Senere ændringer til afgørelsen
Redaktionel note
Resume

I en sag vedrørende en defekt halothanfordamper beklagede Patientklagenævnet over for den adm. overlæge at denne havde undladt at sikre sig, at oversygeplejersken var bekendt med de fornødne tekniske instruktioner vedrørende halothanfordamperen og nævnet beklagede alvorligt overfor oversygeplejersken at hun havde udvist manglende omhu ved at undlade at udfærdige en fyldestgørende instruktion vedr. rengøring af halothanfordamperen samt ved at undlade at sikre sig, at rengøring foregik på forsvarlig vis

Den fulde tekst

Fejl ved apparatur


5.4.7. Fejl ved apparatur.

En 10-årig pige dør under indledning af halothanbedøvelse, hvor patienten pludselig bliver pulsløs. Der bliver straks lukket for halothanfordamper og lattergas. Patienten bliver intuberet, ventileret med ilt og der gives hjertemassage. Men uden resultat.

Moderen klager til Sundhedsstyrelsen over, at datteren har fået overdosering af bedøvende medicin.

Til grundlag for behandlingen af sagen indgår hospitalsjournal, politirapport, obduktionsrapport, dødsattest, udtalelse fra Retslægerådet samt udtalelser fra de behandlende læger og sygeplejersker.

De tekniske undersøgelser viser, at halothanfordamperen var defekt og fejlagtigt gav 4 - 5 gange større dosis end angivet på skalaen på apparatet. Årsagen til denne fejl er formentlig, at fordamperen fejlagtigt ved rengøring har været nedsænket i desinfektionsmiddel. Det fremgår af firmaets anbefaling, at apparaturet ikke må nedsænkes i væske.

Sundhedsstyrelsen indstillede til Patientklagenævnet, at det blev beklaget overfor den administrerende overlæge, at denne havde undladt at sikre sig, at oversygeplejersken var bekendt med de fornødne tekniske instruktioner vedrørende halothanfordamperen. For så vidt angår oversygeplejersken, indstillede Sundhedsstyrelsen, at det blev beklaget, jf. sygeplejerskelovens § 5, at hun havde udvist manglende omhu ved at undlade at udfærdige en fyldestgørende instruktion vedrørende rengøring af halothanfordamper, samt ved at undlade at sikre sig, at rengøring foregik på forsvarlig vis, da dette arbejde udføres af ikke-anæstesiuddannet personale.

Sundhedsstyrelsen indstillede endvidere, at det blev beklaget overfor den læge med højest anciennitet af de 2 reservelæger, som forestod bedøvelsen, at denne ikke havde tilkaldt ekstra assistance under indledningen af bedøvelsen, hvor der tillige skulle etableres drop på patientens ben.

Sundhedsstyrelsen fandt ikke, at observationer af pulsforhold og indsovningstid på et tidligere tidspunkt kunne have givet mistanke om komplikationer. Man fandt derfor ikke anledning til at udtale kritik af reservelægernes reaktion på de foretagne observationer. Sundhedsstyrelsen havde heller ingen bemærkninger til de foretagne genoplivningsforsøg.

Patientklagenævnet var for så vidt enig med Sundhedsstyrelsen med hensyn til beklagelsen overfor den administrerende overlæge og oversygeplejersken, idet nævnet dog overfor sidstnævnte udtrykte en alvorlig beklagelse. Patientklagenævnet fandt herudover anledning til at udtale, at det efter nævnets opfattelse er meget væsentligt, at den ansvarlige ledelse af afdelingen sikrer sig, at der foreligger klare retningslinier for, hvem der er ansvarlig for, at foreliggende instruktioner følges.

Patientklagenævnet fandt derimod ikke anlednihg til beklagelser overfor nogen af reservelægerne. Herved støttede nævnet sig på en mindretalsudtalelse fra Retslægerådet, hvori der var lagt vægt på, at der ikke forelå objektive advarselssignaler, som kunne have henledt mistanken på komplikationer.

Redaktionel note
  • Offentliggjort i Sundhedsvæsenets Patientklagenævns Årsberetning for 1989 side 47, 48, 49