Senere ændringer til forskriften
Lovgivning forskriften vedrører
Ændrer i/ophæver
Den fulde tekst

Vejledende retningslinier om tilrettelæggelse af behandlingen af reumatologiske lidelser indenfor sygehusvæsenet


INDLEDNING

Ifølge § 11, stk. 1, i lov nr. 324 af 19. juni 1974 om sygehusvæsenet udfærdiger indenrigsministeren efter forhandling med sygehusrådet vejledende retningslinier for planlægningen af sygehusvæsenets fremtidige udbygning. Sådanne vejledende retningslinier er indeholdt i indenrigsministeriets cirkulære nr. 103 af 8. juni 1971: Vejledende retningslinier for planlægningen af sygehusvæsenets fremtidige udbygning, i indenrigsministeriets cirkulære nr. 86 af 4. april 1977: Vejledende retningslinier for planlægning af psykiatrisk sygehusvæsen, i indenrigsministeriets cirkulære nr. 134 af 27. juni 1977: Vejledende retningslinier vedrørende sygehusvæsenets arbejdsmedicinske ambulatorier og klinikker m.v. samt i indenrigsministeriets cirkulære af 20. december 1978 om ændrede tidsfrister m.v. for indsendelse af sygehusplaner.

De forskellige lægelige funktioner gennemløber en dynamisk udvikling - fra at være et rent forskningsområde via placering nogle få steder over udbredelse på mange sygehuse og eventuelt videre ud til praksis - ligesom den omvendte udvikling - fra en placering på mange sygehuse til et enkelt eller få sygehuse - forekommer. Et funktionsområde vil derfor til stadighed kræve justeringer og ændringer i takt med den stedfundne udvikling inden for området. På denne baggrund har sundhedsstyrelsens planlægnings- og visitationsudvalg fundet anledning til at overveje den fremtidige indplacering inden for sygehusvæsenet af de reumatologiske funktioner. Disse er diagnostik og behandling af patienter med medicinske sygdomme i bevægeapparat og bindevæv (gigtsygdomme). Udvalget har i udkast udarbejdet og sundhedsstyrelsen tiltrådt de vejledende retningslinier om tilrettelæggelse af behandlingen af reumatologiske lidelser inden for sygehusvæsenet, der indeholdes i de følgende afsnit i dette cirkulære.

Cirkulæret er tiltrådt af sygehusrådet.

1. VEJLEDNING VEDRØRENDE SYGEHUSFUNKTIONEN

1.1 INDLEDNING

I redegørelsen »Reumatologi inden for sygehusvæsenet«, afgivet i juni 1976 af et af sundhedsstyrelsen nedsat ekspertudvalg, er der stillet forslag om oprettelse af særlige reumatologiske afdelinger inden for det almindelige sygehusvæsen. Baggrunden herfor var en analyse af de reumatiske sygdommes (gigtsygdommes) omfang og af den hidtidige behandlingsorganisation inden for det almindelige sygehusvæsen og på de private gigthospitaler og behandlingshjem, samt et ønske om en forbedret udnyttelse af de diagnostiske og behandlingsmæssige muligheder.

Idag varetages diagnostik og behandling af reumatologiske patienter på internmedicinske, ortopædiske og fysiurgiske afdelinger m.fl. Det skønnes, at 100.000 personer i Danmark lider af reumatisk sygdom, som medfører jævnlige kontakter med sundhedsvæsenet, nedsat arbejdsevne og invaliditet.

Redegørelsen »Reumatologi inden for sygehusvæsenet« indeholder endvidere forslag til minimumskrav vedrørende kvalifikationer for læger i ledende stillinger ved reumatologiske afdelinger. Spørgsmålet om kvalifikationskrav er endvidere behandlet i »Betænkning om videreuddannelse til speciallæge« fra Speciallægekommissionen (nr. 815, 1977), hvori foreslås en omdannelse af specialet fysiurgi og rehabilitering til grenspecialet reumatologi inden for den medicinske blok.

1.2 KARAKTERISTIK AF DE DIAGNOSTISKE HOVEDGRUPPER

Den reumatologiske sygehusafdelings opgave vil være at varetage diagnostik og behandling af patienter med reumatologiske sygdomme (medicinske sygdomme i bevægeapparat og bindevæv) samt herunder at koordinere det nødvendige samarbejde med til grænsende områder, som f.eks. ortopædkirurgi, neuromedicin, neurokirurgi og intern medicin.

Reumatologiens arbejdsområde inkluderer typisk leddegigt (arthritis rheumatoides), kronisk betændelse i rygsøjlens småled (spondylitis ankylopoetica), podagra (arthritis urica), gigtfeber (febris rheumatica) andre mere sjældne former af ledbetændelse (arthritis) og visse diffuse bindevævssygdomme. Endvidere omfatter området slidgigt (osteoarthrosis), degenerativ ledsygdom og gigtlidelser i andre dele af bevægeapparatet end leddene (extraartikulær reumatisme). Endelig vil naturligvis reumatologisk differentialdiagnostik overfor lignende omend ikke egentlige reumatologiske tilstande indgå i arbejdet.

1.3 FUNKTIONS- OG BEHOVSANALYSE

Traditionelt måles behovet for sygehuskrævende undersøgelse/behandling/pleje ved et såkaldt »sengebehov«. Generelt anerkendes idag utilstrækkeligheden af dette mål og i sundhedsstyrelsens redegørelse om reumatologi anføres da også, at der er tale om et »servicebehov«, idet der er behov for en række forskellige foranstaltninger, der strækker sig fra oplysning om behandlingsmuligheder over behandling udenfor og på institution til en effektiv indsats for at fastholde opnåede behandlingsresultater samt iværksættelse af hjælpeforanstaltninger til at imødegå fysiske handicaps som følge af sygdommen. Disse foranstaltninger kræver et tæt samarbejde mellem sygehusvæsenet, den primære sundhedstjeneste og socialsektoren.

I stedet for kun at operere med et stift sengebehov vil det derfor være nødvendigt at undersøge og bestemme, hvorledes den reumatologiske afdeling bør opbygges under hensyn til, at de diagnostiske og terapeutiske funktioner i videst muligt omfang vil blive udført ved ambulant virksomhed.

Dog forventes det i henhold til sundhedsstyrelsens redegørelse om reumatologi på basis af tidligere opgjorte indlæggelsestal (ca. 5.000 årlige indlæggelser af patienter med inflammatoriske ledlidelser med en gennemsnitlig liggetid på ca. 3 uger, svarende til ialt ca. 300 senge samt et estimeret forbrug ligeledes på ca. 300 senge til degenerative ledlidelser), at den reumatologiske afdeling typisk skal råde over 40-50 senge. Hertil kommer et sengeforbrug på ortopækirurgiske afdelinger af en størrelsesorden på 90-100 senge på landsbasis. Reumatologiske afdelinger med et sengetal under 25 kan ikke anses for hensigtsmæssige. Da de intern-medicinske, fysiurgiske og (ortopæd-)kirurgiske afdelinger vil blive aflastet som følge af etablering af reumatologiske afdelinger, vil der generelt set ikke være behov for udvidelse af de pågældende sygehuses sengetal.

Idet det forudsættes - som angivet mere detaljeret i det efterfølgende - at den reumatologiske afdelings sengeafsnit og i hvert fald dele af ambulatoriefunktion og genoptræning placeres på amtskommunens hovedsygehus - typisk med den nuværende fysiurgiske afdeling som kerne - vil afdelingens funktion og dimensionering forudsætte en behovsanalyse, der vil kunne iværksættes ved et samarbejde mellem repræsentanter for kommunens sygehusvæsen, den primære sundhedstjeneste og socialsektoren. Et væsentligt udgangspunkt for en vurdering af de nævnte patientkategorier kan tages i den individbaserede patientregistrering ved at opgøre, hvor mange personer med de nævnte lidelser, der er i kontakt med sygehusvæsenet, hvor hyppigt der finder kontakt sted og med hvor mange afdelinger. Herved belyses også visitationsmønstret, som yderligere bør belyses med en opgørelse over omfanget af henvisninger af patienter til specielle institutioner i og udenfor amtskommunen (de private gigthospitaler, behandlingshjem og landsdelsafdelinger).

Da den reumatologiske afdelings funktion i meget høj grad må baseres på ambulant virksomhed, såvel når det drejer sig om diagnostiske som om behandlingsmæssige opgaver, bør den hidtidige ambulatoriefunktion belyses kvantitativt og kvalitivt. I forbindelse hermed bør man også foretage så nøjagtie vurderinger som muligt af den rolle, de uden for sygehusvæsenet placerede klinikker under sygesikringen spiller.

1.4 ORGANISATIONEN AF DEN REUMATOLOGISKE AFDELING

De forbedrede muligheder for diagnostik og behandling af patienter med ledde- eller slidgigt nødvendiggør en større koordinering af behandlingen end det hidtil har været almindeligt. Derfor bør den reumatologiske afdeling - som fremhævet i sundhedsstyrelsens reumatologiredegørelse - råde over såvel sengeafsnit som over tilstrækkelige ambulatoriefaciliteter til behandling af patienter fra amtskommunen.

Det bør være en forudsætning, at afdelingen placeres på amtskommunens hovedsygehus, således at der vil være let adgang til samarbejde med andre specialfunktioner (specilet ortopædkirurgi), samt at der er en tilstrækkeligt udbygget laboratorieblok til at varetage afdelingens behov.

Den reumatologiske afdeling foreslås opbygget således, at afdelingen varetager diagnostik af patientens gigtlidelse, den væsentligste del af behandlingen i mere akutte faser, samt har ansvaret for den ambulatoriemæssige behandling, herunder også i perioderne mellem de akutte sygdomsfaser. Ligeledes må afdelingen yde nødvendig konsultativ bistand til afdelinger på amtskommunens sygehuse, hvor patienter måtte være indlagt i sygdommens mindre akutte faser. Hvad angår den reumatologiske afdelings funktion og behov for samarbejde med forskellige discipliner henvises iøvrigt til sundhedsstyrelsens redegørelse om reumatologi. Den reumatologiske afdelings dimensionering og konkrete funktionsprogram i den enkelte amtskommune foreslås iøvrigt planlagt på basis af den ovenfor foreslåede funktions- og behovsanalyse.

Samlingen af de enkelte specialer inden for den reumatologiske funktion medfører imidlertid ikke, at der ikke i den enkelte amtskommune kan etableres genoptrænings- og/eller ambulatorievirksomhed udenfor hovedsygehuset såfremt dette måtte findes hensigtsmæssigt. Dette kan, ligesom tilfældet er med indlagte patienter, ske ved at der etableres ordninger, der sikrer at disse funktioner får den nødvendige konsultative bistand fra afdelingen på hovedsygehuset og at funktionerne falder ind under den centrale afdelings ansvarsområde.

Personalemæssigt tænkes de reumatologiske afdelinger oprettet indenfor de nuværende normeringer. Amtsrådet må følgelig skønne over de lokale forhold og på grundlag heraf tage stilling til, om det vil være formålstjenligt, at den fysiurgiske afdeling omdannes til en reumatologisk afdeling, og om det vil være påkrævet herudover at tilføre senge fra de internmedicinske afdelinger.

De angivne retningslinier for en mere centraliseret funktion sigter generelt imod, at der tilbydes patienterne et kontinuert og koordineret behandlingsprogram i sygdommens undertiden langvarige stadier. Det vil endvidere kunne påregnes, at en række behandlingsprogrammer for den enkelte patient efter oprettelsen af den centraliserede funktion kan tilrettelægges mere rationelt og økonomisk.

1.5 OVERGANGSORDNINGER OG ØKONOMI

Den fysiske indplacering af en reumatologisk afdeling på hovedsygehuset, samt en samling af den nødvendige faglige ekspertise ved afdelingen må forventes iværksat over en periode. Dette vil f.eks. være tilfældet, hvis der skal ske en funktionsmæssig omdannelse af den fysiurgiske afdeling til reumatologisk afdeling. Endvidere skal der tages hensyn til de patienter og det personale, som vil blive berørt ved oprettelsen af afdelingen. De planer amtsrådet udarbejder vedrørende etablering af den reumatologiske afdeling, bør derfor - under hensyntagen til strukturen af det lokale sygehusvæsen - indeholde konkrete planer for overgangsperioden frem til afdelingernes endelige etablering. Dette gælder såvel den fysiske indplacering som de personalemæssige forhold.

Planerne skal endvidere indeholde en redegørelse for de økonomiske virkninger af afdelingens oprettelse.

1.6 PERSONALET

Afdelingen er i sundhedsstyrelsens redegørelse foreslået ledet af to overlæger - henholdsvis en intern-mediciner med reumatologisk uddannelse og en fysiurg med reumatologisk uddannelse. På kort sigt kan amtsrådet - særlig i forbindelse med de nødvendige overgangsordninger - tage udgangspunkt i allerede ansatte lægechefers uddannelse og interesser. For så vidtangår den lægelige ledelse på længere sigt samt uddannelsen af speciallæger inden for reumatologi kan amtsrådet afvente det arbejde, der for øjeblikket foregår i specialistnævnet vedrørende etablering af det før omtalte reumatologiske grenspeciale.

Funktionerne som 1. reservelæge og reservelæge vil, afhængig af lokale forhold herunder især sygehusenes størrelse og specialiseringsgrad, kunne varetages enten af læger, som er ansat direkte ved den reumatologiske afdeling eller af læger fra det internmedicinske område og fra den hidtidige afdeling for fysiurgi og rehabilitering. Herudover må sygeplejersker, fysioterapeuter og ergoterapeuter tilknyttes den reumatologiske afdeling.

Udover afdelingens personale vil der regelmæssigt være behov for at inddrage ortopædkirurger, bandagister, skomagere, forplejere, psykologer, socialrådgivere, revalideringskonsulenter samt erhvervsvejledere i arbejdet med at udforme en behandlingsplan for patienterne.

På basis af funktionsanalysen samt planen for oprettelse af den reumatologiske afdeling bør der foretages en vurdering af behovet for ovennævnte personalegrupper samt af hvilke kvalifikationskrav, personalet bør opfylde.

1.7 SÆRLIGE FUNKTIONER

1.7.1 LANDS- OG LANDSDELSFUNKTIONER

De reumatologiske afdelinger ved landsdelssygehusene skal udover amtsfunktionerne også kunne varetage højt specialiserede landsdelsfunktioner vedrørende sjældnere forekommende sygdomme, specielle behandlingsmetoder, visse komplikationer i andre organsystemer og diagnosticering af særligt komplicerede tilfælde samt uddannelses- og forskningsopgaver inden for reumatologien.

1.7.2 BØRNE-REUMATOLOGI

Som særlig landsfunktion betragtes diagnostik og behandling af børn med reumatologiske sygdomme. Sundhedsstyrelsens redegørelse om reumatologi foreslår denne funktion henlagt til 2-3 børne-reumatologiske enheder i tilknytning til den pædiatriske blok på sygehusene i København (Rigshospitalet), Århus og om nødvendigt Odense.

1.7.3 PRIVATE INSTITUTIONER

Ved siden af det almindelige sygehusvæsen findes et gigthospital i Gråsten og to behandlingshjem henholdsvis ved Middelfart og i Skåde, som drives af Rigsforeningen til Gigtens Bekæmpelse. Endvidere findes Andelsforeningernes Gigthospital i Skælskør.

Amtsrådene må ved planlægningen af den reumatologiske funktion vurdere, hvorledes langtidsfunktionerne kan varetages, herunder hvorledes de private institutioner i fremtiden kan benyttes og funktionelt sammenknyttes med det øvrige sygehusvæsen.

2. FORHOLDET TIL PRIMÆR SUNDHEDSTJENESTE OG SOCIALSEKTOR

En nødvendig forudsætning for i fremtiden at kunne opnå det ønskede samarbejde i den ofte langvarige behandling af patienter med reumatiske sygdomme mellem de relevante instanser er, at den reumatologiske sygehusafdelings virke er koordineret med den primære sundhedstjeneste og med socialsektoren. Bestræbelserne på at skabe en koordineret udvikling - i form af et løbende samarbejde om visitation, undersøgelse, behandling m.v. af den enkelte patient - bør have en fremskudt plads ved amtskommunernes planlægning af den reumatologiske service.

2.1 DEN PRIMÆRE SUNDHEDSTJENESTE

Ved organisationen af samarbejdet mellem den reumatologiske afdeling og den primære sundhedstjeneste bør der i nogen grad tages hensyn til lokale forhold. Der er bl. a. behov for, at de alment praktiserende læger i højere grad, end tilfældet er idag, får adgang til at trække på reumatologisk og anden - herunder især ortopædkirurgisk - specialviden. Et sådant samarbejde vil kunne udvikle sig til gensidigt udbytte, ligeesom det bl.a. vil kunne nyttiggøres i almen praksis overfor de mange patienter, som kun har mindre gener af deres sygdom, samt bidrage til at udbrede oplysning om behandlingsmuligheder til gavn for patienter med mange gener. Derved vil de praktiserende læger opnå de bedste muligheder for at formidle de relevante behandlingstilbud til den enkelte patient. Et sådant samarbejde mellem sygehussektor og primær sundhedssektor er bl.a. vigtigt for at sikre patienterne en optimal og kontinuerlig behandling. Afdelingernes speciallæger vil få en central placering i samarbejdet, men det er af betydning, at også ortopædkirurgiske speciallæger samt den reumatologiske afdelings andre faggrupper - terapiassistenter, socialrådgivere m.fl. - inddrages.

For patienter, der har behov for løbende sygehusbehandling og vurdering må tyngdepunktet i undersøgelses- og behandlingsprogrammet ligge i den reumatologiske afdeling med dennes muligheder for at trække på sygehusets øvrige specialfunktioner, specialuddannet personale osv.

Den reumatologiske afdelings udadvendte funktion kan etableres ved, at der udøves konsultativ virksomhed, dels til amtskommunens øvrige sygehuse, dels til de alment praktiserende læger.

2.2 SAMARBEJDE MED KOMMUNERNES SOCIAL- OG SUNHEDSFORVALTNING

Som følge af de reumatiske sygdommes fysisk invaliderende følger vil der bl.a. være behov dels for muligheder for omskoling af patienter, dels for foranstaltninger til at hjælpe patienterne i dagligdagen i hjemmet. Endvidere vil en del patienter skulle indstilles til invalidepension. Også i disse og andre tilfælde vil det være hensigtsmæssigt, at den reumatologiske afdeling efter vurdering af patienten i afdelingen samarbejder med socialsektoren angående den nødvendige bistand.

3. RESSOURCEPLANLÆGNING

Amtsrådet bør søge at belyse de direkte og indirekte ressourcemæssige konsekvenser af etableringen af den reumatologiske afdeling, dels om ombygninger kan være nødvendige, dels om sygehusets personalenormering skal ændres.

I stedet for at regne med et stift »sengebehov« pr. indbygger, må det anbefales på grundlag af en analyse af behovet for reumatologisk service at søge at beregne de ressourcemæssige konsekvenser af forskellige undersøgelses- og behandlingsindsatser til forskellige grupper af patienter. Kravene til bygningsmæssig indretning og til personalesammensætning vil kunne variere afhængig af, om den reumatologiske afdeling ved hovedsygehuset skal varetage hele behandlingsforløbet, samt i hvilket omfang der satses på ambulatoriefunktioner - eller man ønsker at gøre brug af de private institutioner til langtidsbehandlingsfunktionerne.

4. SAMMENFATNING, HERUNDER FORHOLDET TIL SYGEHUSPLANLÆGNINGEN OG SYGEHUSLOVENS GODKENDELSESBESTEMMELSER

Som følge af de forbedrede muligheder for diagnostik og behandling af patienter med ledde- eller slidgigt er der opstået et behov for en forbedret organisation af den reumatologiske behandling. Planlægningen heraf bør indgå i amtskommunens almindelige sygehusplan og de for denne fastsatte bestemmelser. I planen for omdannelse af hidtidige fysiurgiske afdelinger eller for nyoprettelse af reumatologiske afdelinger bør amtskommunen angive placering og dimensionering af afdelingen baseret bl.a. på registrering af den hidtidige reumatologiske sygehusfunktion inden for amtskommunen. Planen bør endvidere angive, hvilke kategorier af patienter der agtes henvist til landsdelssygehuse, og hvilke der skal behandles andetsteds, samt angive den tidsramme inden for hvilken etableringen af den reumatologiske afdeling agtes gennemført.

Endelig bør planen beskrive de overgangsordninger amtskommunen agter at benytte sig af, såfremt afdelingen ikke umiddelbart kan etableres.

Da det er vigtigt, at den reumatologiske service opbygges på baggrund af opgørelser over, hvike patientgrupper der agtes hjulpet,og over hvilke foranstaltninger der skal anvendes, må man generelt anbefale amtskommunerne i planlægningen at gøre brug af det statistiske materiale om indlæggelsesforhold m.v., som er tilgængeligt - eksempelvis materiale fra den individbaserede patientregistrering.

Med henblik på det løbende, daglige undersøgelses- og behandlingsarbejde må der opbygges en samarbejds- og visitationsordning, der tilstræber en hensigtsmæssig arbejdsfordeling mellem sygehusene og de praktiserende læger. Endvidere bør planen tilgodese mulighederne for optimalt samarbejde mellem sygehusene og den kommunale socialsektor.

Omdannelse af hidtidige fysiurgiske afdelinger eller nyoprettelse af reumatologiske afdelinger skal - såfremt omdannelsen eller nyoprettelsen ikke er udtrykkelig forudsat i en af indenrigsministeriet godkendt sygehusplan for amtskommunen - særskilt forelægges indenrigsministeriet til godkendelse, jfr. sygehuslovens § 11, stk. 3.

INDENRIGSMINISTERIET, DEN 5. MARTS 1979

KNUD ENGGAARD

/Johs. Qwist

Officielle noter

Ingen