Senere ændringer til afgørelsen
Redaktionel note
Resume

En patient skulle opereres akut for tarmslyng. Anæstesien blev indledt med brug af et apparat, som 45 minutter tidligere var blevet anvendt ved en anden operation. Før den aktuelle operation blev apparatet ved kontrol fundet i orden og anæstesiindledningen foregik ukompliceret. Den sygeplejerske, som herefter havde til opgave at observere patienten, indstillede på grund af ventetid apparatets tilførsel af ilt og lattergas til såkaldt low-flow, hvilket var afdelingens normale procedure. 40 minutter senere opdagede en læge, at patienten var bleg og blåligt misfarvet.

Iltprocenten i indåndingsluften var da 10 %. Lægen bemærkede da, at alle alarmer på apparatet var slået fra. Sygeplejersken havde ikke løbende noteret mætningsværdier på anæstesiskemaet.

Nævnet fandt, at det var sandsynligt, at apparatets alarmfunktion var blevet slukket, efter at apparatets monitor var blevet tændt forud for den aktuelle anæstesi. Nævnet fandt endvidere, at patientens tilstand måtte have været påfaldende, før lægen kom til stede. Nævnet fandt derfor, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved at undlade at foretage en nøje observation af patienten og ved at undlade at reagere på livsvigtige tegn i forbindelse med anæstesien.

Den fulde tekst

Manglende observation af patient i fuld anæstesi


En patient skulle opereres akut for tarmslyng. Anæstesien blev indledt med brug af et apparat, som 45 minutter tidligere var blevet anvendt ved en anden operation. Før den aktuelle operation blev apparatet ved kontrol fundet i orden og anæstesiindledningen foregik ukompliceret. Den sygeplejerske, som herefter havde til opgave at observere patienten, indstillede på grund af ventetid apparatets tilførsel af ilt og lattergas til såkaldt low-flow, hvilket var afdelingens normale procedure. 40 minutter senere opdagede en læge, at patienten var bleg og blåligt misfarvet. Iltprocenten i indåndingsluften var da 10 %. Lægen bemærkede da, at alle alarmer på apparatet var slået fra. Sygeplejersken havde ikke løbende noteret mætningsværdier på anæstesiskemaet.

Nævnet fandt, at det var sandsynligt, at apparatets alarmfunktion var blevet slukket, efter at apparatets monitor var blevet tændt forud for den aktuelle anæstesi. Nævnet fandt endvidere, at patientens tilstand måtte have været påfaldende, før lægen kom til stede. Nævnet fandt derfor, at sygeplejersken havde udvist grovere forsømmelse ved at undlade at foretage en nøje observation af patienten og ved at undlade at reagere på livsvigtige tegn i forbindelse med anæstesien.

Redaktionel note
  • Offentligjort i Sundhedsvæsenets Patientklagenævns årsberetning for 1996 s. 52.