotoxin appliceres 2 gange dagligt 3 dage i træk, gentages med en uges interval til helbredelse eller i op til 2-3 måneder.

Podophyllin (10-20%), som tidligere var hovedbehandlingsmidlet, som nu kun ordineres magistralt, appliceres 1-2 gange ugentlig. Området afvaskes efter 2 timer (kan lades stige til højst 8 timer).

Såfremt lokalbehandling ikke har effekt, bør der tilbydes kirurgisk behandling, frysning, kaustik eller laserbehandling.

Podophyllin og podophyllotoxin kan give fosterskader. Disse midler må derfor ikke anvendes til behandling af gravide.

Kapitel 12.

Genital herpes simplex virus (HSV)-infektion

12.1 Ætiologi, epidemiologi

Herpes genitalis er forårsaget af herpes simplex virus (HSV).

HSV kan klassificeres som type 1 og type 2. Begge HSV-typer kan manifestere sig som genital herpes, type 1 er dog hyppigere årsag til herpes labialis (forkølelsessår). HSV overføres ved seksuel eller anden fysisk kontakt. Orogenital kontakt med en partner med type 1 herpes labialis kan være årsag til herpes genitalis.

Symptomgivende genital HSV-infektion forekommer hos 2-5% af den voksne befolkning.

12.2 Symptomer

Inkubationstiden for HSV-infektioner er 4-7 dage. Kun hos et mindretal er primærinfektionen symptomgivende. Hovedparten går direkte over i den latente fase, hvor virus er hvilende i ganglierne og med mellemrum giver anledning til recidiverende herpes genitalis. Det primære udbrud har ubehandlet en varighed på 1-3 uger, og symptomerne er ofte almensymptomer, regional glandelsvulst samt svie og smerte i udbrudsstedet, efterfulgt af vesikler og senere sår der heler op uden ardannelse. Recidiverende udbrud er som oftest mildere og af kortere varighed (ca. en uge) end det primære udbrud. Genital HSV-infektion kan overføres såvel fra personer med symptomatisk virusudskillelse som fra personer med asymptomatisk virusudskillelse. Ved primært udbrud i graviditeten er der risiko for HSV-infektion hos fostret. Neonatal herpes er dog en sjælden infektion, der typisk er associeret med smitte af moderen sent i graviditeten. Recidiverende herpes genitalis frembyder ingen fare for smitte af fostret under graviditet. Hos gravide med tidligere konstateret HSV-infektion eller med serumantistoffer mod HSV er det således ikke indiceret at foretage kontrolpodninger gennem graviditeten.

Risikoen for neonatal herpes er stor hos børn født af kvinder med primært udbrud. Hos børn født af kvinder med recidivudbrud er risikoen for smitte derimod meget lille, idet barnet er passivt beskyttet af moderens antistoffer. Genital herpes med erosioner på fødselstidspunktet bør dog som hovedregel medføre sectio.

12.3 Behandling

Mange tilfælde af recidiverende herpes genitalis er så lette, at systemisk behandling ikke er indiceret. Behandlingsindikation er således det primære udbrud samt svære og/eller hyppige recidivudbrud.

Herpes genitalis er en livslang infektion, hvor en kurativ behandling ikke er mulig. Derimod afkorter systemisk antiviral behandling med såvel aciclovir, famciclovir som valaciclovir såvel primært som recidivudbrud, samt supprimerer recidivudbrud ved kontinuerlig behandling. Lokal antiviral behandling har derimod ikke overbevisende effekt ved herpes genitalis.

12.3.1 Primært udbrud

i

Aciclovir 250 mg oralt 5 gange dagligt i 5 dage,

eller

i

Famciclovir 250 mg oralt 3 gange dagligt i 5 dage,

eller

i

Valaciclovir 500 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage.

12.3.2 Recidivudbrud

Aciclovir- og valaciclovirbehandling som ved primært udbrud. Famciclovir 125 mg oralt 2 gange dagligt i 5 dage.

Suppressionsbehandling kan administreres på følgende måde:

i

Aciclovir 800 mg dagligt fordelt på 2-4 doser, dosisreduktion til 400 mg dagligt kan forsøges,

eller

i

Famciclovir 250 mg oralt 2 gange dagligt,

eller

i

Valaciclovir 500 mg oralt 2 gange dagligt, dosisreduktion til 500 mg dagligt kan forsøges.

12.3.3 Behandlingsstrategi

Udbrudsbehandling (såvel primært som ved recidiv) bør initieres så tidligt som muligt i forløbet.

Suppressionsbehandling bør afhænge af såvel sværhedsgraden af de enkelte udbrud som af udbrudshyppighed (mindst 6-8 udbrud årligt).

Suppressionsbehandling kan fortsætte i år, men pause efter 1-2 år må tilrådes med efterfølgende vurdering af behovet for fortsat behandling.

12.3.4 Behandling af gravide

Erfaring savnes.

Kapitel 13.

Human immundefekt virus (hiv)-infektion/erhvervet immundefekt syndrom (aids)

Human immundefekt virus (hiv) er et retrovirus, som findes i to kendte former: hiv-1 og hiv-2. Syndromet aids er forårsaget af hiv. Såvel de kliniske manifestationer af hiv-infektion, sygdommen aids samt diagnostik, behandling og forholdsregler mod hiv-smitte er detaljeret beskrevet i Sundhedsstyrelsens Vejledning om Human Immundefekt Virus, hiv og forebyggelse af blodbåren smitte, 1992.

Aids-diagnosen stilles i henhold til de til enhver tid gældende kriterier. Der eksisterer således en lang liste over alvorlige infektioner, kræftformer og følgetilstande til hiv-infektion, der er aids-definerende. Overlevelsen for danske aids-patienter, efter at dia-gnosen er stillet, har hidtil været kort, gennemsnitligt omkring halvandet år. Aktuelt sker der meget på den behandlingsmæssige side, idet flerstofsbehandling med 2-3 antivirale midler synes at kunne dels forlænge den symptomfrie periode, dels forbedre overlevelsen. Langtidseffekten af denne behandling samt hyppigheden af resistensudvikling blandt behandlede er fortsat ukendt. Endelig forskes der fortsat i udvikling af en effektiv vaccine, men en sådan foreligger endnu ikke.

Forløbet af hiv-infektion er karakteriseret ved et bredt spektrum af kliniske manifestationer; fra en forbigående akut febril mononukleoselignende episode i forbindelse med primærinfektionen (akut hiv-infektion) over et typisk flerårigt symptomfrit stadium til en tilstand med svær immundefekt, der er karakteristisk for aids.

Antistoffer mod hiv kan sædvanligvis påvises 6-12 uger efter smittetidspunktet. Undertiden kan der dog gå op til seks måneder. Det må antages, at infektionen hos alle er livslang, og at antistofferne persisterer under hele forløbet. Virusspecifikke antistoffer kan måles bl.a. ved hjælp af ELISA. Ved et positivt ELISA-resultat bør prøven sendes videre til konfirmation i andre testsystemer for at udelukke en falsk positiv reaktion. Hvis en blodprøve findes positiv i en konfirmatorisk test, bør resultatet bekræftes ved undersøgelse af en ny blodprøve, for at man derved bl.a. kan sikre mod fejldiagnostik som følge af forbytning af prøver.

I Danmark - og globalt - er hiv-infektionen primært seksuelt overført. Forekomsten af hiv-infektion er i Danmark hyppigst blandt mænd, der har sex med mænd, samt blandt intravenøse stofmisbrugere der smitter hinanden enten ved brug af fælles sprøjter og kanyler eller ved seksuel kontakt. Gennem de seneste år er et stigende antal hiv-infektioner påvist blandt heteroseksuelt smittede, hvoraf en stor del er smittet i udlandet, og hvoraf mange er af udenlandsk herkomst. Den seksuelle smitte med hiv-infektion forebygges på samme måde som andre seksuelt overførbare sygdomme (se de generelle afsnit).

Risikoen for overførsel af hiv-smitte ved et enkelt ubeskyttet samleje med en hiv-smittet person er beregnet til 0,1%-1%, men risikoen for seksuelt overført smitte med hiv-infektion er i nogen grad afhængig af de anvendte praktikker. Smitterisikoen er størst ved det receptive anale samleje. Ved vaginalt samleje kan smitten overføres såvel fra mand til kvinde som fra kvinde til mand, og undersøgelser tyder på, at risikoen for smitteoverførsel er lidt større fra mand til kvinde end fra kvinde til mand. Smitterisikoen ved oral/genital og oral/anal kontakt synes at være væsentligt mindre end de to nævnte samlejeformer. Andre forhold af betydning for smitteoverførslen er tilstedeværelse af anden seksuelt overførbar sygdom, især hvis der er genitale sår, samt hvis den hiv-smittede part er højviræmisk. Der er ikke risiko for smitte ved almindelige sociale kys, og smitterisikoen ved dybe erotiske kys må anses for at være uden praktisk betydning, men kan teoretisk ikke udelukkes.

Kapitel 14.

Hepatitis B virus infektion

Forebyggelse, smittemåder, infektionsforløb og serodiagnostiske muligheder er beskrevet i Sundhedsstyrelsens Vejledning om forebyggelse mod hepatitis, 1996. Hepatitis A- og hepatitis C-smitte ved seksuel kontakt er sjælden, og der er ikke grundlag for at anbefale særlige forholdsregler for at forebygge seksuel smitte ved disse former for hepatitis.

I Danmark er der i de senere år anmeldt ca. 100 tilfælde af akut hepatitis B. De anmeldte tilfælde er minimumstal, og de reelle tal kendes ikke. Forekomsten i Nord- og Vesteuropa, Nordamerika og Australien er lav. I Syd- og Østeuropa er forekomsten noget højere, og der er en høj forekomst i Grønland og i dele af Asien, Afrika og Sydamerika.

Af de anmeldte tilfælde i Danmark er den hyppigste smittemåde fælles brug af urene kanyler og sprøjter i forbindelse med intravenøst stofmisbrug. Smitteoverførsel sker endvidere ved seksuel kontakt og fra mor til barn i forbindelse med fødslen.

Efter smitte udvikles klinisk akut hepatitis hos ca. 50% af voksne, mens sygdomsudvikling er sjældnere hos børn og immundefekte. Blandt smittede personer udvikles kronisk hepatitis B-infektion hos 5-10% af voksne og op mod 90% i forbindelse med perinatal smitte. Kronisk infektion er oftest livsvarig og medfører stor risiko for udvikling af kronisk leversygdom.

Ved kronisk hepatitis B-infektion kan HBsAg påvises i serum. I nogle tilfælde er den kroniske tilstand karakteriseret af betydelig virusreplikation, hvilket påvises ved positiv HBeAg. HbeAg-positive anses for at være betydelig mere smitsomme end dem, der alene er HbsAg-positive.

Både personer med akut og kronisk hepatitis B-infektion bør oplyses om, hvordan de undgår at smitte andre. Rådgivningen er identisk med den, der gives til hiv-smittede.

Man anbefaler vaccination af personer, der tilhører visse risikogrupper, herunder husstandsmedlemmer og seksualpartnere til personer med kronisk hepatitis B. Hepatitis B-vaccination bør tillige overvejes hos homoseksuelle mænd samt personer med gentagne tilfælde af seksuelt overførbare sygdomme. Der henvises i øvrigt til Sundhedsstyrelsens Vejledning om forebyggelse mod hepatitis, 1996.

Kapitel 15.

Bakteriel vaginose

15.1 Ætiologi, symptomer

Bakteriel vaginose er betegnelsen for en tilstand med øget mængde ildelugtende vaginalsekret uden samtidige tegn på inflammation af vaginalslimhinden eller endocervix. Årsagen til bakteriel vaginose er ikke kendt, men man finder oftest en ændring af vaginalfloraen fra den normale, der er domineret af laktobaciller, til en flora der er domineret af Gardnerella vaginalis og forskellige anaërobe bakteriearter. Disse bakterier har den egenskab, at de hæfter sig i et tæt lag på epitelceller, som ved direkte mikroskopi fremtræder med et meget karakteristisk udseende (clue cells).

15.2 Diagnose

Bakteriel vaginose er en klinisk diagnose, som ikke inkluderer mikrobiologisk udredning. Påvisning af Gardnerella vaginalis indicerer således ikke i sig selv antibiotisk behandling. Diagnosen bakteriel vaginose stilles, når mindst tre ud af fire af følgende kriterier er opfyldt:

1. karakteristisk tyndt, homogent, ildelugtende vaginalsekret,

2. vaginalsekret med pH > 4.5,

3. påvisning af clue cells ved mikroskopi,

4. positiv amintest (se side 68).

Vedrørende prøvetagning henvises til side 68.

15.3 Behandling

Metronidazol 2,0 g oralt som engangsdosis, gentaget efter et døgns pause, eller metronidazol 250 mg oralt 3 gange dagligt i 7 dage.

Indtagelse af alkohol bør undgås, idet metronidazol kan fremkalde en disulfiramlignende reaktion.

Under graviditet er metronidazol kontraindiceret i første trimester. Der kan da gives behandling med clindamycin vaginalcreme 2% 1 gang dagligt i 7 dage.

Partnerbehandling er ikke indiceret.

Kapitel 16.

Uspecifik urethritis og cervicitis

Non-specifik urethritis og cervicitis er betegnelsen for alle former for urethritis og cervicitis, hvor hverken gonokokker eller klamydier kan påvises. Ætiologien ved uspecifik urethritis er ikke klarlagt; hos mænd spiller Ureaplasma urealyticum og/eller Myco-plasma genitalium formentlig en rolle i 20-30% af tilfældene. Nogle anaërobe bakterier kan muligvis være af ætiologisk betydning. Hovedparten af infektionerne, især hos kvinder, er symptomsvage. Diagnosen stilles, når mikroskopi af sekret viser tegn på inflammation (5-7 polymorfnukleære leukocytter pr. synsfelt ved 1.000 x forstørrelse) hos en patient, hos hvem gonoré og/eller klamydia ikke kan påvises.

Undersøgelse for mykoplasmer bør kun anvendes på snæver indikation, da Ureaplasma urealyticum hos voksne kvinder forekommer i cervixprøver fra 50 til 70% af alle undersøgte. Hos mænd kan Ureaplasma urealyticum påvises i 15-20% af alle prøver. Hos personer uden tegn på urogenital infektion er Mycoplasma genitalium sjældent forekommende. Dens patogene rolle er endnu ikke afklaret. Eventuel påvisning kan ske ved en PCR-analyse. Vedrørende prøvetagning henvises til side 69.

Uspecifik urethritis og cervicitis behandles som klamydia. Der tilrådes samtidig partnerbehandling efter forudgående undersøgelse.

Kapitel 17.

Adneksinflammation

Adneksinflammation (pelvic inflammatory disease, PID) er en fælles betegnelse for endometritis, salpingitis, oophoritis og parametritis.

17.1 Ætiologi, epidemiologi, symptomer

Adneksinflammation er forårsaget af seksuelt overførte mikroorganismer, først og fremmest klamydier og gonokokker. Patienterne har ofte samtidig cervicitis. Hos 20-50% af patienterne er adneksinflammation forårsaget af klamydier, hvorimod gonokok -infektion er sjældent forekommende i Danmark i dag. Mykoplasmer (M.hominis og M.genitalium) er muligvis involveret i et antal tilfælde. Bakterier som Escherichia coli, Haemophilus influenzae, bacteroides, actinomyces, streptokokker og stafylokokker forårsager sjældent øvre genital infektion. Hyppigheden af adneksinflammation er ukendt.

Langt de fleste tilfælde behandles i primærsektoren.

17.2 Diagnose

Diagnosen er baseret på en række uspecifikke kliniske symptomer: smerter nedadtil i abdomen, øget udflåd, blødningsforstyrrelser (eventuelt i form af pletblødninger), temperaturforhøjelse, dyspareuni og dysuri. Ved den gynækologiske undersøgelse findes hyppigt tegn på cervicitis, pussekretion fra orificium og øget vaginalt fluor. Patienten har ofte rokkeømhed af uterus samt udfyldning og ømhed svarende til parametrier. Den kliniske undersøgelse kan suppleres med prøver til mikrobiologisk undersøgelse, laparoskopi, ultralydscanning og endometriebiopsi.

17.3 Behandling

Der findes ingen alment accepteret standardbehandling af adneksinflammation. De undersøgelser, der foreligger om effekten ved behandling med forskellige antibiotika eller forskellige kombinationer af antibiotika, er koncentreret om forløbet af den akutte infektion. Risikoen for senkomplikationer i form af kroniske underlivssmerter, nedsat fertilitet, sterilitet og øget forekomst af tubar graviditet er ikke tilstrækkeligt belyst for de forskellige behandlingsregimer.

Da Chlamydia trachomatis er den hyppigste kendte årsag til adneksinflammation, synes tetracyclin mest velegnet som førstevalgspræparat fx:

i

Tetracyclin 500 mg oralt 4 gange dagligt i minimum 10 dage

i

Doxycyclin, 100 mg oralt 2 gange dagligt i minimum 10 dage

eller

i

Lymecyclin 300 mg oralt 2 gange dagligt i minimum 10 dage.

Ved svære tilfælde er hospitalsindlæggelse ofte påkrævet. Ved abscesdannelse bør ovennævnte behandling suppleres med metronidazol 500 mg tre gange dagligt i minimum 10 dage.

Tetracyclin og metronidazol er kontraindiceret hos gravide.

Ved positiv gonokokdyrkning bør behandlingen suppleres med ceftriaxon (cum lidocain) 250 mg i. m. som engangsdosis.

Partneren bør undersøges og behandles.

Kapitel 18.

Epididymitis

18.1 Ætiologi, epidemiologi, symptomer

Epididymitis forårsaget af seksuelt overførbare mikroorganismer ses i dag relativt sjældent. Kliniske symptomer er ensidig, øm hævelse af scrotum uden forudgående traume hos yngre raske mænd, ofte ledsaget af urethritis. Differentialdiagnoser er testistorsion, testistumor samt virale infektioner, der afficerer testes.

Ved epididymitis bør der specielt hos yngre mænd altid undersøges for gonoré og klamydia ved podning samt (om muligt) ved mikroskopi af uretralt sekret.

18.2 Behandling

Undersøgelse for klamydia og gonoré bør foretages, inden der påbegyndes behandling. Såfremt diagnosen gonoré er sandsynliggjort på baggrund af mikroskopi og/eller verificeret ved dyrkning, er behandling som ved kompliceret gonoré (side 29).

Påvises klamydia eller foreligger der ikke en ætiologisk diagnose, kan der gives klamydiabehandling som ved adneksinflammation (side 54).

Kapitel 19.

Scabies og pediculosis pubis

19.1 Scabies

19.1.1 Ætiologi, epidemiologi

Scabies skyldes den humane fnatmide Sarcoptes scabiei hominis. Den voksne mide måler 0,15-0,25 mm og kan således netop ses med det menneskelige øje. Infestationen overføres fra menneske til menneske ved en drægtig hun. Denne lever i gange i den øverste del af epidermis, især på hænderne, kønsdelene og fødderne. Gangene viser sig som sytrådslignende, 1-2 cm lange, mørke, snoede elementer. Midernes forplantning finder sted i gangene, hvorfor de også kaldes tunnels of love, hvor æggene lægges og udklækkes. Hver person har i reglen kun 5-10 hunmider på sig.

Scabiesmiden indeholder potente allergener, som er i stand til at udløse både type 1, 3 og 4 immunologiske reaktioner. Det er den immunologiske reaktion, der er ansvarlig for symptomet kløe, det universelle udslæt samt blæredannelse på fingrene. Der er en latenstid på 2-3 uger, fra smittetidspunktet, til kløen begynder. Udslættet ved scabies har en overordentlig varierende morfologi, afhængig af individets immunapparat.

I den periode, hvor scabies var anmeldelsespligtig i Danmark, varierede antallet mellem 3.000 og 8.000 tilfælde årligt. Scabies er for tiden almindelig. Det eksakte antal er ukendt. I Afrika og Indien forekommer scabies epidemisk, især blandt børn.

19.1.2 Smitteveje

Scabiesmiden og æg kan ved stuetemperatur leve uden for den menneskelige organisme i 1-2 døgn. Human scabies kan ikke overføres via dyr. Scabies smitter typisk ved sengekontakt. Ved skorpet fnat (se senere) kan der ses institutionsepidemier, hvor der sker smitte til såvel medpatienter (beboere) som personale.

19.1.3 Symptomer

Hovedsymptomet ved scabies er en svær hudkløe, især om aftenen og natten. Hos enhver patient med nyopstået kløe skal scabies mistænkes og udelukkes. Det kliniske billede varierer med alderen og status af personens immunapparat. Scabies er hyppigst blandt yngre voksne med skiftende seksualpartnere. Scabies viser sig i denne aldersgruppe ved scabiesgange på hænder, genitalia og fødder. Der er i reglen et symmetrisk papulo-vesikuløst udslæt på hænder, abdomen og indersiden af lår. Dette er en følge af det immunologiske respons på miden og varierer betydeligt. Det er typisk, at ansigtet ikke er involveret hos større børn og voksne, men kan være det hos spædbørn. Pga. krads vil der ofte være sekundær infektion, forårsaget af såvel stafylokokker som af hæmolytiske streptokokker. Hos spædbørn (op til to år) kan gange omgivet af inflammation ses på kroppen og i ansigtet. Blandt de 50-70-årige ses en variant af scabies, der især er kendetegnet ved papler på nates og i genitalregionen. For hver papel kan der ses en scabiesgang. Ved scabies hos gamle er der beskeden inflammation, men udtalt kløe. Diagnosen scabies kan være vanskelig, især blandt midaldrende og ældre, hvor mistanken er mindre og det kliniske billede afviger fra det klassisk kendte.

Blandt patienter med svækket immunapparat pga. medikamentel behandling, hiv-infektion eller alkoholisme kan infektionen med scabiesmiden få et andet forløb, kaldet skorpet fnat. Ved denne variant behøver kløen ikke at være udtalt, og der ses ikke gange eller kradsmærker. De dominerende elementer er tørt skællende, cm-store områder, som kan forveksles med psoriasis eller eksem. Disse elementer indeholder tusinder af mider, forstadier hertil samt æg. Denne form for scabies smitter, blot man opholder sig i samme rum som patienten. Ikke sjældent stilles diagnosen skorpet fnat først, når der optræder sekundære tilfælde af klassisk scabies blandt personalet eller medpatienter.

Selv efter vellykket behandling kan kløen vedvare i uger til måneder. Specielt børn, ældre og patienter, der har haft skorpet fnat, skal efterkontrolleres med henblik på behandlingssvigt.

19.1.4 Diagnose

Diagnosen scabies stilles ved påvisning af enten scabiesmiden eller typiske gange. Ved mistanke om scabies er det vigtigt med en stærk lyskilde. Patienterne er i reglen stærkt optaget af at fremvise stærkt forkradsede elementer på abdomen og lår. Som hovedregel vil der ikke findes gange eller mider i disse elementer. Patienten placeres på en stol eller et undersøgelsesleje. Først gennemgåes patientens hænder systematisk for gange. Hvis de ikke findes her, fortsættes med omhyggelig inspektion af fødder og genitalia.

Når en gang er fundet, kan miden ses som et mørkere punkt i den ene ende. Nogle gange vil dog være forladt, idet den enkelte mide kan etablere flere gange i en livscyklus. Når miden er sikkert identificeret, kan den isoleres fra gangen med en knappenål ved en forsigtig tangientiel bevægelse, som fjerner det tynde overliggende keratinlag, og herefter endelig bekræftes ved mikroskopisk undersøgelse. Det kan være af stor pædagogisk betydning at vise patienten miden. Behandling uden sikker diagnose (påvisning af mide eller gange) skal som hovedregel undlades.

19.1.5 Behandling

Cremor permethrin 5%. Dræber såvel mider som æg. Resistens over for permethrin er ikke beskrevet. Behandlingsvejledningen skal følges og hele husstanden inkl. seksualpartner behandles. Hos børn under tre år behandles tillige ansigt og hårbund. En behandling er som hovedregel tilstrækkelig. Hos patienter med skorpet fnat tilrådes 2-3 behandlinger med en uges mellemrum.

Selv efter vellykket behandling kan kløen og eksemlignende forandringer vare i uger til måneder. Afhængigt af intensiteten kan der behandles med fugtighedscreme eller steroidholdige cremer. Blandt spædbørn og gamle kan der opstå en følgetilstand med kløe og eksem, som kan vare 1/2-1 år.

Ved allergi over for permethrin (sjældent) kan behandling med lindanliniment eller svovlvaseline 5% anvendes.

Behandling af institutionsfnat bør planlægges i samarbejde med speciallæge i dermato-venerologi eller specialafdeling.

Erfaring med behandling af børn under to år, gravide og ammende med permethrin-creme 5% er begrænset. Toxicitet er ikke beskrevet. Permethrin absorberes kun i begrænset omfang og metaboliserer hurtigt. Svovlvaseline (2-5%) kan anvendes, men det er overordentlig besværligt. Lindan skal ikke anvendes.

19.2 Pediculosis pubis (fladlus)

19.2.1 Ætiologi, symptomer

Pediculosis pubis (fladlus) skyldes et 1-2 mm stort, gulligbrunt insekt. Den ses sjældent i dag. Den lever i pubesregionen og andre behårede områder, dog ikke skægregionen og hovedhårene. Øjenvipper hos børn kan være afficerede. Pediculosis pubis smitter via seksuel kontakt eller anden tæt kropskontakt eller ved fælles håndklæder eller lignende.

Lusen lægger sine æg på hårene tæt på huden. Fladlusen sidder ved hårene og suger blod. Den bevæger sig kun lidt i modsætning til hovedlusen. Det dominerende symptom er kløe. Diagnosen stilles ved påvisning af lus og tilstedeværelsen af æg på hårene.

19.2.2 Behandling

Behandlingen omfatter patient og seksualpartner. Der kan ses spredning til familiemedlemmer, - vær specielt opmærksom på øjenvipper hos småbørn. Flere behandlinger kan vælges. Anvisningerne skal følges. Der er følgende muligheder: permethrin-

shampoo, pyrethrinshampoo, phenothrinliniment, malathionliniment og shampoo. Ved infektion i øjenvipperne behandles med påsmøring af vaseline 2 gange dagligt i en uge.

Kapitel 20.

Neonatal øjeninfektion

20.1 Ætiologi, epidemiologi, symptomer

Øjeninfektioner hos nyfødte fremkaldt af Neisseria gonorrhoeae og Chlamydia trachomatis.

Jordemoderens pligt til lapisdrypning af nyfødte børns øjne (Credés profylakse) blev ophævet i 1985 og erstattet med pligten til dagligt at observere barnets øjne. Credés profylakse blev anvendt til forebyggelse af gonoroisk øjeninfektion, som ubehandlet kan give svære øjenskader.

Siden 1985 er gonoréforekomsten i Danmark faldet markant, især blandt kvinder, og risikoen for gonoroisk øjeninfektion hos nyfødte er derfor lav. Der er dog siden 1985 påvist i alt 30 tilfælde af gonoroisk konjunktivit hos nyfødte. Det er bemærkelsesværdigt, at gonoroisk øjeninfektion kan ses hele første levemåned og har et mindre fulminant forløb, end det skulle forventes ifølge den ældre litteratur. I samme periode (første levemåned) optræder øjeninfektioner med gonokoklignende bakterier ti gange så hyppigt som gonoroisk øjeninfektion.

Urogenital klamydia forekommer hyppigt hos voksne og kan være symptomsvag eller helt symptomfri. Under fødslen kan klamydier overføres til barnets øjne og øvre luftveje og hos den nyfødte fremkalde såvel conjunctivitis, rhinopharyngitis, otitis media som pneumoni. Den klamydiabetingede conjunctivitis har et mindre akut og mindre alvorligt forløb end den gonoroiske, men kan dog i sjældne tilfælde efterlade ardannelse på hornhinden.

C.trachomatis-betinget conjunctivitis påvises i Danmark hos 100-200 nyfødte om året; infektionen påvises meget sjældent før femte levedøgn og hyppigst i anden leveuge.

20.2 Diagnose

Normalt er øjnene klare, og lidt ødem af øjenlågene har ingen betydning. Let rødme i øjeæblet og på indersiden af øjenlågene og let sekretdannelse kan optræde de første to døgn efter fødslen. Barnets øjne observeres i så fald flere gange i døgnet, og resultatet noteres hver gang. Hvis rødmen aftager og sekretdannelsen ophører i løbet af de første to døgn foretages ikke yderligere.

Ved kraftigere udtalt conjunctivitis, der udvikles inden for de første døgn efter fødslen, er der risiko for, at der er tale om en gonoroisk infektion.

Der tages prøver til mikroskopi og dyrkning for gonokokker. Til mikroskopi udstryges pus, opsamlet på podepinden med hvidt vat i en dråbe vand på et objektglas. Såfremt pus til dyrkning let kan fjernes fra den indre øjenkrog, uden at man fører podepinden ind på øjets slimhinde, anvendes sædvanlig kulpodepind, og forsendelse foretages i Stuarts transportmedium. Hvis pusset skal hentes under øjenlågene, anvendes podepind med hvidt vat, og forsendelse skal ske i samme medium.

Hvis mikroskopi af sekretet viser betændelsesreaktion uden tilstedeværelse af bakterier (diplokokker), podes desuden med henblik på undersøgelse for C.trachomatis. Der anvendes såkaldt ENT-podepind og et særligt transportmedium, som kan rekvireres på nærmeste klinisk mikrobiologiske afdeling eller Statens Serum Institut. Man poder fra nedre øjenlåg ved at skrabe med podepinden hen over slimhinden.

Prøverne mærkes "HASTER" og forsendes hurtigst muligt til laboratoriet og opbevares indtil da i køleskab (temperatur 0-4ºC).

20.3 Behandling

Den gonoroiske infektion kan have et fulminant forløb, hvorfor det er nødvendigt straks at anvende en behandling, der er 100% effektiv. I Danmark er over halvdelen af de påviste gonokokinfektioner forårsaget af penicillinresistente gonokokker; behandling af gonoroisk øjeninfektion er derfor: Ceftriaxon (cum lidocain) 30-40 mg/kg (maksimalt 125 mg) i.m. som engangsdosis. Eventuelt kan der anvendes cefotaxim 100 mg i.m. som engangsdosis. Barnets øjne skylles med sterilt fysiologisk saltvand (øjenbadevand 0,9%) hver time, indtil pussekretionen er ophørt. Lokalbehandling og systemisk erythromycinbehandling er ikke effektiv som behandling ved gonoroisk øjeninfektion.

Det er vigtigt, at forældrene og plejepersonalet indskærpes, at barnets øjensekret er meget smittefarligt, og at omhyggelig håndhygiejne er vigtig.

Hvis der ikke er påvist diplokokker ved mikroskopi, og hvis der ikke er stærk klinisk mistanke om gonoroisk øjeninfektion (som fx ved udvikling af svær konjunktivit inden for de første døgn efter fødslen), behandles med chloramphenicol øjendråber 0,5% seks eller flere gange dagligt, indtil resultatet af laboratorieundersøgelsen foreligger.

Hvis der påvises klamydier, ændres behandlingen til erythromycin mikstur, 50 mg/kg oralt dagligt i 14 dage. Dagsdosis fordeles på 4 doser. Ved recidiv gentages behandlingen. Hvis der påvises både gonokokker og klamydier, gives først ceftriaxon (cefotaxim) og derefter erythromycin som anført.

20.4 Forebyggelse

Forebyggelse af øjeninfektioner fremkaldt af N. gonorrhoeae og C. trachomatis sker ved opsporing og behandling af gonoré og klamydia som et led i svangreprofylaksen.

Andre øjeninfektioner hos nyfødte kan forebygges ved overholdelse af almindelige hygiejniske forskrifter. Jordemoder og sygeplejerske må vejlede og instruere moderen/forældrene. Specielt er det vigtigt at undgå, at barnet får inficeret vand i øjnene. I de første 6-7 dage kan der anvendes fugtige, rene klude til vask af øjenomgivelserne. Der vaskes fra øjne og ud i ansigtet som ved ikke-inficerede sår. Størknet sekret i øjenvipperne fjernes bedst med sterile gazetamponer, som eventuelt kan fugtes i sterilt fysiologisk saltvand. Pus (materie) i øjet bør ikke fjernes, men læge tilkaldes.

Kapitel 21.

Klinisk undersøgelse og prøvetagning

21.1 Undersøgelse

Huden inklusive håndflader og fodsåler undersøges for udslæt og tumores. Læber og mundhule undersøges for sår, tumores og papler. Occipitalregion, hals, aksiller og ingvinae palperes for glandelsvulst. Genitalia externa undersøges for sår og kondylomer. Pubesbehåringen undersøges for lus. Analregionen inspiceres for sår, kondylomer og udflåd. Hos mænd palperes scrotum med henblik på hævelse og ømhed, og ved rektal eksploration konstateres eventuel ømhed og hævelse af prostata og vesiculae seminales samt sår på slimhinden. Hos kvinder foretages gynækologisk undersøgelse.

21.2 Prøvetagning

21.2.1 Chlamydia trachomatis

Det er ikke muligt at give ensartede retningslinier gældende for hele landet, idet den metode, som anvendes til den mikrobiologiske diagnostik, varierer. Det gælder blandt andet arten af podepinde, forsendelsessubstrat, transporttid og svarafgivelse. Der henvises til vejledning fra den lokale klinisk-mikrobiologiske afdeling.

Patienter med symptomer på klamydia kan podes når som helst i sygdomsforløbet. Ved prøvetagningen er god kontakt mellem podepind og slimhinde vigtig, idet klamydieinklusioner findes i epitelceller, men ikke i pusceller.

Kvinder: Sekret: der podes fra både urethra og cervix. Ved rigelige mængder sekret aftørres exocervix først, evt. foretages podning for gonokokker. Podepinden føres ind i urethra/cervikalkanalen, hvorefter den roteres adskillige gange frem og tilbage mod slimhinden. Urin: ca. 10 ml i sterilt rør (glas) (urinprøve er kun egnet til DNA-baserede analyser).

Mænd: Sekret: man poder fra urethra ved at føre podepinden 2-4 cm ind i urethra, hvorefter den roteres adskillige gange frem og tilbage mod slimhinden. Sæd: en dråbe sæd overføres til rør med transportmedium. Urin: ca. 10 ml i sterilt rør (kun egnet til DNA-baserede analyser).

Nyfødte børn eller voksne med conjunctivitis: Man poder fra nedre palpebrae ved at skrabe podepinden hen over slimhinden.

21.2.1.1 Dyrkning

Falsk negative dyrkningsresultater kan forekomme, hvis patienten er eller nyligt har været i behandling med antibiotika. Dette gælder også for antibiotika uden sikker behandlingseffekt over for klamydia som fx penicillin.

Der anvendes ENT-podepinde og specielt transportmedium. Transportmediet kan holde sig seks måneder i køleskab (4°C) og 12 måneder i fryser (-18°C).

Podepinden anbringes straks i det optøede transportmedium og afklippes, således at proppen let kan skrues på. Podepinden skal ligge løst i røret. Transportrøret mærkes med navn eller initialer og fødselsdata samt podested: i U (urethra), C (cervix) eller øje.
Prøverne bør så vidt muligt være laboratoriet i hænde inden for 24 timer efter prøvetagningen. Hvis dette ikke er muligt, nedfryses de (-18°C) og transporteres til laboratoriet i nedfrosset stand.

21.2.1.2 DNA-baserede analyser (fx PCR, LCR)

Der henvises til vejledning fra den lokale klinisk-mikrobiologiske afdeling.

21.2.1.3 ELISA

Der henvises til vejledning fra den lokale klinisk-mikrobiologiske afdeling.

21.2.1.4 Mikroskopi

Chlamydia trachomatis kan påvises direkte i sekret fra urethra, cervix eller conjunctiva ved mikroskopi efter farvning med FITC-mærkede monoklonale antistoffer. Vejledning til fremstilling af præparater fås fra det laboratorium, som udfører undersøgelsen.

21.2.2 Neisseria gonorrhoeae

Der anvendes kulpodepind og Stuarts transportmedium.

21.2.2.1 Dyrkning

Slimhindesekret fra urethra, cervix, rectum og fauces opsamles med kulpodepinden. Materiale fra andre lokaliteter, fx conjunctiva og peritoneum, opsamles og overføres til en kulpodepind. Det er vigtigt, at slimhinden ikke forud for prøvetagningen har været i kontakt med eksplorationscreme eller midler, der indeholder desinficerende stoffer. Vaginalspekulum kan fugtes med en dråbe jordnøddeolie eller sterilt saltvand. Ved konjunktivit anvendes sædvanlig kulpodepind, såfremt pus til dyrkning let kan fjernes fra den indre øjenkrog, uden at man fører podepinden ind på øjets slimhinde, og forsendelse foretages i Stuarts transportmedium. Hvis pusset skal hentes under øjenlågene, anvendes podepind med hvidt vat, og forsendelse skal ske i samme medium.

Hvert forsendelsesglas mærkes med navn eller initialer samt symbol for den anatomiske lokalitet: U (urethra), C (cervix), R (rectum) og F (fauces). Det er vigtigt, at laboratoriet ved, hvor materialet stammer fra, da der skal tages særlige forholdsregler for prøver, som kan indeholde meningokokker som ledsagebakterier. Podepinden anbringes i et glas med Stuarts transportmedium, idet vatenden stikkes ned i mediet.

Opbevaring sker bedst i køleskab ved 2-6°C. Prøverne tåler ikke frost. Prøverne må så vidt muligt være afdelingen i hænde inden for 24 timer efter prøvetagningen.

21.2.2.2 Mikroskopi

Gonokokkerne kan påvises i metylenblåtfarvet sekret som kaffebønneformede diplokokker liggende fagocyterede i granulocytterne og spredt i sekretet. Bakterierne skal ligge intracellulært i granulocytter, for at diagnosen er sikker.

 

En uretralsøger føres sagittalt 1 cm op i den mandlige urethra, drejes 90° og trækkes ud, samtidig med at den skrabes forsigtigt mod slimhinden i den posteriore del af urethra og fossa navicularis. Hos kvinden føres uretralsøgeren på tilsvarende måde ind i uretra og distale del af cervix. Sekretet stryges tyndt ud på et objektglas, lufttørres, flammefikseres få sekunder i spritflamme og farves i metylenblåt 1 i ca. 30 sekunder. Farven skylles af med vand, præparatet trykkes forsigtigt af i fx filtrerpapir. Mikroskoperes herefter med olieimmersionslinse med immersionsolie direkte på præparatet.

21.2.3 Treponema pallidum

21.2.3.1 Mikroskopi

Ved primær syfilis stilles diagnosen ved påvisning af T. pallidum i sårsekret. Vævsvæske udpresses fra chankeren, skrabes forsigtigt af med uretralsøger og udrøres på et objektglas i en dråbe fysiologisk saltvand, hvorover der anbringes et dækglas. Det er vigtigt at undgå blødning, da erytrocytterne skjuler tilstedeværelsen af treponemer i mørkefeltet. Præparatet undersøges under immersionslinse i et mørkefeltsmikroskop. Hvis bakterien ikke påvises ved første undersøgelse, gentages den mikroskopiske undersøgelse to gange inden for de følgende dage. Omslagsbehandling med saltvand anbefales i denne periode.

De sekundære syfilitiske elementer i mundhulen og i genitalregionen (condylomata lata) indeholder myriader af T. pallidum, som kan identificeres ved mørkefeltsmikroskopi. Det bør erindres, at normalt forekommende treponemer morfologisk kan forveksles med T. pallidum. Mørkefelts- og fluorescensmikroskopisk påvisning af T. pallidum kan udføres i speciallaboratorium, hvis materialet forsendes på kulpodepind i Stuarts transportmedium og ankommer inden for få timer efter udtagelsen (se Statens Serum Instituts håndbog, 1999).

21.2.3.2 Serologisk undersøgelse

Ved formodning om syfilis tages blodprøver tidligst muligt og eventuelt gentaget med 1-2 ugers mellemrum indtil diagnostisk afklaring.

Ved kontrol efter antisyfilitisk behandling: gentagelse med en til flere måneders mellemrum.

Ved profylaktisk helbredsundersøgelse, fx i henhold til: Svangreomsorg. Retningslinier og redegørelse, Sundhedsstyrelsen 1998 på det foreskrevne tidspunkt. Hvis der påvises reaktivitet, som formodes at være ikkesyfilitisk, vil gentagelse efter en måned oftest være rimelig (se i øvrigt Statens Serum Instituts håndbog 1999).

21.2.4 Trichomonas vaginalis

21.2.4.1 Dyrkning

Der anvendes kulpodepind og Stuarts transportmedium.

Sekret fra fornix posterior og/eller cervix og/eller urethra opsamles på kulpodepinden. Podepinden nedstikkes i glas med Stuarts transportmedium, idet vatenden stikkes til bunds i mediet.

Prøverne må så vidt muligt være afdelingen i hænde inden for 24 timer efter prøvetagningen. Opbevares om nødvendigt i køleskab ved 2-6°C.

21.2.4.2 Mikroskopi

Sekret tages fra fornix posterior og udrøres i en dråbe fysiologisk saltvand på et objektglas, hvorover der lægges et dækglas. Den bevægelige 10-20 m m lange flagelbærende parasit kan ses i lysmikroskop ved 100 ganges forstørrelse.

21.2.5 Candidose og bakteriel vaginose/fluor vaginalis

Direkte mikroskopi af vaginalsekret fra kvinder med klinisk tegn på genital infektion er en hurtig og billig undersøgelse, der ofte giver værdifulde oplysninger.

En dråbe vaginalsekret fra fornix posterior udrøres i en dråbe fysiologisk saltvand på et objektglas, dækglas placeres og mikroskopi foretages umiddelbart efter. På et andet objektglas udrøres en dråbe sekret med 10% KOH til amintest og svampeidentifikation.

En homogen bakterieflora bestående af stavformede bakterier anses for et normalt fund. Leukocytter forekommer ofte i vaginalsekret. Overstiger antallet af leukocytter antallet af epitelceller, kan der være tale om en inflammatorisk tilstand, som kræver nærmere undersøgelse.

Svampeorganismer er karakteriseret af blastosporer, der er knoplignende strukturer lidt mindre end erytrocytter, og af mycelielignende trådformede, dobbelt konturerede, grenede strukturer. Aflæsning kan vanskeliggøres af tæt cellelag. Blandes prøve af vaginalsekret med 10% KOH, opløses cellerne i præparatet, hvorimod de alkaliresistente svampe vil fremtræde tydeligt efter nogle minutter.

En flora domineret af kokker/diplokokker kræver yderligere udredning. Større mængder små kommaformede bakterier med sitrende bevægelse er karakteristisk hos kvinder med bakteriel vaginose.

Clue cells er epitelceller og leukocytter, dækket af små stavformede eller kokkoide bakterier. Epitelcellerne får hermed et grynet udseende. Forekomst af clue cells er et af de fire kriterier for bakteriel vaginose (se side 50).

Amintesten anvendes som subjektiv vurdering af eventuelle lugtgener hos kvinder med tegn på genitalinfektion. En dråbe vaginalsekret blandes med en dråbe 10% KOH. Ved positiv test fremkommer en ubehagelig lugt som af rådden fisk.

pH-bestemmelse af vaginalsekretet kan af og til være nyttig. Normalt pH angives mellem 3,8 og 4,2. Der er imidlertid både store cyklusvariationer og individuel variation af pH blandt gynækologisk raske kvinder. Blodtilblanding og sperma ændrer pH i alkalisk retning, pH over 4,5 kan tyde på bakteriel vaginose, og pH under 3,8 kan ses ved svampeinfektion.

21.2.6 Uspecifik urethritis og cervicitis

Uspecifik urethritis og cervicitis er betegnelsen for alle former for urethritis og cervicitis, hvor hverken gonokokker eller klamydier kan påvises ved mikroskopi eller ved dyrkning. 30-50% af de non-gonoroiske uretritter og cervicitter er forårsaget af klamydier. Diagnosen bliver derfor en eksklusionsdiagnose: mikroskopi af sekret med tegn på inflammation (5-7 polymorfnukleære leukocytter pr. synsfelt ved 1.000 x forstørrelse)(se Statens Serum Instituts håndbog 1999).

21.2.7 Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Haemophilus ducreyi, Herpes simplex virus, Hepatitis B virus og hiv

Se Statens Serum Instituts håndbog 1999.

21.2.8 Papanicolaou (Pap)-smear

Ved cervikalcytologisk undersøgelse (Pap-smear) bør der også undersøges for seksuelt overførbar sygdom (specielt aldersgruppen under 30 år). Før undersøgelsen skal patientens samtykke indhentes.

 


Bilag 1

Bilag 1.

Standardbrev til anvendelse ved kontaktopsporing

Dato

 

Kære

 

Jeg har fået oplyst, at du kan være blevet smittet med en seksuelt overførbar sygdom, og tilråder dig derfor at blive undersøgt og eventuelt behandlet.

 

Du kan være smittet, selv om du ikke mærker noget.

 

Du kan henvende dig til undersøgelse hos din egen læge eller på et af de steder, der er anført bag på denne skrivelse.

 

Hvis der er noget, du er i tvivl om, er du velkommen til at ringe på ovenstående telefonnummer.

 

Med venlig hilsen

 

Rådgiver

 

 

 

 

 

 

 


Bilag 2

Sundhedsministeriets retningslinier for den administrative organisering af forebyggelse og behandling af kønssygdomme

Baggrund og faglige retningslinier

Loven om bekæmpelse af kønssygdomme er ophævet med virkning fra den 1. juni 1988.

Det betyder, at forebyggelse og behandling af de nævnte sygdomme må ske inden for rammerne af sygehus- og/eller sygesikringslovgivningen.

Sundhedsstyrelsen har udarbejdet sundhedsfaglige retningslinier for diagnose og behandling af seksuelt overførbare sygdomme. Sundhedsstyrelsen har som led i de samlede overvejelser om retningslinierne fremhævet, at det er meget vigtigt, at det smitteopsporende arbejde fastholdes, uanset hvordan indsatsen i øvrigt tilrettelægges.

Modeller for den fremtidige tilrettelæggelse af behandlingsindsatsen

Amtsrådet, Københavns magistrat og Frederiksberg kommunalbestyrelse kan selv beslutte, om behandlingen af de omhandlede sygdomme skal ske inden for rammerne af sygehuslovgivningen eller sygesikringslovgivningen eller en kombination heraf. Det er Sundhedsministeriets opfattelse, at uanset hvilken løsning der vælges, må det smitteopsporende arbejde samt rådgivnings- og vejledningsindsatsen fastholdes i samme omfang som hidtil. Sundhedsministeriet skal i den forbindelse nævne, at der ikke blev rejst kompensationskrav som følge af ophævelsen af kønssygdomsloven.

Behandling efter sygehusloven

Besluttes det, at behandlingsindsatsen skal ske efter sygehuslovgivningens regler, kan behandlingssystemet viderføres uændret i forhold til, hvad der var gældende efter loven om bekæmpelse af kønssygdomme. Denne løsning muliggør umiddelbart, at behandlingen kan tilbydes anonymt (i samme omfang som tidligere), ligesom indsatsen med hensyn til smitteopsporing vil kunne varetages i samme omfang og på samme måde som hidtil.

Behandling efter sygesikringslovgivningen

Besluttes det, at behandlingsindsatsen fremover skal varetages inden for sygesikringslovgivningens rammer, indebærer det som udgangspunkt, at personer, der er tilmeldt den offentlige sygesikring som gruppe 1-sikrede, skal behandles af egen læge (bortset fra aids, hvor der er indgået en særlig aftale mellem Praktiserende Lægers Organisation og Sygesikringens Forhandlingsudvalg).

Vederlagsfri speciallægebehandling for gruppe 1-sikrede forudsætter henvisning.

Medicintilskud ydes efter de almindelige regler.

Besluttes det at benytte sygesikringslovgivningen som grundlag for varetagelsen af opgaven, er der følgende vigtige spørgsmål, som der skal tages stilling til i forbindelse med tilrettelæggelsen af den samlede indsats:

1.

Skal gruppe 1-sikrede have mulighed for at kunne søge undersøgelse og behandling hos en anden alment praktiserende læge end den, den pågældende er tilmeldt i henhold til sygesikringsreglerne om lægevalg, forudsætter det indgåelse af en særlig aftale herom. Hvis der gives mulighed for at søge anden læge end egen læge, vil patienten kunne bevare sin anonymitet på samme måde, som det var tilfældet efter loven om bekæmpelse af kønssygdomme, og som det bl.a. er gældende i forbindelse med hiv-test.

2.

Smitteopsporing er en tidskrævende opgave, og det kan være vanskeligt at indpasse dette arbejde i det ydelseshonoreringssystem, som er gældende efter sygesikringsloven.

Sundhedsstyrelsen finder som nævnt, at det er af helt afgørende betydning, at arbejdet med smitteopsporing fastholdes. Det anbefales derfor, at amtskommunen/kommunen sikrer de praktiserende læger bistand med dette meget vigtige arbejde.


Bilag 3

Medlemmer i Sundhedsstyrelsens venereaudvalg

i

Lene Skak-Iversen, formand, kontorchef, 1. kontor, Sundhedsstyrelsen.

i

Marianne Hartvig, speciallæge i almen medicin.

i

Inga Lind, overlæge, dr.med., neisseriaafdelingen, Statens Serum Institut.

i

Torkil Menné, professor, overlæge, dr.med., dermato-venerologisk afdeling, Amtssygehuset i Gentofte,

i

Birger R. Møller, overlæge, dr.med., gynækologisk-obstetrisk afdeling, Odense Universitetshospital.

i

Bodil Nygård, assisterende læge, ph.d., Sundhedsstyrelsen.

i

Else Smith, overlæge, ph.d., epidemiologisk afdeling, Statens Serum Institut.

i

Susanne Ullman, overlæge, dr.med., dermato-venerologisk afdeling, H:S Bispebjerg Hospital.

i

Anne-Marie Worm, overlæge, dr.med., neisseriaafdelingen, Statens Serum Institut.

Endvidere har overlæge Børge B. Jørgensen, klinisk biokemisk afdeling, Statens Serum Institut, fungeret som rådgiver for udvalget.