Senere ændringer til afgørelsen
Redaktionel note
Resume

Patientklagenævnet fandt, at en sygeplejerske havde udvist grovere forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sit kald, ved i stedet for efter operationens afslutning, at have slukket for halothanfordamperen, at have åbnet for den således at den stod på 5% inden man ca. en time senere opdagede dette og slukkede for fordamperen. Nævnet fandt desuden anledning til at beklage overfor den ansvarlige læge, at han ikke havde haft tankerne henledt på en mulig fejl i forbindelse med narkoseapparaturet.

Den fulde tekst

Indberetning i forbindelse med fejl ved udførelse af kejsersnit


5.4.9. Indberetning i forbindelse med fejl ved udførelse af kej sersnit.

28-årig kvinde med svangerskabsforgiftning og stigende blodtryk indlægges til akut kejsersnit. Under indgrebet, men efter at barnet er kommet ud, optræder blodtryksfald, hvilket søges behandlet. Slutteligt opstår imidlertid kortvarigt hjertestop. Ved sædvanlig behandling genoplives patienten, som får det godt, men dog er noget hukommelsessvækket.

Under anæstesien anvendes halotan i en koncentration på 0,5 pct., hvilket er sædvanligt efter omstændighederne.

Kort efter hjertestoppet opdages det, at halotanfordamperen, som skulle have været lukket da barnet kom ud, endnu var åben. Endvidere opdages det, at fordamperen var maksimalt åben, hvilket

svarer til en koncentration på 5 pct. Da halotanfordamperen lukkes, bedres patientens tilstand hurtigt.

Halotanfordamperen blev betjent af en sygeplejerske, som til sagen har oplyst, at han, da barnet kom ud, drejede på fordamperen i den hensigt at lukke den. Han oplyser. at han da må have drejet den forkerte vej, således at han i stedet for at lukke fordamperen, har åbnet den maksimalt. Sygeplejersken forklarer, at han normalt betjener fordamperen med højre hånd, men at han i den aktuelle situation, pga. travlheden da barnet kom ud, muligvis har vendt sig, og derfor betjent fordamperen med venstre hånd.

Den for indgrebet ansvarlige læge oplyser, at han ikke har været i kontakt med fordamperen, hvorved han har fulgt afdelingens normale rutine.

Tekniske undersøgelser foretaget af politiet viste, at der ikke var funktionsfejl ved apparaturet.

Patientklagenævnet fandt, i overensstemmelse med Sundhedsstyrelsens udtalelse, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse eller skødesløshed i udøvelsen af sit kald, jf. sygeplejerskelovens § 10, stk. 1, ved i stedet for efter operationens afslutning, at have slukket for halotanfordamperen, at have åbnet for den således at den stod på 5 pct. inden man ca. en time senere opdagede dette og slukkede for fordamperen.

Patientklagenævnet anmodede anklagemyndigheden om, at der blev rejst tiltale mod sygeplejersken for overtrædelse af lov om sygeplejersker § 10, stk. 1.

Patientklagenævnet fandt desuden, i modsætning til Sundhedsstyrelsen, anledning til at meddele den ansvarlige læge en beklagelse, idet han, i forbindelse med at han blev tilkaldt til patienten efter operationens afslutning, burde have haft tankerne henledt på en mulig fejl i forbindelse med narkoseapparaturet.

Redaktionel note
  • Offentliggjort i Sundhedsvæsenets Patientklagenævns Årsberetning for 1989 side 51