Senere ændringer til afgørelsen
Redaktionel note
Resume

Kvinde klager over at have pådraget sig en øjensygdom i.f.m.

operation for blindtarmsbetændelse. Patientklagenævnet fandt det sandsynliggjort, at behandlingsskaden var opstået som følge af lægelig fejl og at lægen under udførelsen af anæstesien havde udvist manglende omhu hvilket nævnet beklagede overfor ham

Den fulde tekst

Fejl under udførelse af anæstesi


5.4.5. Fejl under udførelse af anæstesi.

47-årig kvinde klager over, at hun i forbindelse med en operation for formodet blindtarmsbetændelse har pådraget sig en øjensygdom (Horners syndrom) på højre øje.

Det fremgår af sagen, at klageren blev indlagt og opereret akut på mistanke om blindtarmsbetændelse. I andet døgn efter operationen opdagede klageren, at der var noget galt med højre øje, og at hun havde en række blå mærker på højre side af halsen. Der tilkaldtes øjenlægetilsyn, og diagnosen Horners syndrom blev stillet. Dette syndrom viser sig ved hængen af øvre øjenlåg og formindskning af pupillen og er udtryk for påvirkning af de sympatiske nerver til øjenregionen. En mulig årsag kan være et tryk mod halsen.

Ved klagers bedøvelse benyttedes en såkaldt »crash-induction«. Lægen som foretog bedøvelsen, udtalte, at der under bedøvelsen udøves et fast, men ingenlunde hårdt eller brutalt tryk i ca. 1 minut svarende til skjoldbrusken. Lægen mente kun at have berørt selve skjoldbrusken og ikke andre steder på halsen.

Sundhedsstyrelsen udtalte, at Horners syndrom som regel udløses på grund af læsion af den sympatiske grænsestreng/de sympatiske ganglion i skjoldbruskregionen. Tilstanden kan opstå spontant, men det er oftest som udtryk for en lokal sygdomsproces. En sådan var ikke påvist eller antaget som mulig årsag i det konkrete tilfælde. Da der endvidere var nøje tidsmæssig sammenhæng mellem anæstesien og syndromets opståen, anså Sundhedsstyrelsen det for overvejende sandsynligt, at der var årsagsmæssig forbindelse mellem det udførte håndgreb og klagerens symptomer.

Patientklagenævnet, der kunne tilslutte sig Sundhedsstyrelsens vurdering af sagen, fandt det sandsynliggjort, at behandlingsskaden var opstået som følge af en lægelig fejl, og at den måtte være opstået ved, at lægen under udførelsen af anæstesien havde udvist manglende omhu ved at have udøvet et for hårdt tryk mod

skjoldbruskregionen på halsen, hvorved der var sket beskadigelse af sympatiske nervetråde. Patientklagenavnet meddelte lægen en beklagelse af det passerede under henvisning til lægelovens § 6, stk. 1.

Redaktionel note
  • Offentliggjort i Sundhedsvæsenets Patientklagenævns Årsberetning for 1989 side 46