Senere ændringer til forskriften
Lovgivning forskriften vedrører
Ændrer i/ophæver
Den fulde tekst

Vejledning om prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse

 

Forord

I 1981 udsendte Sundhedsstyrelsen Meddelelse om forebyggende undersøgelser for kromosomsygdomme, medfødte stofskiftesygdomme, neuralrørsdefekter m.v. hos fostre". De grundlæggende principper gælder fortsat, men en vældig udvikling i viden og muligheder har præget også dette område i tiden siden da. Meddelsen erstattes derfor med denne Vejledning og redegørelse om Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse".

Prækonceptionel genetisk rådgivning, dvs. rådgivning om genetiske forhold før graviditeten er indtrådt, giver kvinden og manden mulighed for at tage stilling til håndteringen af eventuelle risici uden det samme tidspres, som efter graviditet er konstateret. Prækonceptionel genetisk rådgivning bør derfor opprioriteres. Imidlertid henvender langt de fleste gravide kvinder sig først til læge eller jordemoder, efter graviditeten er indtrådt. Vejledningen og redegørelsen er til brug for disse situationer.

Redegørelsen giver en bred beskrivelse af prænatal genetisk rådgivning, af alvorlige genetiske sygdomme, af afgrænsning af risikogrupper, af metoder til undersøgelse og af den nuværende og anbefalede fremtidige organisation. Vejledningen giver en kort indføring i området og indeholder de konkrete anbefalinger til hvilke kvinder, der skal have hvilke tilbud.

Vejledningen henvender sig både til lokale myndigheder og til de læger, jordemødre og andre fagpersoner, der kommer i kontakt med denne gruppe kvinder. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at Vejledningen danner grundlag for amtskommunernes planlægning af sundhedsvæsenets tilbud om information, rådgivning og undersøgelse til gravide kvinder med øget risiko for at få et barn med alvorlig genetisk sygdom.

Vejledning og redegørelse er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen efter konsultation med mange eksperter. Et udkast har været til høring i en bred kreds af involverede og interesserede, og på baggrund af høringssvarene afholdtes et åbent møde om forventninger og krav til det fremtidige tilbud. På baggrund heraf er den endelige vejledning og redegørelse færdiggjort.

I den periode, redegørelsen har været under udarbejdelse, har den teknologiske udvikling vist nye muligheder for prænatal diagnostik af genetisk sygdom, og flere markante nye kan ventes. Metoderne er bl.a. pga. de tilknyttede etiske aspekter genstand for stor opmærksomhed. Vejledningen vil skulle revideres i takt med, at nye relevante teknologier bliver tilgængelige.

 

Sundhedsstyrelsen, 1994

Palle Juul-Jensen

/ Lone de Neergaard

 

 


Vejledning

Indholdsfortegnelse

1.

Formål og principper

 

2.

Genetiske sygdomme og misdannelser

 

3.

Prænatal genetisk information og rådgivning

 

4.

Prænatale genetiske undersøgelser

 

5.

Henvisning til prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse

 

6.

Organisation

 

7.

Kvalitetsudvikling

 


1. Formål og principper

Formålet med prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse er:

at sikre at gravide kvinder med øget risiko for at få et barn, der har eller vil udvikle en alvorlig genetisk sygdom eller handicap, får tilbudt ydelser, der kan give kvinden/parret et kvalificeret handlegrundlag i den konkrete situation.
Den genetiske rådgivning og de prænatale undersøgelser bør udføres med respekt for kvindens selvbestemmelse, integritet og for fosteret. Ydelserne skal være af høj kvalitet, og tilbuddene skal gives under hensyntagen til effektiv udnyttelse af ressourcerne.

I tilrettelæggelsen og i praksis skal der tages hensyn til, at der kan være forskellige mål for de involverede parter. Da genetisk sygdom kun sjældent kan behandles effektivt, er konsekvensen ofte, at kvinden vælger at få afbrudt svangerskabet, såfremt alvorlig sygdom påvises hos det ufødte barn. I de situationer, hvor svangerskabet vælges gennemført, er målet f.eks. at bidrage til bedre psykisk forberedelse og/eller en mere målrettet svangreprofylakse og fødselsforløb under hensyntagen til fosterets sygdom. Målet kan endvidere være at iværksætte sociale hjælpeforanstaltninger tidligst muligt.

Vejledningen er baseret på følgende principper og forudsætninger:

Graviditetet er en normal foreteelse for langt flertallet af kvinder.

Rådgivning og undersøgelse for genetisk sygdom er et tilbud til den gravide kvinde.

Information og rådgivning er centrale elementer og skal altid forudgå undersøgelse.

Der undersøges kun for genetiske defekter, der forventes at give alvorlig sygdom eller handicap hos barnet.

Valg af hvilke kvinder, der skal have tilbud, og hvilke der ikke skal, er baseret på en afvejning af risikoen for at få et barn med alvorlig genetisk sygdom i forhold til den risiko, der er ved at fremkalde abort ved de prænatale undersøgelser.

Valg af metode baseres på en afvejning af risiko for komplikationer, sikkerheden i diagnostik samt ubehag og tidspunkt for prøvetagning.

Tilrettelæggelsen af rådgivning og undersøgelse sker ud fra sædvanlige principper om krav til kvalitet og øvrige principper for specialeplanlægning.

Vejledningen tager udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens Meddelelse af 21. april 1981 om forebyggende undersøgelser for kromosomsygdomme m.v., bekendtgørelse nr. 477 af 7. november 1985 om svangerskabshygiejne og fødselshjælp, samt lov nr. 350 af 13. juni 1973 om svangerskabsafbrydelse. Ifølge loven om svangerskabsafbrydelse er det enhver kvindes ret uden nærmere begrundelse at få svangerskabet afbrudt, såfremt indgrebet kan foretages inden udgangen af 12. svangerskabsuge. Svangerskabsafbrydelse efter dette tidspunkt kan ske, hvor der er alvorlig fare for kvindens helbred, i andre situationer når et amtskommunalt samråd har givet tilladelse.

2. Genetiske sygdomme og misdannelser

Prænatalt undersøges for de alvorlige genetiske sygdomme og misdannelser, der med rimelig sikkerhed kan diagnosticeres så tidligt i graviditeten, at det kan få forebyggende eller behandlingsmæssige konsekvenser eller mulighed for svangerskabsafbrydelse foreligger.

Sygdommene kan inddeles i:

kromosomsygdomme, dvs. sygdomme, der skyldes ændring i kromosomernes antal eller deres struktur,

monogene sygdomme, dvs. sygdomme, der skyldes ændring i kun èt gen,

polygene og multifaktorielt betingede sygdomme, dvs. sygdomme, der skyldes en kombination af ændringer i flere gener evt. i samspil med bestemte miljøfaktorer.

Kromosomsygdomme optræder med en hyppighed på 0,6% svarende til 1 pr. 170 levendefødte børn. Defekter på kromosomerne er synlige ved mikroskopi og erkendes ved kromosomanalyse. Sygdommene kan karakteriseres efter defekter i de autosomale kromosomer og defekter i kønskromosomerne.

Autosomale kromosomsygdomme medfører generelt psykisk udviklingshæmning og svære misdannelser. Trisomi 21, der giver anledning til Down's syndrom, er den hyppigst autosomale anomali, idet den forekommer med en hyppighed på 1 pr. 800-1.000 levendefødte. Risikoen for at få et barn med autosomal kromosomsygdom og specielt trisomi 21 stiger med kvindens alder. Dette er baggrunden for, at gravide kvinder over 35 år tilbydes prænatal genetisk undersøgelse.

Defekter i kønskromosomerne manifesterer sig i varierende omfang. De giver sig udtryk i forsinket eller udeblevet kønsudvikling og forplantningsevne, eventuelt kombineret med psykisk udviklingshæmning og misdannelser. Diagnosen stilles ofte først i puberteten. Klinefelter syndrom (47,XXY) og Turner syndrom (45,X) og triple-X og XYY, der forekommer med en samlet hyppighed på ca. 2 pr. 1.000 fødte, er manifestationer af kønskromosomdefekter.

Monogene sygdomme optræder med en samlet hyppighed på ca. 1 pr. 100 levendefødte. Sygdommene er mangeartede, og hver enkelt optræder med relativt lav frekvens i befolkningen. Langt de fleste kan hverken behandles effektivt før eller efter fødslen. De vil ofte medføre svære fysiske eller psykiske handicap og eventuelt tidlig død. Enkelte kan forhindres i at progrediere. Omkring 500 af sygdommene kan diagnosticeres prænatalt, men øget viden om menneskets arvemasse medfører en forsat stigning i antallet.

Gendefekterne diagnosticeres eller sandsynliggøres ved metabolisk analyse herunder DNA-analyse. Undersøgelse for gendefekt udføres kun på speciel indikation. Sygdommenes nedarvningsmønster kan opdeles i dominant arvelige, recessivt arvelige eller kønsbundet arvelige sygdomme.

Dominant nedarvet sygdom medfører, at en person, der arver sygdomsgenet fra blot én af forældrene, får sygdommen. Det er karakteristisk, at såvel forældre som børn får sygdommen. Dominant nedarvet sygdom optræder hos 6 pr. 1.000 fødte. Familiær hyperkoleste- rolæmi, polycystisk nyresygdom, Huntingtons chorea, og neurofibromatose, er eksempler på hyppigt forekommende dominant nedarvede sygdomme. Sygdommene viser sig ofte først i voksenalderen, efter de sygdomsramte har fået børn, hvilket stiller specielle krav til den genetiske rådgivning.

Ved autosomal recessiv nedarvet sygdom har barnet modtaget et sygdomsgen fra begge forældre. Sygdommene optræder med en samlet hyppighed på 3 pr. 1.000 fødte. Cystisk fibrose, alfa-1-anti-trypsin-mangel og fenylketonuri er blandt de hyppigst forekommende autosomalt recessive sygdomme.

X-bundet recessiv nedarvet sygdom optræder helt overvejende hos drenge/mænd. Pigerne bliver bærere af genet men kan vise lettere symptomer på sygdom. Hæmofili A og B , der forkommer hos 1 pr. 10.000 drenge, samt Duchennes muskeldystrofi, der ses hos 1 pr. 3.500 drenge, er eksempler herpå.

De polygene og multifaktorielt betingede sygdomme og misdannelser dækker over et bredt spektrum. Kendskabet til det genetiske grundlag for disse sygdomme er endnu sparsomt, og kun en lille del kan diagnosticeres prænatalt. Omkring 3% af børn fødes med misdannelser, heraf 20-60% med et genetisk element. Prænatal genetisk diagnostik er mulig, såfremt misdannelsen kan erkendes ved ultralyd eller giver anledning til et øget niveau af alfaføtoprotein i fostervandet (A-AFP). Dette sker kun, hvis misdannelsen mangler huddække. Forhøjet alfa-føtoproteinmængde i moderens blod (S-AFP) giver mistanke om, at fosteret har en misdannelse af denne karakter.

Neuralrørsdefekter er den største gruppe misdannelser, hvor prænatal diagnostik er mulig. Defekterne mangler huddække hos 95%. Misdannelserne optræder hos ca. 1 pr. 1.000 fødte, og omfatter anencephalus, encephalocele samt spina bifida med eller uden rygmarvsbrok.

Af andre sjældnere misdannelser , der kan erkendes prænatalt, kan nævnes omphalocele (bugvægsdefekter), specielle nyremisdannelser og ekstremitetsdefekter.

Det er endvidere relevant at nævne mitochondrie-sygdomme , der er sygdomme betinget af ændringer i mitokondrie-DNA. Diagnostik af mitokondondrisygdom er i hastig udvikling og udføres i stigende omfang hos voksne, mens betydningen for prænatal diagnostisk er begrænset.

3. Prænatal genetisk information og rådgivning

Genetisk information og rådgivning er grundlaget for, at kvinden/ parret kan træffe afgørelse på et kvalificeret grundlag.

Informationen skal sikre kvinden/parret kendskab til sundhedsvæsenets tilbud. Tilbud om genetisk rådgivning og undersøgelse bør altid ledsages af information om formålet hermed, om andre undersøgelsers muligheder og karakter, tekniske gennemførsel og deres risici. Det skal altid klargøres, at der aldrig undersøges for samtlige sygdomme på én gang, og at prænatal genetisk undersøgelse ikke er nogen garanti for, at fosteret ikke lider af sygdom eller misdannelser.

Der bør generelt i almen praksis lægges øget vægt på at opspore dispositioner hos fremtidige forældre, dvs. prækonceptionelt , således at information og eventuel opfølgende genetisk rådgivning kan gives forud for et svangerskab. På den måde kan beslutning om undersøgelse og konsekvenser heraf træffes uden tidspres.

Genetisk information er en naturlig og integreret del af de tidlige forebyggende helbredsundersøgelser i svangreprofylaksen. Den varetages i første fase af de praktiserende læger, og følges op af jordemødre samt læger på fødestederne.

Kvinder med en særlig risiko og kvinder, som har fået et svar, der giver mistanke om sygdom hos fosteret i forbindelse med en moderkagebiopsi eller fostervandsundersøgelse, har brug for genetisk rådgivning. Den prænatale genetiske rådgivning ydes på særlige centre og gives således:

som grundlag for stillingtagen til undersøgelse,

efter undersøgelser er gennemført, og en genetisk abnormalitet hos fosteret er påvist.

Formålet med rådgivningen er at afklare den genetiske risiko og dennes karakter, og at give kvinden/parret så stor indsigt og viden om sygdommens årsager og dens følger, at de på et kvalificeret grundlag kan træffe deres valg angående undersøgelse og/eller om gennemførsel af graviditet. Rådgivningen omfatter følgende aspekter:

at stille en nøjagtig klinisk genetisk diagnose,

at beregne en gentagelsesrisiko,

at informere kvinden/parret om sygdommens årsag og forløb herunder om sandsynligheden for at udvikle den, og for at videregive den til sine børn; om mulighederne for og karakteren af en eventuel behandling; om de medicinske, psykologiske, økonomiske og sociale byrder, den kan medføre; om de konkrete psykosociale støtteforanstaltninger, som samfundet kan tilbyde; og om de konkrete muligheder for at henvende sig til patientforeninger.

Informationen bør være så neutral og fuldstændig som overhovedet mulig som forudsætning for en reel valgmulighed. En absolut neutral genetisk rådgivning er næppe mulig. Rådgiveren kan fremhæve de mere positive eller de mere negative aspekter ved en given sygdom gennem sine oplysninger.

Information og rådgivning bør afpasses kvindens/parrets situation og gives i respekt for kvindens selvbestemmelse. Der må ikke påtvinges kvinden/parret en beslutning, men de forskellige valgmuligheder bør åbent fremlægges.

Det vil ofte være relevant at lade den genetiske rådgivning foregå i et team, hvori fagpersoner med forskellig ekspertise er repræsenteret. Rådgivningen kan med fordel omfatte det erfaringsgrundlag, som voksne personer med tilsvarende sygdom eller handicap har erhvervet sig.

4. Prænatale genetiske undersøgelser

Sundhedsstyrelsens Vejledning omfatter følgende undersøgelsesmetoder:

moderkagebiopsi,

fostervandsundersøgelse,

ultralydsundersøgelse,

undersøgelse for alfaføtoprotein i kvindens blod.

Undersøgelserne bruges til påvisning af en given genetisk egenskab hos fosteret og til at fastlægge kvindens risiko for at få et barn med genetisk sygdom. Valget af, hvilken undersøgelsesmetode, der skal være første tilbud, afhænger af en række forhold udover undersøgelsens anvendelsesområde. Det er en afvejning af risici ved undersøgelsen, undersøgelsens diagnostiske sikkerhed, prøvetidspunkt, ubehag for kvinden og ventetid på svar. Af tabel 1 på side 19 fremgår det, hvilket indikationsområde de enkelte undersøgelser har, hvornår i svangerskabet den udføres, samt ventetiden på til svar.

Pålideligheden af undersøgelserne er generelt stor, men der er altid en risiko for, at undersøgelsen viser, at kvinden bærer et barn med alvorlig genetisk sygdom, som ikke er sygt (falsk positivt svar), eller at genetisk sygdom hos fosteret ikke diagnosticeres (falsk negativt svar).

De prænatale genetiske undersøgelser bør forudgås af en ultralydscanning m.h.p. fastlæggelse af gestationsalder (niveau 1-scanning) for at sikre så hensigtsmæssig anvendelse af undersøgelserne som muligt.

Fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi

Fostervandsundersøgelsen og moderkagebiopsien er invasive undersøgelser, der tilvejebringer materiale, som efterfølgende analyseres med henblik på at af- eller bekræfte, om fosteret har en genetisk defekt.

På såvel fostervand som moderkagevæv gennemføres der rutinemæssigt kromosomanalyse for at diagnosticere kromosomfejl.

Fostervand analyseres endvidere rutinemæssigt for mængden af alfaføtoprotein med henblik på at afdække neuralrørsdefekter eller andre ikke-huddækkende misdannelser, der er multifaktoriel og/eller polygent betingede, mens denne analyse ikke er mulig på moderkagevæv.

Biokemisk analyse med henblik på at diagnosticere monogen sygdom kan foretages på såvel fostervand som moderkagevæv, men udføres kun når der foreligger konkret mistanke.

Fostervandsundersøgelsen udføres typisk efter 15. svangerskabsuge, på enkelte fødesteder tidligere i svangerskabet. Moderkagebiopsien udføres i 10. -11 svangerskabsuge. Svaret efter en moderkagebiopsi foreligger typisk så kort efter, at en eventuel svangerskabsafbrydelse kan gennemføres inden udgangen af 12. svangerskabsuge.

Omkring 0,3% af de gravide kvinde, der får en fostervandsundersøgelses retestes, mens knapt 2% retestes efter en moderkagebiopsi, der er foretaget transabdominalt. En højere andel af kvinderne (2-4%) skal retestes, såfremt moderkagebiopsien er udtaget transcervikalt.

Risikoen for spontan abort som følge af selve indgrebet er ca. 1% for begge undersøgelser under forudsætning af, at moderkagebiopsien udføres transabdominelt og at nedenstående krav til ekspertise opfyldes:

fastholdelse af ekspertise i fostervandsundersøgelse kræver, at den udførende læge gennemfører omkring 200 undersøgelser om året ud fra en basisoplæring på 100 undersøgelser.

fastholdelse af ekspertise i moderkageundersøgelse kræver, at den udførende læge gennemfører omkring 400 undersøgelser om året ud fra en basisoplæring på minimum 250 undersøgelser.

Ultralydscanning for misdannelser (niveau 2-scanning)

Undersøgelsen er relevant hos de kvinder, hvor der er særlig mistanke om misdannelser hos fosteret. Undersøgelsen foretages i 17. - 18. svangerskabsuge.

Den diagnostiske sikkerhed ved ultralyd og dens muligheder m.h.p. misdannelsesdiagnostik er afhængig af undersøgerens kompetence og erfaring samt af apparaturets tekniske muligheder. Der er derfor ikke klare grænser for, hvornår og hvor sikkert en misdannelse hos fosteret kan diagnosticeres.

Avanceret ultralydscanning (niveau 3-scanning) forudsætter samarbejde med neonatologer o.a. fagpersoner. Undersøgelser udføres kun på speciel indikation.

Bestemmelse af alfaføtoprotein i moderens blod

Blodprøven tages bedst i 16.-18. svangerskabsuge. For at opnå en bedre erkendelse af misdannelser bør ultralydscanning kombineres med analyse af alfaføtoprotein (S-AFP). I flere af de situationer, hvor det ikke med ultralyd er muligt at diagnosticere misdannelser som f.eks. åbne neuralrørsdefekter eller bugvægsdefekter, vil en for høj værdi af alfaføtoprotein i kvindens blod give mistanke herom. S-AFP er kun en vejledende test, der ikke kan stå alene.

Med det formål at belyse kvindens risiko for at få et barn med kromosomsygdom nærmere kan tripletest tilbydes: Alfaføtoproteinniveauet i kvindens blod analyseres fælles med østriol (uE3) samt humant chorion gonadotropin (hCG) og relateres efterfølgende til kvindens alder. Afhængig af kvindens risiko besluttes det, om hun bør tilbydes yderligere undersøgelser.

Tripletest bør kun tilbydes på bestemte indikationer. Erfaringerne med undersøgelsen anvendt på ovennævnte indikation kan medføre, at undersøgelsen med tiden tilbydes bredere.

5. Henvisning til prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse

Kun gravide kvinder, der har en øget risiko på 1% eller derover for at få et barn med en alvorlig genetisk sygdom eller handicap, tilbydes prænatal genetisk information, rådgivning og/eller undersøgelse. Denne grænse er resultatet af en afvejning i forhold til den risiko for abort på ca. 1%, der er forbundet med de invasive prænatale genetiske undersøgelser.

Gravide kvinder med øget risiko kan deles i tre målgrupper med et i princippet forskelligt behov for rådgivning og undersøgelse:

alvorlig genetisk sygdom i kvindens eller mandens familie, eller tidligere fødsel af sygt eller handicappet barn,

mistanke om udsættelse for ikke-infektiøse faktorer i miljøet, der kan medføre genetisk skade,

kvindens alder er 35 år eller derover.

Der er ikke nogen sikre videnskabelige holdepunkter for de ikke-infektiøse miljøfaktores virkninger på et fosters genetiske egenskaber. Er der imidlertid mistanke om, at den ene af eller begge forældrene har været udsat for reproduktionsskadende stoffer m.v., bør der være mulighed for at henvise parret til rådgivning på et genetisk center og eventuelt en arbejdsmedicinsk klinik. Arbejdstilsynet har i Arbejdsmiljø og sunde børn - baggrund og dokumentation for Arbejdstilsynets indsats 1993-94" samlet viden og erfaringer på området.

Den primære vurdering af, om gravide kvinder har en øget risiko, foretages af den praktiserende læge snarest muligt efter, at svangerskabet er påvist. Derefter har jordemødre og læger i forbindelse med svangre-undersøgelserne en forpligtelse til at være opmærksomme på, om den gravide kvinde skal tilbydes prænatal rådgivning og undersøgelse.

Indikation

Indikation for prænatal genetisk information, og tilbud om prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse foreligger:

hvor den gravide kvinde :

er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden,

har haft tre eller flere spontane aborter, eller

hvor den ene af forældrene tidligere:

har fået et barn med kromomsomsygdom eller selv har fået konstateret en kromosomafvigelse,

har fået et barn med en alvorlig monogen sygdom, selv har fået konstateret en sådan sygdom, eller er blevet påvist at være bærer af genet herfor,

har fået et barn med en polygen eller multifaktorielt betinget sygdom eller misdannelse eller selv har fået konstateret en sådan lidelse,

har fået et barn, der var udviklingshæmmet, misdannet, på anden måde alvorligt sygt eller dødfødt, og hvor der ikke foreligger afklaring af årsagen hertil, eller

hvor den ene af forældrene :

har været eksponeret for stoffer eller stråling eller andre ikke-infektiøse eksogener, der kan mistænkes for at fremkalde mutationer eller misdannelser hos fosteret, eller,

hvor forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret:

en kromosomafvigelse,

en alvorlig monogen sygdom, eller

en polygen eller multifaktorielt betinget sygdom eller misdannelse.

Henvisning

Alle gravide kvinder, der tilhører en af ovennævnte grupper, henvises til fødested så tidligt som muligt efter svangerskabet er konstateret m.h.p. at få fastlagt fosterets alder ved en ultralydscanning.

Endvidere henvises:

gravide kvinder med indikationen 35 år eller derover" direkte til yderligere information og evt. undersøgelse på obstetrisk afdeling på basisniveau. Afdelingerne skal sikre, at kvinden videre visiteres til landsdelsafdeling, såfremt hun ønsker e

n moderkagebiopsi.

gravide kvinder, der tilhører en af de øvrige risikogrupper, direkte til genetisk rådgivning på et genetisk center, såfremt kvinden ikke tidligere har modtaget tilstrækkelig rådgivning i forbindelse med en tidligere fødsel eller prækonceptionelt. Rådgivningscentrene skal ved indikation for genetisk undersøgelse sikre den videre visitation til obstetrisk specialafdeling på amtsniveau og landsdelsniveau.

For at sikre så tidlig stillingtagen som overhovedet muligt bør de praktiserende læger indenfor nærmere aftalte rammer, kunne henvise direkte til et genetisk rådgivningscenter.

Valg af undersøgelse

Fostervandsundersøgelse, moderkagebiopsi og tripletest tilbydes:

til kvinder på 35 år eller derover, hvorefter kvinden træffer sit eget valg.

Viser resultatet af tripletest, at kvindens risiko for at få et barn med kromosomsygdom er på niveau med en 35 årig, dvs. ca. 1% eller derover, tilbydes hun en fostervandsundersøgelse.

Fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi tilbydes, hvor:

den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig kromosomsygdom, eller hvor kromosomafvigelse er konstateret hos den ene af forældrene,

den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig monogen sygdom, eller hvor sådan sygdom eller bærerstatus herfor er konstateret hos den ene af forældrene,

forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret alvorlig monogen sygdom.

Tripletest tilbydes, hvor:

forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret en kromosomafvigelse.

Ultralydscanning for misdannelser (niveau 2-scanning) kombineret med S-AFP tilbydes, hvor:

kvinden tidligere har haft tre eller flere spontane aborter,

den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig polygen eller multifaktoriel betinget misdannelse, eller hvor dette er konstateret hos den ene af forældrene eller hos deres søskende eller søskendebørn,

den ene af forælderne tidligere har fået et barn, der var udviklingshæmmet, misdannet, på anden måde sygt eller dødfødt, og der ikke foreligger afklaring af årsagen hertil,

den ene af forældrene har været eksponeret for stoffer eller stråling eller andre ikke-infektiøse eksogener, der kan mistænkes for at fremkalde genetisk skade hos fosteret.

Kvinder, som i dag henvises alene på indikationen ængstelse", har normalt ikke nogen øget risiko. Disse kvinder bør derfor kun i særlige tilfælde, efter nøje rådgivning og overvejelse tilbydes undersøgelse. Ved særligt behov kan kvinden tilbydes tripletest m.h.p. en nærmere afklaring af hendes risiko. Overstiger denne 1% bør hun henvises til en fostervandsundersøgelse.

Tabel 1:
Fakta om de prænatale genetiske undersøgelser.

 

Fostervands-
undersøgelse

Moderkagebiopsi

Misdannelse-
scanning
(niveau 2) komb.
med S-AFP

Tripletest

Udredning for:

Kromosomsygdom
Monogen sygdom
Polygen sygdom

Kromosomsygdom
Monogen sygdom

Misdannelser,
overvejende
polygent betingede

Kromosomsygdom

Undersøgelsestidspunkt:

15.-16. uge

10.-11. uge

16.-18. uge

16.-18. uge

Undersøgelsessted:

Obstetrisk specialafdelinger på basisniveau

Obstetrisk specialafdeling på landsdelsniveau

Obstetrisk specialafdeling på basisniveau

Obstetrisk specialafdeling på basisniveau

Ventetid på svar:

Kromosomanalyse:
2-3 uger

Meta-
bolisk analyse:
1-14 døgn

A-AFP: 2 døgn

Kromosomanalyse
foreløbigt svar:
1 døgn

Kromosomanalyse
endeligt svar:
10 døgn

Metabolisk analyse:
1-14 døgn

Ultralydsundersøgelse:
svar umiddelbart

S-AFP:
1-2 døgn

2 døgn

Oversigten bagerst i vejledningen indeholder en samlet beskrivelse af risikogrupper, henvisning og primære tilbud om prænatal genetisk undersøgelser.

Formidling af resultater

Viser undersøgelse, at fosteret ikke har en genetisk defekt, informeres kvinden skriftligt med kopi til den henvisende instans. Er der tegn på sygdom hos fosteret, indkaldes kvinden/parret til samtale på den udførende afdeling, hvor kvinden informeres om fundet. Er der behov for egentlig genetisk rådgivning, etableres der kontakt til det genetiske center.

Den som mundtligt formidler et svar skal altid sikre, at kvinden har forstået betydningen heraf, og at kvinden føler sig velinformeret om handlemuligheder og konsekvenser heraf, samt at en evt. opfølgning er planlagt.

6. Organisation

Tilrettelæggelsen af prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse følger de sædvanlige principper for opgavefordeling og specialeplanlægning. Almen praksis og de amtslige fødeafdelinger er det naturlige udgangspunkt. For de mere komplicerede funktioner er et større patientunderlag imidlertid en forudsætning for, at ekspertise og kvalitet kan fastholdes, og at uddannelse, udvikling og forskning kan varetages. De samles derfor på færre steder.

Hovedpunkterne i opgavefordelingen er:

læger i almen praksis varetager den første identifikation af kvinder med risiko, giver den primære information og sikrer den korrekte visitation.

på basisniveau følger jordemødre i jordemodercentrene og læger på fødestederne op på informationen givet i almen praksis.

Fødestederne varetager ultralydscanning med henblik på fastsættelse af gestationsalder (niveau 1-scanning).

Supplerende information om de genetiske undersøgelser, fostervandsprøve, undersøgelse for misdannelser med ultralyd (niveau 2-scanning), S-AFP-undersøgelse samt tripletest gives et sted i amtet på en obstetrisk specialafdeling, der arbejder tæt sammen med et regionalt genetisk center, en fosterpatologisk funktion og en obstetrisk landsdelsafdeling.

landsdelsniveau varetager de 6 genetiske centre og eventuelle regionale sattelitfunktioner den genetiske rådgivning:

Afdeling for Klinisk Genetik, Rigshospitalet.

Afdeling for Medicinsk Genetik, Københavns Universitet.

John F. Kennedy Instituttet, Glostrup.

Klinisk Kemisk afdeling, Sektion for Klinisk Genetik, Odense Universitetshospital.

Klinisk-genetisk afdeling, Vejle amt, Børkop.

Klinisk genetisk afdeling, Århus Universitetshospital.

De obstetriske landsdelsafdelinger udfører moderkagebiopsien udover de øvrige genetiske undersøgelser.

Rigshospitalet og Århus Universitetshospital foretager den mest avancerede ultralydscanning (niveau 3-scanning) i team med bl.a. neonatologer, børnekirurger, børnekardiologer og børnehjertekirurger.

Følgende kromosomlaboratorier varetager kromosomanalyserne:

Afdeling for Klinisk Genetik, Rigshospitalet.

John F. Kennedy Instituttet,Glostrup.

Klinisk Genetisk afdeling,Århus Universitetshospital.

Klinisk-genetisk afdeling, Vejle amt, Børkop.

De nuværende metaboliske laboratorier udfører de enzymatiske analyser og DNA-analyserne. Det drejer sig om følgende:

Afdeling for Klinisk Genetik, Rigshospitalet.

Afdelingen for Medicinsk Genetik, Københavns Universitet.

John F. Kennedy Instituttet, Glostrup.

Klinisk Genetisk afdeling,Århus Universitetshospital.

7. Kvalitetsudvikling

Fortsat uddannelse af personale på alle niveauer samt tidssvarende information af de gravide kvinder/parret og personalet er en væsentlig forudsætning for at sikre kvaliteten. Tilsvarende gælder anskaffelse og vedligeholdelse af tidssvarende apparatur.

Kendskab til sikkerheden af de prænatale genetiske undersøgelser er fundamentet m.h.p. at belyse kvaliteten af det faglige arbejde. Alle institutter og afdelinger, som giver prænatal genetisk information, rådgivning og foretager undersøgelser, bør derfor medvirke til etablering af og senere indrapportering til en landsdækkende klinisk database.

Dette vil skabe grundlag for en vurdering af, hvorvidt de forventede og ønskede mål rent faktisk nås, og for at en fortsat udvikling finder sted. Resultater bør sammenholdes ikke blot på nationalt, men også på internationalt niveau.

Oversigt over risikogrupper, visitation og genetiske undersøgelser.

Henvisning fra praktiserende læge eller fødested sker:

På indikation gives tilbud om følgende prænatale genetiske undersøgelser:

Direkte til undersøgelse på obstetrisk afdeling:

 

hvor den gravide kvinde er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden

Fostervandsundersøgelse, moderkagebiopsi, tripletest

Til genetisk rådgivning på genetisk center:

 

hvor den gravide kvinde - har haft 3 eller flere aborter

Ultralydscanning for misdannelser kombineret med S-AFP

hvor den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig kromosomsygdom, eller hvor kromosomafvigelse er konstateret hos den ene af forældrene,

Fostervandsundersøgelse, moderkagebiopsi

hvor den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig monogen sygdom, eller hvor sådan sygdom eller bærerstatus herfor er konstateret hos den ene af forældrene,

Fostervandsundersøgelse, moderkagebiopsi

hvor den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig polygen eller multifaktoriel betinget misdannelse, eller hvor dette er konstateret hos den ene af forældrene,

Ultralydscanning for misdannelser kombineret med S-AFP

hvor den ene af forældrene tidligere har fået et barn, der var udviklingshæmmet, misdannet, på anden måde sygt eller et dødfødt barn, og der ikke foreligger afklaring af årsagen hertil,

Ultralydscanning for misdannelser kombineret med S-AFP

hvor den ene af forældrene har været eksponeret for stoffer, stråling eller anden ikke-infektiøse eksogener, der mistænkes for at fremkalde genetisk skade hos fosteret.

Ultralydscanning for misdannelser kombineret med S-AFP

hvor forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret en kromosomafvigelse,

Tripletest

hvor forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret alvorlig monogen sygdom,

Fostervandsundersøgelse, moderkagebiopsi

hvor forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret alvorlig polygen eller multifaktoriel betinget misdannelse.

Ultralydscanning for misdannelser kombineret med S-AFP

 


Redegørelse

Indholdsfortegnelse

Kapitel 1.Baggrund

 

 

 

Kapitel 2.Sammenfatning

 

- Principper

 

- Genetisk information og rådgivning

 

- Afgrænsning af grupper, som får tilbud

 

- Valg af metode

 

- Organisation

 

- Ressourcemæssige konsekvenser

 

- Resume af ændringer og konsekvenser

 

 

 

Kapitel 3.Formål

 

 

 

Kapitel 4.Prænatal genetisk information og rådgivning

 

- Prænatal genetisk information

 

- Prænatal genetisk rådgivning

 

- Anbefalinger

 

 

 

Kapitel 5.Genetiske sygdomme og misdannelser

 

- Kromosomsygdomme

 

- Monogene sygdomme

 

- Polygene og multifaktorielt betingede sygdomme og misdannelser

 

- Mitokondrie-sygdom

 

- Perspektiver

 

 

 

Kapitel 6.Screening og afgrænsning af risikogrupper

 

- Generelt om screening

 

- Metodemæssige og etiske problemer

 

- Specielt om prænatal genetisk screening

 

- Afgrænsning af risikogrupper

 

- Anbefalinger

 

 

 

Kapitel 7.Prænatale genetiske undersøgelser

 

- Udviklingen hidtil

 

- Undersøgelsernes anvendelsesområde

 

- Fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi

 

- Ultralydsundersøgelse

 

- Undersøgelse for alfaføtoprotein

 

- Udviklingen fremover

 

- Anbefalinger

 

 

 

Kapitel 8.Internationale erfaringer

 

 

 

Kapitel 9.Regelgrundlag

 

 

 

Kapitel 10.Nuværende organisation

 

- Genetiske analysecentre

 

 

 

Kapitel 11.Fremtidige tilbud - organisatoriske overvejelser og anbefalinger

 

- Overvejelser

 

- Anbefalinger

 

 

 

Kapitel 12.Ressourcemæssige konsekvenser

 

 

 

Ordliste

 

 

 

Anvendt litteratur

 

 

 

Adresseliste over de genetiske centre

 

 


Kapitel 1.
Baggrund

Sundhedsstyrelsens Meddelelse om forebyggende undersøgelser for kromosomsygdomme, medfødte stofskiftesygdomme, neuralrørsdefekter m.v. hos fostre" er fra 1981. De grundlæggende principper gælder fortsat, men den teknologiske udvikling har medført brug af nye metoder og øget mulighederne for diagnosticering af sygdom og misdannelser i fostertilværelsen. Meddelelsen er derfor forældet.

På baggrund af konsultationer med eksperter, forslag til målsætning fra en mindre række organisationer og gennemgang af litteratur udarbejdede Sundhedsstyrelsen i 1993 "Prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse - redegørelse" samt forslag til en ny vejledning på området. Redegørelse og vejledning udsendtes til høring i en bred kreds. I maj 1994 afholdtes et åbent temamøde med knap 200 deltagere fra sundheds- og socialvæsenet samt brugere- og patientforeninger. På baggrund af høringssvarene og debatten på temamødet samt andre tilkendegivelser i foråret 1994 har Styrelsen revideret redegørelsen og vejledningen. Begge dele fremsendes herefter til Sundhedsministeriet.

Vejledningen og redegørelsen danner grundlaget for sundhedsvæsenets tilbud om prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse. Tilbuddene omfatter de grupper af gravide kvinder, der vurderes til at have en øget risiko for at få et barn, der har eller vil udvikle alvorlig genetisk sygdom eller handicap.

Vejledningen og redegørelsen henvender sig ud over til de lokale myndigheder primært til de læger, jordemødre og andre fagpersoner, der kommer i kontakt med disse kvinder.

Redegørelsen , der ligger til grund for Vejledningen, indeholder en nærmere gennemgang af:

principper og metode,

prænatal genetisk information og rådgivning,

de prænatale genetiske undersøgelser,

generelle aspekter vedrørende de genetiske sygdomme,

organisatoriske og økonomiske aspekter.

Kapitel 2.
Sammenfatning

Ved prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse forstås udredning af risiko for og diagnostik af alvorlig genetisk sygdom og misdannelser hos fosteret, samt information og rådgivning herom til de gravide kvinder/kommende forældre.

Formålet med prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse er:

at sikre at gravide kvinder med øget risiko for at få et barn, der har eller vil udvikle alvorlig genetisk sygdom eller handicap, får tilbudt ydelser, som kan give kvinden/parret et kvalificeret handlegrundlag i den konkrete situation.

Den genetiske rådgivning og de prænatale undersøgelse bør udføres med respekt for kvindens selvbestemmelse og integritet og for fosteret. Ydelserne skal være af høj kvalitet, og tilbuddene skal gives under hensyntagen til effektiv udnyttelse af ressoucerne.

Information og rådgivning er helt væsentlige elementer i det samlede tilbud. Bedst ville det være at informere og rådgive parret om de genetiske forhold, før kvinden blev gravid (prækonceptionelt). På den måde kunne beslutning om graviditet, undersøgelse og konsekvenser heraf træffes uden tidspres, og uden at abort bliver den alt overskyggende mulighed for at undgå, at et barn fødes med alvorlig sygdom eller handicap. Denne prækonceptionelle rådgivning bør derfor styrkes gennem information til de praktiserende læger, indgåelse af aftaler og overenskomster og udvidelse af de genetiske centres kapacitet.

Det største antal kvinder henvender sig imidlertid først til sundhedsvæsenet efter, at graviditeten er indtrådt, hvorfor stillingtagen til genetisk rådgivning og undersøgelse på dette tidspunkt er nødvendig. For at sikre så tidlig stillingtagen som overhovedet muligt bør de praktiserende læger indenfor nærmere aftalte rammer, kunne henvise direkte til et genetisk rådgivningscenter.

Principper

Formål og indhold er baseret på følgende principper:

Graviditet er en normal foreteelse for langt de fleste kvinder. Omkring 12% af de gravide kvinder kan ved graviditetens indtræden identificeres til at have en øget risiko for at føde et barn med alvorlig genetisk sygdom eller handicap. Prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse kan give disse kvinder og deres partner et bedre grundlag for beslutning om, hvorledes de vil håndtere denne risiko.

Information, rådgivning og undersøgelse er et tilbud. Det er kvindens/ parrets eget valg, om de vil tage mod tilbuddet, samt hvilke konsekvenser resultatet skal have. Valget er imidlertid kun reelt, hvis det træffes på grundlag af kvalificeret information og rådgivning, der gives med respekt for kvindens/parrets autonomi.

Valg af grænsen mellem hvilke kvinder, der skal have et tilbud, og hvilke, der ikke skal, er baseret på en afvejning af risikoen for at få et barn med alvorlig genetisk sygdom og handicap i forhold til risikoen for at fremkalde abort ved de tilgængelige diagnostiske undersøgelsesmetoder.

Valg af metode baseres på en afvejning af risiko for komplikationer, sikkerheden i diagnostik samt ubehag ved undersøgelsen og tidspunktet for prøvetagning. Undersøgelserne er forskellige med hensyn til anvendelsesområde, udførelse, risiko for komplikationer, prøvetidspunkt og tidspunkt for og sikkerhed i resultatsvar.

Tilrettelæggelsen af rådgivning og undersøgelse sker ud fra sædvanlige principper om krav til kvalitet og øvrige principper om specialeplanlægning, hvori bl.a. indgår en vurdering af behov og krav til ekspertise, opgavens komplicerethed og ressourcebehov.

Der tages udgangspunkt i Sundhedsstyrelsens generelle holdning til screening. Konsekvenserne for begreberne sund/syg og den enkeltes følelse af ansvar for egen sundhed ved indførelsen af flere screeningsprogrammer kendes generelt ikke. Det samme gælder de psykologiske konsekvenser af falsk positive og falsk negative prøvesvar, sen diagnosticering m.v.. Indtil videre anbefaler Sundhedsstyrelsen derfor tilbageholdenhed med indførelsen af screeningsprogrammer, og at hver af sådanne overvejes nøje forud for iværksættelse. Med hensyn til anlægsbærerscreening kræver dette en særskilt overordnet stillingtagen.

Der tages endvidere udgangspunkt i Meddelelsen om forebyggende undersøgelser for kromosomsygdomme, medfødte stofskifte sygdomme, neuralrørsdefekter m.v. hos fostre fra 1981; bekendtgørelse nr. 477 af 7. november 1985 af lov om svangerskabshygiejne og fødselshjælp; Sundhedsstyrelsens retningslinier for svangerskabshygiejne og fødselshjælp, 1985; og lov nr. 350 af 13. juni 1973 om svangerskabsafbrydelse.

Genetisk information og rådgivning

Ved genetisk information og rådgivning sikres grundlaget for kvinden/ parrets stillingtagen til undersøgelse og til handling ved påvist sygdom hos fostret eller påvist øget risiko herfor.

Tilbud om prænatal genetisk information og rådgivning gives til gravide kvinder/par, som ikke før har modtaget tilstrækkeligt genetisk information og rådgivning. Forudgående information og rådgivning kan være givet i forbindelse med tidligere fødsel af barn med sygdom eller misdannelser.

Informationen og rådgivningens indhold og karakter bør afpasses kvindens/parrets situation, og den bør gives i respekt for kvindens selvbestemmelse. Enhver person og familie er unik, og følelser og reaktioner over for risici varierer. Beslutningen vil afhænge af de enkeltes samlede livssituation, deres kulturelle- og uddannelsesmæssige baggrund, religion samt sociale og følelsesmæssige forhold.

Informationen og rådgivningen bør tage udgangspunkt i kvindens svangerskab, familiære og sociale situation i øvrigt. Den bør gives så neutralt og fuldstændigt som overhovedet mulig som forudsætning for en reel valgmulighed. En absolut neutral genetisk rådgivning er næppe mulig. Rådgiveren kan fremhæve de mere positive eller de mere negative aspekter ved en given sygdom gennem sine oplysninger. Der må ikke påtvinges kvinden/parret en beslutning, men de forskellige valgmuligheder bør åbent fremlægges, så kvinden/parret kan træffe et valg.

Informationen omfatter tilbuddet om rådgivning samt udførelse, fordele og ulemper, ved de enkelte undersøgelser. Den varetages af praktiserende læger samt læger og jordemødre på fødestederne.

Det skal altid klargøres, at der aldrig undersøges for samtlige sygdomme på én gang, og at prænatal genetisk undersøgelse ikke er nogen garanti for, at fosteret ikke lider af sygdom.

Kvinder med en særlig høj risiko eller hos hvem, der er behov for nærmere udredning, har brug for genetisk rådgivning.

Genetisk rådgivning bør også tilbydes de kvinder, der har gennemgået en prænatal genetisk undersøgelse, som har vist, at det ventede barn har en genetisk defekt.

Rådgivningen, der udføres på specielle genetiske centre, omfatter følgende aspekter:

at stille en nøjagtig klinisk genetisk diagnose og beregne gentagelsesrisikoen,

at informere kvinden og familien om sygdommens årsag, forløb og konsekvenser, behandlingsmuligheder og mulige sociale støtteforanstaltninger.

Afgrænsning af grupper, som får tilbud

Der tages udgangspunkt i, at for de fleste kvinder er graviditet en normal foreteelse. Prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse tilbydes derfor ikke alle gravide kvinder. Kun gravide kvinder, som vurderes til at have en øget risiko for at få et barn med alvorlig genetisk betinget sygdom eller handicap, tilbydes prænatal genetisk rådgivning og/eller undersøgelse.

Der informeres, rådgives og undersøges for alvorlige genetiske sygdomme og misdannelser, der kan diagnosticeres så tidligt i graviditeten, at det kan få forebyggende eller behandlingsmæssige konsekvenser, eller at mulighed for svangerskabsafbrydelse foreligger. Det drejer sig primært om:

kromosomsygdom,

monogen sygdom,

polygen/multifaktoriel betinget sygdom eller misdannelse.

Definitionen af den øgede risiko, der medfører tilbud om genetisk rådgivning og undersøgelse i graviditeten, er baseret på en afvejning af risikoen for at få et sygt eller handicappet barn overfor risikoen for at fremkalde abort ved at gennemføre en diagnostisk undersøgelse. Den sidste risiko bør ikke overstige den første.

Risikoen for at få en abort som følge af fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi er ca. 1%. De grupper af gravide kvinder, som anbefales omfattet af sundhedsvæsenets tilbud er afgrænset således, at de har en risiko på omkring 1% eller derover for at få et barn med alvorlig genetisk sygdom eller handicap.

Tilbud om prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse er afgrænset til de forhold:

hvor den gravide kvinde :

- er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden,

- tidligere har haft tre eller flere spontane aborter, eller

hvor den ene af forældrene tidligere har fået:

- et barn med kromomsomsygdom eller selv har fået konstateret en kromosomafvigelse, eller

- et barn med en alvorlig monogen sygdom, selv har fået konstateret en sådan sygdom, eller er blevet påvist at være bærer af genet herfor, eller

- et barn med en polygen/multifaktoriel betinget sygdom eller misdannelse eller selv har fået konstateret en sådan lidelse, eller

- et barn, der er udviklingshæmmet, misdannet, på anden måde alvorligt sygt eller et dødfødt barn, og hvor der ikke foreligger afklaring af årsagen hertil, eller

hvor den ene af forældrene har været eksponeret for stoffer eller stråling eller andre ikke-infektiøse eksogener, der kan mistænkes for at fremkalde mutationer eller misdannelser hos fosteret, eller

hvor forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret:

- en kromosomafvigelse,

- en alvorlig monogen sygdom,

- en polygen/multifaktoriel betinget sygdom eller misdannelse.

Der er ikke sikre videnskabelige holdepunkter for de ikke-infektiøse miljøfaktores virkninger på et fosters genetiske egenskaber. Det er endvidere ikke i dag muligt at undersøge for sådanne faktores påvirkninger på genniveau. Er der imidlertid rejst en mistanke om, at den ene af eller begge forældrene har været udsat for reproduktionsskadende stoffer m.v., bør der være mulighed for at henvise parret til nærmere rådgivning på et genetisk center og eventuelt en efterfølgende ultralydscanning. Arbejdstilsynet har i Arbejdsmiljø og sunde børn - baggrund og dokumentation for Arbejdstilsynets indsats 1993-94" samlet viden og erfaringer på området.

Undersøgelser viser, at kvinder, som henvises alene på indikationen ængstelse", ikke har en øget risiko. Disse kvinder bør derfor kun i særlige tilfælde, efter nøje rådgivning og overvejelse tilbydes undersøgelse.

Den primære vurdering af, om gravide kvinder har en øget risiko, foretages af den praktiserende læge snarest muligt efter, at svangerskabet er påvist. Derefter har jordemødre og læger en forpligtelse til i forbindelse med svangreundersøgelse at være opmærksomme på, om kvinden skal tilbydes prænatal rådgivning og undersøgelse.

Kvinder, som ved en fødsel får konstateret alvorlig sygdom hos barnet, bør henvises til genetisk center m.h.p. rådgivning hurtigst muligt og før, en eventuel ny graviditet indtræder.

Valg af metode

Samtlige gravide kvinder, der er omfattet af tilbuddet om prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse, bør tidligst muligt, efter at graviditeten er konstateret, tilbydes en ultralydscannning m.h.p. bestemmelse af fosterets alder (gestationsalderen) for herved at sikre så optimal anvendelse af undersøgelsesmetoderne som muligt.

Anbefalingerne omfatter derudover følgende prænatale genetiske undersøgelsesmetoder:

fostervandsundersøgelse,

moderkagebiopsi,

ultralydscanning for misdannelser,

undersøgelse af den gravide kvindes blod m.h.p. bestemmelse af bl.a. alfaføtoprotein.

Nogle af undersøgelserne kan bruges til påvisning af en given egenskab, mens andre kan bruges til at belyse kvindens risiko nærmere.

Valget af undersøgelsesmetode afhænger af, hvilken sygdom der undersøges for, men herudover også af risici, undersøgelsens diagnostiske sikkerhed, prøvetidspunkt, ubehaget for kvinden ved undersøgelsen og ventetiden på svar.

Ingen af de eksisterende metoder er 100% sikre og uden problemer. Der er altid en risiko for, at undersøgelsen viser, at kvinden bærer et barn med alvorlig genetisk sygdom, som ikke er sygt (falsk positiv), eller at genetisk sygdom hos fosteret ikke opdages (falsk negativ).

Fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi

Fostervandsundersøgelse har i mange år været den eneste prænatale undersøgelse, der kunne give svar på, om fosteret havde en genetisk sygdom. De seneste år har moderkagebiopsien vundet indpas i større omfang.

Moderkageundersøgelsen udføres tidligere i svangerskabet end fostervandsundersøgelsen, og den er forbundet med en kortere svarperiode, der betyder, at svangerskabsafbrydelse ofte vil kunne gennemføres inden udgangen af 12. svangerskabsuge.

Moderkagebiopsien har et mere snævert anvendelsesområde end fostervandsundersøgelsen. Dens udførelse stiller endvidere større krav til personalets ekspertise for at undgå at provokere en abort.

Fostervandsundersøgelsen og moderkagebiopsien bør tilbydes m.h.p. kvindens eget valg i de situationer, hvor:

den gravide kvinde er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden,

den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig kromosomsygdom, eller hvor kromosomafvigelse er konstateret hos den ene af forældrene, eller hvor

den ene af forældrene har fået et barn med alvorlig monogen sygdom, eller hvor sådan sygdom eller bærerstatus herfor er konstateret hos den ene af forældrene, eller hvor

forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret alvorlig monogen sygdom.

Ultralydsundersøgelse for misdannelser

Ultralydscanning bør tilbydes, som første undersøgelse til kvinder, hvor der er særlig mistanke om misdannelser hos fosteret. Det drejer sig om de tilfælde:

hvor kvinden tidligere har haft tre eller flere spontane aborter,

hvor den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig polygen eller multifaktoriel betinget misdannelse, eller hvor dette er konstateret hos den ene af forældrene eller hos deres søskende eller søskendebørn,

hvor den ene af forældrene tidligere har fået et barn, der var udviklingshæmmet, misdannet, på anden måde sygt eller et dødfødt barn, og der ikke foreligger afklaring af årsagen hertil,

hvor den ene af forældrene har været eksponeret for stoffer, stråling eller andre ikke-infektiøse eksogener, der mistænkes for at fremkalde genetisk skade hos fosteret.

Bestemmelse af alfaføtoprotein i kvindens blod

For at opnå en bedre erkendelse af misdannelser bør gennemscanning for fostermisdannelser kombineres med analyse af alfaføtoprotein i kvindens blod, (= serum-AFP undersøgelse). I de situationer, hvor det ikke med ultralyd er muligt at diagnosticere større misdannelser som f.eks. åbne neuralrørsdefekter eller bugvægsdefekter, kan et abnormt analysesvar (høj værdi af alfaføtoprotein) give mistanke herom.

Det er nu muligt på baggrund af en blodprøve at beregne den gravide kvindes risiko for at få et barn med kromosomsygdom nærmere. I Danmark sker dette gennem en analyse af kvindens blod for AFP og for proteinstoffet humant chorion gonadotropin (hCG). Disse svar relateres herefter til kvindens alder, og der foretages på basis af AFP, hCG og alder en risikoberegning for svære misdannelser og kromosomsygdomme.

Metoden er imidlertid forbundet med usikkerheder, som kan reduceres noget ved at udvide analysen til også at omfatte hormonet østriol (uE3). Denne trefasede (AFP, hCG og uE3) blodprøveundersøgelse benævnes tripletest.

Tripletest bør tilbydes:

kvinder, der er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden.

Kvinder på 35 år eller derover bør således fremover tilbydes fostervandsundersøgelse, moderkagebiopsi og tripletest m.h.p. kvindens eget valg. Tager kvinden imod tilbuddet om tripletest, og findes hendes risiko for at få et barn med kromosomsygdom til at være på niveau med en 35-åriges (dvs. omkring 1%) eller højere, tilbydes hun en fostervandsundersøgelse.

Tripletest bør endvidere tilbydes, hvor:

forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret en kromosomafvigelse.

Tripletest bør for øjeblikket kun tilbydes på ovennævnte indikationer, og i de situationer, hvor kvinden p.g.a. ængstelse tilbydes undersøgelse. Erfaringer og udvikling kan medføre, at undersøgelsen med tiden kan tilbydes bredere.

Organisation

Omfanget af kvinder, der tager imod tilbud om prænatal rådgivning og undersøgelse, er i dag ikke klarlagt. Det vurderes med udgangspunkt i det nuværende antal fødsler på knapt 70.000 til at være omkring 9.000 gravide kvinder årligt. Almen praksis og de amtslige fødeafdelinger er derfor det naturlige udgangspunkt. For de mere komplicerede funktioner er et større patientunderlag imidlertid en forudsætning for, at ekspertise og kvalitet kan fastholdes, og at uddannelse, udvikling og forskning kan varetages. De samles derfor på færre steder.

Hovedpunkterne i opgavefordelingen er:

læger i almen praksis varetager den første identifikation af kvinder med risiko og sikrer den primære information og efterfølgende korrekte visitation,

basisniveau varetager fødestederne ultralydscanning med henblik på fastsættelse af fosterets alder (niveau 1-scanning).
Supplerende information samt de genetiske undersøgelser fostervandsprøve, undersøgelse for misdannelser med ultralyd (niveau 2-scanning), S-AFP samt tripletest bør samles på en obstetrisk specialafdeling i amtet. Afdelingen arbejder tæt sammen med et regionalt genetisk center, en fosterpatologisk funktion og en obstetrisk landsdelsafdeling.
Fastholdelse af ekspertise i fostervandsundersøgelse kræver, at den udførende speciallæge gennemfører omkring 200 undersøgelser om året ud fra en basisoplæring på 100 undersøgelser.

landsdelsniveau varetager 6 genetiske centre og eventuelle regionale sattelitfunktioner den genetiske rådgivning.
De obstetriske landsdelsafdelinger varetager moderkagebiopsien udover de øvrige genetiske undersøgelser.
Fastholdelse af ekspertise i moderkageundersøgelse kræver, at den udførende speciallæge gennemfører 400-500 undersøgelser om året ud fra en basisoplæring på 250-400 undersøgelser.
Rigshospitalet og Århus Universitetshospital foretager den mest avancerede ultralydscanning (niveau 3-scanning) i team med bl.a. neonatologer, børnekirurger, børnekardiologer og børnehjertekirurger.
Fortsat uddannelse af personale på alle niveauer samt tidssvarende information af de gravide kvinder/parret og personalet er en væsentlig forudsætning for at sikre kvaliteten. Det er endvidere af stor betydning at få defineret og fastsat krav til opnåelse og fastholdelse af ekspertise i scanning på alle tre niveauer snarest muligt.

Evaluering og kvalitetsudvikling

Kvalitetsudviklingsprogrammer generelt og kliniske databaser specielt bør etableres for at sikre en fortløbende ensartet og systematisk opsamling af data med henblik på at belyse aktiviteten og vurdere resultaterne. Dette skaber grundlag for en vurdering af, hvorvidt de forventede og ønskede mål rent faktisk nåes, og om en fortsat udvikling finder sted. Resultater bør sammenholdes ikke blot på nationalt, men også på internationalt niveau.

Evaluering af effekten og kvaliteten af den prænatale genetiske indsats kræver bl.a. fosterpatologisk undersøgelse af de sene aborter med henblik på at klarlægge omfanget af falsk positive og falsk negative analyseresultater. Etablering af en klinisk database forudsætter derfor et øget samarbejde mellem bl.a. fødeafdelinger på alle niveauer, de genetiske centre og de fosterpatologiske funktioner m.h.p. indsamling af relevante nøgledata.

Ressourcemæssige konsekvenser

Anbefalingerne indeholder i forhold til praksis i dag ingen væsentlige ændringer i afgrænsningen af, hvem tilbuddet om prænatal genetisk undersøgelse gives. Der er tilsvarende i forhold til nuværende praksis ingen væsentlige ændringer i de metoder, som anvendes.

Den mest markante ændring er tilbuddet om ultralydscanning m.h.p. bestemmelse af fostrets alder til alle kvinder, der tilbydes prænatal genetisk undersøgelse. I forvejen ultralydscannes ca. 75% af de ca. 9.000 kvinder.

Der lægges megen vægt på forbedring af både omfang og kvalitet af information til alle og især til kvinder med en øget risiko. Tilsvarende anbefales en forbedring af den genetisk rådgivning til kvinder, hvor der er mistanke om en mere specifik risikofaktor end alder. Styrkelse af den genetiske rådgivning er en naturlig følge af udviklingen inden for genteknologien, som både medfører flere tekniske muligheder og større behov for information og rådgivning.

Sammen med det almindelige krav om kvalitetsudvikling herunder databaser medfører anbefalingerne ressourcetilførelse på kort og længere sigt til:

oprustning af rådgivningskapaciteten på de genetiske centre, svarende til ca. 40%,

oplysning og efteruddannelse af alment praktiserende læger, speciallæger og jordemødre på alle niveauer,

målrettet og egnet informationsmateriale til de gravide kvinder,

et systematisk tilbud om ultralydcanning, der kræver apparatur og efteruddannelse af personale,

oprustning af den fosterpatologisk funktion,

udvikling, etablering og drift af database for klinisk kvalitet.

Resume af ændringer og konsekvenser

De væsentligste nye elementer i anbefalingerne om prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse i forhold til Meddelelsen fra 1981, og de væsentligste affødte konsekvenser, kan opridses således:

Formålet er ændret. Den baseres primært på den gravide kvindes ret til selvbestemmelse og til at træffe valg på et kvalificeret informeret grundlag. Essensen og grundprincipperne er i øvrigt videreført.

Fokusering på den genetiske rådgivning vil forudsætte en udbygning af de genetiske centres kapacitet. Tilsvarende vil øget vægt på information hos praktiserende læge, jordemødre og obstetrisk afdeling forudsætte både efteruddannelse og mere tid hertil.

Indikationerne for tilbud om information/rådgivning og undersøgelse er indskrænket med hensyn til faderens alder og udvidet med eksponering for arbejdsmiljøgifte o.l. Stigningen i antallet af henvisninger til genetisk rådgivning p.g.a. denne indikation må forventes at blive beskeden, da det uændret er den praktiserende læges opgave at anlægge den første risikovurdering.

Metodetilbuddet ved fosterdiagnostik er udvidet til udover fostervandsundersøgelser at omfatte også ultralydundersøgelser, moderkagebiopsi og undersøgelse af den gravides blod for alfaføtoprotein.

Anbefalingen medfører en forholdsvis mindre udvidelse i antallet af kvinder som ultralydscannes m.h.p. fastsættelse af fosterets alder.

Det samlede antal fostervandprøver og moderkagebiopsier vil være stort set uændret. Der forventes en mindre vækst i antallet af moderkagebiopsier og et mindre fald i fostervandsprøverne p.g.a. tilbud om tripletest. Krav til organisationen og den faglige kunnen m.h.t. udførsel af undersøgelsesmetoderne, vil betyde en mindre centralisering af teknologierne.

Klare indikationer for ultralydsundersøgelsen, som første valg ved mistanke om fostermisdannelser vil betyde en stigning i antallet af undersøgelser. Anvendelsen vil stige i takt med, at læger på landsdelsafdelingerne og efterhånden nogle amtsafdelinger får det nødvendige apparatur, og personalet opnår den fornødne ekspertise. Krav til den faglige ekspertise skal være med til at sikre kvaliteten.

Antallet af blodundersøgelser for alfaføtoprotein med tilhørende analyse vil stige beskedent. Det er vanskeligt at forudsige, i hvilket omfang gravide kvinder med alder som indikation vil fravælge de invasive undersøgelser til fordel for tripletesten. Fortsat forskning på området bør tilstræbes.

Den organisatoriske opbygning med almen praksis, jordemødre og fødesteder som første led, en amtslig obstetrisk specialafdeling som andet led i samarbejde med det regionale genetiske center og den obstriske specialafdeling på landsdelsniveau som tredie led, afviger ikke fra den kendte. Anbefalingen forudsætter dog en samling af fostervandsundersøgelser og misdannelsesscanning til en specialafdeling i amtet og udførelsen af moderkagebiopsier til landsdelsniveau, samt at den mest avancerede ultralydscanning (niveau 3-scanning) kun udføres på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital.

Som led i kvalitetsudvikling og forskning lægges der vægt på en fortløbende registrering af undersøgelserne i form af kliniske databaser. Det kræver samarbejde mellem fødeafdelinger på alle niveauer, de genetiske centre og fosterpatologiske funktioner m.h.p. indsamling af relevante nøgledata.

Forslaget medfører, at der skal afsættes flere ressourcer, til varetagelse af rådgivningsfunktioner, ultralydscanninger, oprustning af den fosterpatologiske service samt udvikling og drift af database for klinisk kvalitet.

Kapitel 3.
Formål

I Sundhedsstyrelsens meddelelse fra 1981 er målsætningen for genetisk fosterdiagnostik beskrevet som... at forebygge en række alvorlige, medfødte sygdomme og misdannelser".

Sundhedsstyrelsen anmodede i foråret 1993 en række organisationer om at formulere forslag til målsætning for sundhedsvæsenets indsats på området:

Forældre og Fødsel.

De Samvirkende Invalideorganisationer.

Det Etiske Råd.

Den Alm. Danske Jordemoderforening.

Dansk Selskab for Obstetrisk og Gynækologi.

Dansk Selskab for Medicinsk Genetik.

Dansk Pædiatrisk Selskab.

Dansk Selskab for Almen Medicin.

Besvarelserne viste, at målsætningen fra 1981 ikke er i overensstemmelse med den holdning, der lægges til grund for praksis i dag, eller den som kommer til udtryk i andre dele af samfundet.

Besvarelserne tydede på en fælles opfattelse af mål og principper. Det blev endvidere klart, at begrebet forebyggelse ikke bør anvendes i situationer, hvor svangerskabsafbrydelse er det altoverskyggende alternativ til at få et barn med alvorlig genetisk sygdom.

Formålet med sundhedsvæsenets samlede tilbud om prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse er herefter:

- at sikre at gravide kvinder med forøget risiko for at få et barn, der har eller vil udvikle en alvorlig genetisk sygdom eller handicap, får tilbudt ydelser, som kan give kvinden/parret et kvalificeret handlegrundlag i den konkrete situation.
Den genetiske rådgivning og de prænatale undersøgelser bør udføres med respekt for kvindens selvbestemmelse og integritet og for fosterets liv. Ydelserne skal være af høj kvalitet, og tilbuddene skal gives under hensyntagen til effektiv udnyttelse af ressoucerne.

Tilbuddet omfatter prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse:

formålet med informationen er at sikre kvinden/parret kendskab til tilbuddet vedr. prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse, samt viden om fordele og ulemper ved de relevante undersøgelsesmuligheder, således at kvinden/parret kan tage stilling på et kvalificeret grundlag.

formålet med den genetiske rådgivning er at afklare den genetiske risiko og karakter og at forsyne kvinden/parret med så stor indsigt og viden om sygdommens årsager, at de kan drage konsekvensen heraf med hensyn til, hvilke valg de ønsker at træffe i forbindelse med planlægning og gennemførelse af graviditet.

formålet med undersøgelserne er yderligere at afdække den genetiske risiko og at diagnosticere defekter i fosterets arvemasse, der kan give anledning til alvorlig genetisk sygdom eller handicap.

Genetiske sygdomme og handicap kan ikke helbredes, og det er kun sjældent, at der kan iværksættes en effektiv behandling. Konsekvensen af, at sygdom påvises, er derfor ofte, at kvinden/parret vælger at få svangerskabet afbrudt. Ønskes svangerskabet gennemført, kan den viden, der opnås med den prænatale genetiske rådgivning og undersøgelse, betyde en mere målrettet svangreprofylakse og tilrettelæggelse af et fødsels- og barselsforløb under hensyntagen til barnets sygdom. Endvidere kan de sociale hjælpeforanstaltninger afklares tidligst muligt.

Informationen og rådgivningen skal samlet sikre, at kvinden/parret træffer sit valg på et velinformeret grundlag, at den mest hensigtsmæssige undersøgelse tilbydes, og at svaret til kvinden/parret forvaltes på en værdig måde. Der skal informeres og rådgives om:

- sundhedsvæsenets tilbud,

- risiko for sygdom og årsager hertil, sygdomsforløb og konsekvenser samt behandlings- og støttemuligheder,

- andre valgmuligheder.

Undersøgelserne anvendes med henblik på at:

- bestemme den gravide kvindes risiko,

- klarlægge om fosteret lider af sygdom eller misdannelser forårsaget af kromosomfejl, gendefekt, eller som er betinget af samspillet mellem genetiske og miljømæssige faktorer.

I tilrettelæggelsen af området og i praksis skal der tages hensyn til, at der kan være forskellige mål for:

kvinden/parret, f.eks.:

- at give en øget information og bidrage til større tryghed,

- at give et bedre grundlag for planlægning og gennemførsel af svangerskabet,

- at hjælpe par med en høj risiko for at få et barn med en alvorlig genetisk sygdom til at få et normalt barn/undgå at få et barn med den pågældende sygdom.

det ufødte og fødte barn, f.eks.:

- at undgå forværring af tilstanden ved at tilrettelægge en svangre-omsorg og en fødselshjælp, der tager hensyn til den påviste sygdom hos fosteret,

- i størst muligt omfang sygdommens konsekvenser ved behandling tidligst muligt efter fødslen.

samfundet, f.eks.:

- at anvende samfundets ressourcer således, at de giver mest mulig nytte for flest mulige mennesker,

- at medvirke til at opretholde og gerne styrke samfundets respekt for det enkelte menneskets liv.

Kapitel 4.
Prænatal genetisk information og rådgivning

Genetisk rådgivning omfatter rådgivning og undersøgelse af enkelt personer og familier m.h.p. afklaring af risiko for og påvisning af genetisk sygdomme eller handicap. Rådgivningsarbejdet er en del af den kliniske genetik, der i øvrigt omfatter forebyggelse, diagnose, prognose, behandling og registrering af genetisk betingede sygdomme.

Henvisning af kvinden/parret til genetisk rådgivning og eller prænatal genetisk undersøgelse forudsætter information , der typisk gives af den praktiserende læge.

I meddelelsen fra 1981 henledte Sundhedsstyrelsen opmærksomheden på det ønskelige i, at der allerede inden graviditeten indtræder tilbydes genetisk rådgivning til alle voksne, hvor der er begrundet mistanke om forøget risiko for, at de kan få et barn med genetisk betinget sygdom". Denne prækonceptionelle information og rådgivning gives til kvinder/par, som ønsker/planlægger at få et barn.

De prækonceptionelle aktiviteter omfatter en udredning af kvinden/ parrets risiko for at få et barn med alvorlig genetisk sygdom eller handicap. Der informeres generelt om forskellige handlemuligheder for parret m.h.p. at få børn uden den pågældende sygdom f.eks. adoption, donor æg, kunstig insemination m.v.. Med denne viden har kvinden/parret et bedre grundlag for at træffe beslutning om graviditet, undersøgelse og konsekvenser heraf. Beslutningerne kan på dette tidspunkt træffes uden tidspres og uden, at abort bliver den altoverskyggende mulighed for at undgå fødsel af et barn med alvorlig sygdom eller handicap.

Der bør i almen praksis lægges øget vægt på at opspore dispositioner hos fremtidige forældre, som led i en samlet oprustning af den prækonceptionelle rådgivning.

I mange tilfælde opstår spørgsmålet om eventuel genetisk sygdom imidlertid først efter, at graviditeten er indtrådt. I disse tilfælde er der behov for prænatal genetisk information og rådgivning. Redegørelsen handler i øvrigt kun om denne del af det samlede genetiske rådgivningsarbejde.

Kompetent og sufficient information og rådgivning om metoder, risiko og begrænsninger er en forudsætning for, at en gravid kvinde og hendes familie kan beslutte om de ønsker prænatal undersøgelse, og hvilke konsekvenser de vil drage af et eventuelt undersøgelsessvar.

Informationen og rådgivningens indhold og karakter bør afpasses kvindens/parrets sociale situation, og den bør gives i respekt for kvindens selvbestemmelse. Enhver person og familie er unik, og følelser og reaktioner over for risici varierer. Beslutninger vil afhænge af de enkeltes samlede livssituation, deres kulturelle- og uddannelsesmæssige baggrund, religion samt sociale og følelsesmæssige forhold.

Informationen bør være så neutral og fuldstændig som overhovedet mulig som forudsætning for en reel valgmulighed. En absolut neutral genetisk rådgivning er næppe mulig. Rådgiveren kan fremhæve de mere positive eller de mere negative aspekter ved en given sygdom gennem sine oplysninger. Der må ikke påtvinges kvinden/parret en beslutning, men de forskellige valgmuligheder bør åbent fremlægges, så kvinden/parret kan træffe sit eget valg.

Prænatal genetisk information

Målet er at sikre kvinden/parret kendskab til tilbuddet om prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse, samt viden om de fordele og ulemper, der er forbundet med de relevante undersøgelsesmuligheder, således at kvinden/parret kan tage stilling på et kvalificeret grundlag.

Det skal altid klargøres, at der aldrig undersøges for samtlige sygdomme på en gang, og at prænatal genetisk undersøgelse ikke er nogen garanti for, at fosteret ikke lider af sygdom.

Information om muligheden for prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse skal være en naturlig og integreret del af de tidlige forebyggende helbredsundersøgelser i svangreomsorgen. Informationen varetages i første fase af de praktiserende læger, og den følges op af læger og jordemødre på gynækologiske/obstetriske afdelinger og på genetiske centre.

I Sundhedsstyrelsens retningslinier om svangerskabshygiejne og fødselshjælp fra 1985 pålægges den praktiserende læge ved første svangre-undersøgelse at afklare, om kvinden har en øget risiko for at få et barn med genetisk sygdom. Endvidere påhviler det jordemødre og læger på fødestedet at være opmærksom på forhold hos kvinden som betinger, at hun skal tilbydes prænatal genetisk rådgivning eller undersøgelse.

Rådgivning og undersøgelse bør således altid foregå med information af formålet hermed, undersøgelsernes muligheder og karakter, tekniske gennemførsel og de risici, der er forbundet hermed.

Tager kvinden imod et tilbud om genetisk rådgivning, henvises hun direkte til et af rådgivningscentrene. Er der umiddelbart indikation for prænatal genetisk undersøgelse, henvises hun til undersøgelse på en gynækologisk/obstetrisk afdeling på basisniveau. På baggrund af en supplerende og dyberegående information på afdelingen tilbydes kvinden de alternative undersøgelsesmuligheder.

Prænatal genetisk rådgivning

Kvinder med en særlig risiko vil alle umiddelbart have brug for genetisk rådgivning. Endvidere vil kvinder, som i forbindelse med prænatal genetisk undersøgelse har fået påvist at bære et sygt barn have brug for egentlig genetisk rådgivning.

Rådgivning om prænatale genetiske forhold i et aktuelt svangerskab gives således:

som grundlag for stillingtagen til prænatal genetisk undersøgelse,

efter prænatal genetisk undersøgelse er gennemført og har givet et positivt svar, der viser tegn på genetisk sygdom.

De to grupper har forskellig motivation og beredskab og deri begrundede behov for rådgivning. Generelt gælder, at genetisk rådgivning bør gennemføres så tidligt som muligt i graviditeten.

Målet med den prænatale genetiske rådgivning er at afklare den genetiske risiko og karakter, samt at forsyne kvinden/parret med så stor indsigt og viden om sygdommens årsager, at de kan drage konsekvensen heraf med hensyn til, hvilke valg de ønsker at træffe om gennemførelse af graviditet.

Et sekundært mål er at få de rådssøgende og andre familiemedlemmer til at forstå sygdommens natur og opståen, for hvilken intet familiemedlem kan gøres ansvarlig, og dermed søge at fratage dem en eventuel skyldfølelse.

Prænatal genetisk rådgivning omfatter følgende aspekter:

at stille en nøjagtig klinisk genetisk diagnose,

at beregne en gentagelsesrisiko,

at informere kvinden og familien om sygdommens årsag og forløb herunder om:

- sandsynligheden for at udvikle den,

- sandsynligheden for at videregive den til sine børn,

- mulighederne og karakteren af en eventuel behandling,

- de medicinske, psykologiske, økonomiske og sociale byrder, den kan medføre,

- de konkrete psykosociale støtteforanstaltninger, som samfundet kan tilbyde,

- konkrete muligheder for at henvende sig til patientforeninger.

Rådgivningsarbejdet

Det genetiske rådgivningsarbejde er ofte omfattende og tidsrøvende. I mere enkle sager, hvor den klinisk genetiske diagnose er afklaret, og hvor sygdommen i praksis kun berører en enkelt søskendeflok, kan en samtale med de rådssøgende være tilstrækkelig, men som regel indledes rådgivningen med en forberedende samtale. Ved denne afdækkes patientens eller familiens problemer omkring sygdommen.

Sammen med de rådssøgende lægges strategien for de supplerende undersøgelser, og der aftales ny samtale, når alle undersøgelser er foretaget, vurderet og genetisk analyseret.

Under samtalen forsøger rådgiveren at danne sig et indtryk af de rådssøgendes samlede problemkompleks, deres personlige ressourcer, deres uddannelsesniveau og de intra- og interfamiliære forhold for bedst muligt at kunne kommunikere, informere, vejlede og støtte.

Efter den første samtale, der typisk varer mellem 1 og 2 timer, følger en periode med supplerende undersøgelser og analyser. Herefter indkaldes de rådssøgende til samtale nr. 2, under hvilken der informeres om samtlige undersøgelsesresultater, disses betydning for sygdomsdiagnosen, dens årsag og forløb, om muligheden for behandling, social og pædagogisk støtte, eventuelt med henvisning til specialkyndige på disse områder. Desuden informeres familien om mulighederne for at undgå fremtidige tilfælde af sygdommen i familien.

Det vil ofte være relevant, at den genetiske rådgivning foregår i et team, hvori personer med forskellig ekspertise er repræsenteret. Udover genetisk ekspertise kan det f.eks. dreje sig om personer med dybere indsigt i psykologiske og sociale aspekter, eller med arbejdsmedicinsk ekspertise.

Rådgivningen kan også omfatte det erfaringsgrundlag, som voksne personer med tilsvarende sygdom eller handicap har erhvervet sig, og/eller der kan skabes kontakt til relevante patientforeninger/organisationer. I andre situationer vil det være relevant at inddrage obstetrisk, neonatologisk, pædiatrisk ekspertise m.v..

Anbefalinger

Det er Sundhedsstyrelsen holdning, at prænatal genetisk information og rådgivning bør styrkes på alle niveauer. Stigning i antallet af prænatalt diagnosticerbare sygdomme, nye behandlingsmuligheder og forskellige delvis overlappende undersøgelsesmetoder understøtter dette. Rådgivningen bør foregå som et samarbejde mellem relevante specialer. Eventuelt medinddrages det erfaringsgrundlag, som voksne personer med tilsvarende handicap har erhvervet sig.

Sundhedsstyrelsen anbefaler:

at mulighederne for prækonceptionel genetisk rådgivning styrkes gennem information til de berørte parter, dvs. primært de kvinder/ par, som ønsker et barn, de praktiserende læger og de genetiske centre. Dette forudsætter indgåelse af aftaler og overenskomster for almen praksis og udvidelse af de genetiske centres kapacitet.

Når svangerskab er indtrådt, anbefales det:

at kvinder, som ikke tidligere har modtaget tilstrækkelig information og rådgivning, informeres tidligst muligt efter graviditeten er konstateret, således at den genetiske rådgivning og de prænatale genetiske undersøgelser kan gennemføres så hurtigt som hensigtmæssigt muligt.

at kvinder, som er bekendt med alvorlig genetisk sygdom i hendes eller mandens familie, som tidligere har haft flere spontane aborter eller tidligere har født et sygt eller handicappet barn af ukendt årsag, tilbydes prænatal genetisk rådgivning på genetisk center, tidligst muligt efter graviditeten er konstateret.

at kvinder, som ikke har alvorlig genetisk sygdom i familien, men som risikoidentificeres ud fra et alderskriterie, dvs. er > 35 år, informeres af den praktiserende læge om sundhedsvæsenets tilbud, og på baggrund af ønske herom henvises til obstetrisk specialafdeling med henblik på yderligere information og tilbud om prænatal genetisk undersøgelse. Viser en undersøgelse, at fosteret har genetisk sygdom, tilbydes kvinden rådgivning på et genetisk center.

at kvinder, som ikke opfylder et af de øvrige kriterier, men i forbindelse med det aktuelle svangerskab konkret mistænkes for at have været udsat for påvirkninger, der kan medføre genetisk skade hos fosteret, tilbydes genetisk rådgivning på genetisk center med henblik på at afklare, om der er indikation for prænatal undersøgelse.

Vedrørende formidling af analyseresultat anbefales:

at ved et negativt svar, dvs. hvor undersøgelsen viser, at fosteret ikke har en genetisk defekt, informeres kvinden skriftligt med kopi til den henvisende instans.

at ved tegn på sygdom hos fosteret, indkaldes kvinden/parret til samtale på den obstetriske specialafdeling, der har forestået undersøgelsen. Såfremt der er behov for yderligere information eller egentlig genetisk rådgivning, etableres der kontakt til det genetiske center.

at den som mundtligt formidler et svar altid sikrer, at kvinden har forstået betydningen heraf, og at kvinden føler sig velinformeret om handlemuligheder og konsekvenser heraf samt at en evt. opfølgning er planlagt.

Kapitel 5.
Genetiske sygdomme og misdannelser

Siden udarbejdelsen af Sundhedsstyrelsens retningslinier fra 1981 er der sket en betydelig udvidelse af mulighederne for at påvise variationer i menneskets arvemasse både hvad angår kromosomafvigelser og gendefekter. Der kan med stor præcision undersøges for mange flere arvelige sygdomme og anlæg end for 10 år siden, og mulighederne er under fortsat og hastig udvikling, overvejende på grund af den igangværende kortlægning af menneskets arvemasse.

I relation til prænatal diagnostik knytter interessen sig i særlig grad til de alvorlige sygdomme og misdannelser, der med rimelig sikkerhed kan diagnosticeres så tidligt i graviditeten, at det kan få forebyggende eller behandlingsmæssige konsekvenser, eller give mulighed for en svangerskabsafbrydelse.

Sygdommene kan groft inddeles i:

kromosomsygdomme , dvs. sygdomme, der skyldes ændring i kromosomernes antal og/eller struktur,

monogene sygdomme , dvs. sygdomme, der skyldes ændring i kun èt gen (locus),

polygene og multifaktorielt betingede sygdomme , dvs. sygdomme, der skyldes en kombination af ændringer i flere gener evt. i samspil med bestemte miljøfaktorer.

I relation til den genetiske rådgivning er det endvidere relevant at nævne:

mitochondrie-sygdomme , dvs. sygdomme, der skyldes ændring i mitokondrie-DNA. Diagnostik af mitokondondri-sygdom er i hastig udvikling og udføres i stigende omfang hos voksne, mens betydningen for prænatal diagnostik er begrænset.

Samtlige undersøgelser for kromosomsygdomme, der gennemføres før 25. svangerskabsuge indberettes fra kromosomlaboratorierne til Dansk Cytogenetisk Centralregister v. Psykiatrisk Hospital i Århus. Der opnås derved et næsten fuldstændigt billede af omfanget af fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier.

Der findes ikke tilsvarende et landsdækkende billede af fosteranalyser udført på mistanke om monogen sygdom. En rundspørge foretaget af Sundhedsstyrelsen sommeren 1993 viste, at der udføres omkring 85 på denne indikation om året.

Tabel 5.1.
Prænatale genetiske undersøgelser fordelt efter indikation 1990.

Indikation

Antal

Kromosomsygdom

6.336

Monogen sygdom

85*

Polygen og multifaktoriel sygdom (åbne defekter)

254

Ængstelse

836

Total

7.539

Kilde: Dansk Cytogenetisk Centralregister.

* Sundhedsstyrelsens rundspørge 1993.

Kromosomsygdomme

Kromosomsygdomme optræder med en hyppighed på 0,6% svarende til 1 pr. 170 levendefødte børn. Hyppigt forekommende kromosomsygdomme er:

Down's syndrom, der forekommer med en hyppighed på ca. 1/800-1.000 levendefødte, dvs. i størrelsesorden 50-60 årligt i Danmark.

Klinefelters syndrom, Turners syndrom, Triple-X og XYY, der forekommer tilsammen hos ca. 2/1.000 fødte, dvs. i størrelsesorden 110-120 årligt i Danmark.

Fragilt X-syndrom med en hyppighed på ca. 1 pr. 1.500 fødte dreng og ca. 1 pr. 2.500 fødte pige.

Kromosomer og kromosomdefekter er synlige ved mikroskopi og kortlægges ved kromosomanalyse.

Kromosomer er bærere af menneskets arveanlæg, og de findes i alle kerneholdige celler. Et menneske har normalt 46 kromosomer, der fordeler sig som 22 par autosomer og 1 par kønskromosomer. De to kønskromosomer benævnes henholdsvis X og Y.

Kromosomer optræder parvis i legemscellerne men enkeltvis i de modne kønsceller. Ved sammensmeltning af en mandlig og en kvindelig kønscelle får individet fastlagt sine kromomsomer, enten 46, XY (mand) eller 46, XX (kvinde). Undervejs i processen kan der imidlertid opstå fejl ved både kønskromosomerne og autosomerne. Fejlen kan give anledning til egentlig sygdom eller forblive tavs, dvs. uden at have sygdomsfremkaldende virkning. Man taler da om en balanceret kromosomabnormitet.

Ved de ialt 6.336 kromsomanalyser, der udførtes i 1991, blev der fundet 93 sygdomsfremkaldende afvigelser. 73 af kvinderne valgte at afbryde svangerskabet. Der blev endvidere påvist 52 balancerede kromosomforandringer, hvoraf ingen gav anledning til svangerskabsafbrydelse.

Sygdomme, der er betinget af en eller flere defekter i de autosomale kromosomer , medfører psykisk udviklingshæmning og svære misdannelser.

Et ekstra kromosom nr. 21 (trisomi 21), der giver anledning til Down's syndrom, er den hyppigst forekommende autosomale anomali. Meget sjældnere - ca. 1 pr. 6.000 fødte optræder et ekstra kromosom nr. 18 (trisomi 18) og et ekstra kromosom nr. 13 (trisomi 13). Sidstnævnte er forbundet med så svære misdannelser hos barnet, at det normalt dør i løbet af de første uger.

For visse af de autosomale anomalier, herunder trisomi 21, varierer risikoen med moderens alder, og kun en mindre del (translokationerne) af de hyppigst forekommende kromosomafvigelser som f.eks. trisomi 21 nedarves.

Down's syndrom findes prænatalt hos ca. 1/3, mens resten diagnosticeres ved fødselstidspunktet eller kort herefter. Siden 1985 har antallet af børn født med Down's syndrom været stigende. Det skyldes primært det stigende fødselstal og tendensen til, at flere og flere kvinder udskyder at få børn til de er i 30'erne. Derudover er diagnostikken formentlig blevet bedre. Det største antal børn med Down's syndrom fødes i dag af kvinder under 35 år, hvilket skyldes, at langt de fleste fødsler forekommer i disse aldersgrupper.

Defekter i kønskromosomerne manifesterer sig i varierende omfang ved forsinket eller udeblevet kønsudvikling og forplantningsevne, eventuelt kombineret med psykisk udviklingshæmning og misdannelser. Diagnosen stilles ofte først i puberteten. Eksempler er Klinefelter syndrom (47,XXY) og Turner syndrom (45,X).

Monogene sygdomme

Monogent arvelige sygdomme optræder med en samlet hyppighed på ca. 1 pr. 100 levendefødte. Sygdommene er mangeartede, og hver enkelt optræder med relativt lav frekvens i befolkningen. Nedenstående er eksempler på sygdomme, der er genstand for prænatal diagnostik:

Polycystisk nyresygdom med en hyppighed på 1 pr. 1.000 til 1 pr. 500 fødte.

Duchennes muskeldystrofi med en hyppighed på 1 pr. 3.500 fødte drenge.

Cystisk fibrose med en hyppighed på 1 pr. 4.700 fødte.

Monogene sygdomme er forårsaget af sygdomsfremkaldende mutation i et enkelt gen. Gener, som består af DNA-molekyler, findes opkoblet i kromosomerne, som hvert indeholder tusinde forskellige gener. Ialt skønnes det, at mennesket har 50.-100.000 gener, der hver for sig er ansvarlige for kodningen af sit specifikke proteinstof. Hvert gen rummer således opskriften" på dannelsen af et bestemt protein (æggehvidestof), og sygdom opstår, når et gen koder forkert. Det får som resultat, at proteinet enten ikke syntetiseres eller får en så abnorm opbygning, at dets utilstrækkelige funktion medfører sygdom.

Gener er ikke synlige ved mikroskopi. I stedet diagnosticeres eller sandsynliggøres nogle monogent sygdomme med DNA-analyse eller ved andre biokemiske analyser. DNA-diagnostik kompliceres ofte af, at flere forskellige ændringer i èt og samme gen kan forårsage samme sygdom.

Undersøgelse for monogen sygdom udføres kun på speciel indikation. Analyserne udføres på de metaboliske laboratorier på Rigshospitalet, Kennedy Instituttet og Institut for Human Genetik på Århus Universitet. Nogle analyser er centraliseret til et laboratorium, mens enkelte kun foretages i udlandet.

Der kendes i dag flere tusinde af disse sygdomme. Omkring 500 kan diagnosticeres prænatalt. Den øgede viden om menneskets arvemasse fører til, at stadig flere sygdomsgener lokaliseres og derved, at stadig flere sygdomme kan diagnosticeres prænatalt.

Langt de fleste sygdomme kan ikke behandles effektivt hverken før eller efter fødslen. De vil ofte medføre svære fysiske eller psykiske handicap og eventuelt tidlig død. Enkelte kan forhindres i at progrediere.

Sygdommenes nedarvningsmønster er i reglen enkelt og forudsigeligt, hvor det drejer sig om dominant arvelige, recessivt arvelige eller kønsbundet arvelige sygdomme.

Ved dominant nedarvet sygdom er én af forældrene syge, og denne giver sygdomsgenet videre til gennemsnitlig halvdelen af børnene. De dominant nedarvede sygdomme er de hyppigst forekommende monogene sygdomme. De optræder hos 6 pr. 1.000 fødte. Familiær hyperkolesterolæmi, polycystisk nyresygdom, Huntingtons chorea, neurofibromatose, dystrofia myotonica er eksempler herpå.

Spørgsmålet om genetisk rådgivning og prænatal diagnostik er særlig vanskelig i relation til denne gruppe sygdomme. Sygdommene viser sig ofte først i voksenalderen, efter at de sygedomsramte har fået børn. Det vil sige, at man ved anlægsbærerdiagnostik vil kunne stille diagnosen på klinisk raske personer, som herigennem får information om, at de og eventuelt allerede fødte børn senere i livet vil udvikle alvorlig sygdom. Eksempler er dystrophia myotonica og Hungtingtons chorea.

Huntingtons chorea optræder med en hyppighed på 1 pr. 20.000 fødte. Der knytter sig specielle rådgivningsmæssige problemstillinger til denne sygdom, der er forårsaget af en fejl i genet for et hjerneprotein. Sygdommen er en alvorlig fremadskridende dødelig lidelse, som rammer nervesystemet. Den kliniske diagnose stilles som reglen først i 35-45 års alderen, og døden indtræffer efter 10-15 år. Sygdommen kan have været snigende i mange år. Den sene debuttalder gør, at de fleste når at få børn, inden sygdommen viser sig. Der findes i dag ingen mulighed for at helbrede sygdommen.

Autosomalt recessivt nedarvet sygdom betyder, at barnet skal have sygdomsgenet fra begge forældre for at få sygdommen. Begge forældre i disse familier er raske bærere af sygdomsgenet. For hvert barn af to anlægsbærere er der 25% risiko for, at det får sygdommen.

De autosomalt recessivt nedarvede sygdomme optræder med en samlet hyppighed på 3 pr. 1.000 fødte. Cystisk fibrose, alfa-1-anti-trypsinmangel og fenylketonuri er eksempler herpå.

Cystisk fibrose (CF) optræder med en hyppighed på 1. pr. 4.700 fødte. Omkring 330 mennesker i Danmark har sygdommen, og ca. 3% af befolkningen er raske anlægsbærere. Sygdomsgenets nøjagtige struktur blev kendt i 1989, og der er påvist flere mutationer, som kan føre til sygdommen cystisk fibrose, hvoraf den hyppigste (delta F508), udgør ca. 88% af mutationerne i Danmark.

De fleste mennesker får stillet diagnosen i løbet af det første leveår og næsten alle inden de er 11/2 til 2 år. Tidligere medførte fødslen af et barn med cystisk fibrose i vid udstrækning, at forældrene afstod fra at få børn eller valgte abort i tilfælde af en ny graviditet. Den ufuldstændige viden betød, at også ikke-CF-ramte fostre i et vist omfang blev aborteret. Prænatal diagnostik har således medført en stigning i antallet af raske børn født i familier med CF-børn og et fald i antallet af aborter i disse familier.

Præcis genetisk viden om sygdommen cystisk fibrose medførte, at Rigshospitalet i 1990-92 gennemførte den første anlægsbærerscreening i Danmark. Blandt knapt 7.000 undersøgte gravide kvinder, blev der fundet 142 anlægsbærere. Prænatal undersøgelse blev gennemført i de tre tilfælde, hvor det blev påvist, at partnerne også var anlægsbærere. Et af de tre fostre viste sig at have cystisk fibrose, og parret valgte abort.

X-bundet recessivt nedarvet sygdom betyder, at sygdomsgenet er knyttet til X-kromosomet, og at sygdommen helt overvejende optræder hos drenge/mænd. Nogle piger/kvinder, som bærer sygdomsgenet, kan imidlertid vise lettere symptomer på sygdommen. Denne arvegang får som konsekvens, at gennemsnitlig halvdelen af sønnerne af en mor, som er bærer af det syge gen får sygdommen, og halvdelen af pigerne bliver bærere. I en familie, hvor sygdomsgenet optræder hos faderen, som derfor bliver syg, bliver samtlige døtre anlægsbærere, mens sønnerne ikke arver genet. Som eksemper kan nævnes hæmofili, der forekommer hos 1 pr. 10.000 fødte drenge og Duchennes muskeldystrofi. Præcis diagnose og viden om den sygdom, fosteret kan have arvet, er forudsætninger for genetisk rådgivning om monogene sygdomme kan gennemføres. På denne baggrund gives tilbud om prænatal diagnostik samt eventuel undersøgelse for anlægsbærere blandt det syge barns søskende og i forældrenes familie. Det ideelle vil være, at risikoen for at få et barn med en sådan sygdom er kendt forud for første graviditet. I praksis ved forældrene dog meget sjældent, at de er anlægsbærere, før det første syge barn er blevet født. En undtagelse herfra er de tilfælde, hvor der foretaget anlægsbærerdiagnostik på grund af sygt barn i familien i øvrigt, eller som led i en eventuel anlægsbærerscreening.

Spørgsmålet om anlægsbærescreening ligger udenfor rammerne af denne redegørelse. Der er behov for en bredere debat om de sundhedsmæssige, etiske og samfundsøkonomiske konsekvenser forbundet hermed forud for en endelig stillingstagen.

Polygene og multifaktorielt betingede sygdomme og misdannelser

Sygdomme og misdannelser, der fremkommer som resultat af samspillet mellem genetiske forhold og miljøfaktorer, dækker over mange forskellige lidelser. Kendskabet til det genetiske grundlag for disse sygdomme er endnu sparsomt, og kun en lille del kan i dag diagnosticeres prænatalt.

Prænatal diagnostik er mulig, hvis den genetiske defekt medfører misdannelser, der kan erkendes ved ultralyd. Mistanke om sygdom fås ved at undersøge kvindens blod for alfaføtoprotein, mens en analyse af alfaføtoprotein i fostervandet af- eller bekræfter sygdom. Øget udskillelse af alfaføtoprotein sker kun, hvis misdannelsen mangler huddække. Mens kromosomsygdommene og de monogene sygdomme diagnosticeres ved en bevidst søgen som led i prænatal genetisk diagnostik, opdages de polygene og multifaktorielt betingede misdannelser ofte tilfældigt i forbindelse med en ultralydsundersøgelse, der foretages af anden årsag.

Omkring 3% af alle børn fødes med misdannelser af varierende sværhedsgrad, heraf vurderes ca. 20-60% at være polygent og/eller multifaktorielt betinget. Langt de fleste lidelser optræder uden kendte risikofaktorer. Ved prænatal undersøgelse hos udvalgte risikogrupper diagnosticeres derfor kun en lille andel af det samlede antal misdannelser. Det drejer sig overvejende om neuralrørsdefekter.

Neuralrørsdefekter optræder hos omkring 1 pr. 1.000 fødte, og omfatter misdannelser som manglende udvikling af hjernen og/eller hjerneskallen (anencephalus), hjernebrok (encephalocele), samt mangelfuld lukning af rygmarvskanalen (spina bifida) med eller uden rygmarvsbrok. Misdannelserne mangler huddække ved 95% af neuralrørsdefekterne.

Af andre misdannelser, der kan erkendes ved prænatal genetisk undersøgelse kan bugvægsdefekter, nyremisdannelser, hjertemisdannelser og ekstremitetsdefekter bl.a. nævnes.

Mitokondrie-sygdom

Sygdomme, der skyldes ændring i mitokondrie-DNA, er sjældne og så godt som aldrig indikation for prænatal diagnostik. Det skyldes bl.a. at den diagnostisk sikkerhed i mange situationer vil være lav. Udviklingen indenfor præimplantationsdiagnostik (se kapitel 7) vil formodentlig betyde en bedre diagnostisk sikkerhed.

Perspektiver

Den eksplosive udvikling inden for DNA-diagnostik vil formodentlig fortsætte. I løbet af få år vil det sandsynligvis være muligt at diagnosticere langt de fleste monogene sygdomme samt en lang række kliniske syndromer, og man vil i stigende omfang få kendskab til den genetiske komponent ved de polygene og multifaktorielt betingede sygdomme. Efterhånden som vor viden om de enkelte sygdomsgeners opbygning tiltager, vil det blive muligt direkte at afsløre de sygdomsfremkaldende mutationer, hvilket er sket for Huntingtons Chorea, cystisk fibrose m.fl.

Samtidig med de bedre diagnostiske muligheder, øges vor viden om de enkelte sygdomsgeners funktion. Dette vil sekundært medføre et større kendskab til sygdommenes biokemiske baggrund. Denne viden vil sætte os i stand til i langt højere grad at forebygge og behandle de arvelige sygdomme. På mange måder bliver hovedproblemet, at der kan gå lang tid, fra de diagnostiske muligheder foreligger, til der findes muligheder for egentlig forebyggelse af sygdommens udvikling og effektiv behandling.

Kapitel 6.
Screening og afgrænsning af risikogrupper

Generelt om screening

Ved screening forstås en systematisk undersøgelse af befolkningen eller grupper af befolkningen med det formål at kortlægge forekomsten af en bestemt egenskab. Denne egenskab kan være en arvelig egenskab, en indikator for sygdom, et sygdomsforstadium eller en sygdom. Formålet med at gennemføre et screeningsprogram kan være:

at behandle biologiske forandringer, som med en vis sandsynlighed udvikler sig til sygdom,

at identificere personer med forøget risiko for at udvikle sygdom,

at bedre prognosen for sygdommen ved hjælp af en tidlig behandlingsindsats.

Metodemæssige og etiske problemer

Ved screening anvendes optimalt en enkel og en entydig undersøgelse, som giver et klart billede af, hvem der er syg eller har en øget risiko for sygdom, og hvem der ikke er. Svaret på undersøgelsen bør være sikkert. Ved enhver screening er der imidlertid en større eller mindre risiko for, at de undersøgte placeres i en forkert gruppe:

- hvis den undersøgte fejlagtigt erklæres rask/uden for speciel risiko, er testresultatet falsk negativt,

- hvis den undersøgte fejlagtigt erklæres syg/med øget risiko, er testresultatet falsk positivt.

De syge, der er korrekt klassificeret som syge, har åbenlys gavn afscreeningen, hvis en tidlig diagnose forbedrer sygdommens prognose. De raske, der korrekt er klassificeret som raske, må ligeledes antages at have gavn af screeningen i form af en øget tryghed.

De to grupper, der fejlklassificeres, har derimod ingen gavn af screeningen. Et falsk negativt svar vil typisk medføre en falsk tryghed, der kan betyde, at personen undlader at søge læge, når symptomer på sygdom opstår. I tilfælde af et falsk positivt svar påføres den undersøgte en unødig ængstelse og uro og muligvis overbehandling, som afhængig af problemstillingen kan få en væsentlig betydning for personens liv. En tests egnethed til screening bør derfor fastsættes efter en nøje afvejning af konsekvenserne ved at fejlklassificere syge og ved at fejlklassificere raske.

Enhver helbredsrelateret undersøgelse er endvidere forbundet med en risiko for uhensigtsmæssig sygeliggørelse af den undersøgte. Det vil sige, at personen på grund af undersøgelsen opfatter sig eller føler sig opfattet som unormal eller direkte syg. Denne potentielle skadevirkning af screeningsundersøgelser kan mindskes ved at sikre tilstrækkelig information, rådgivning og opfølgning af resultater.

Såfremt andre reagerer over for den undersøgte ved afstandtagen, eller ved at reducere dennes handlemuligheder på grund af påvisning af nogle specielle egenskaber, taler man om stempling og stigmatisering.

Ud fra en samfundsmæssig betragtning kan screening være et redskab til at give den, der viser sig at være syg eller have øget risiko for at blive det, en handlemulighed, og til at spare ressourcer i forhold til at undgå eller afbøde et sygdomsforløb.

Betydningen og konsekvenserne for den enkelte ved at opnå viden om risiko for sygdom, afhænger af handlemulighederne: Påvises sygdom eller en øget risiko herfor, og er muligheden for helbredelse eller forebyggelse god, vil problemsstillingen for den enkelte ofte være ukompliceret, og screeningen opleves positivt. Er der derimod uklarhed om behandlingens eller forebyggelsens effekt, eller kan screeningen blot påvise en øget risiko for en uundgåelig sygdom senere i livet, kan værdien af screeningen for den enkelte være tvivlsom.

Endnu et aspekt er, at der ved screening kan fremkomme bifund i form af påvisning af andre forandringer eller abnormiteter end dem, der er målet for den pågældende undersøgelse.

Krav til screeningsprogrammer

Om sundhedsvæsenet skal tilbyde et bestemt screeningsprogram, bør besluttes på baggrund af en bred vurdering af sundhedsfaglige, organisatoriske, samfundsøkonomiske og etiske aspekter. Det bør endvidere tilrettelægges på en sådan måde, at der kun undersøges for de forhold, screeningen tager sigte på. Endelig bør man fastlægge, hvorledes programmets effekt skal vurderes, og når screeningsprogrammet er sat iværk, skal grundlaget for dets fortsatte eksistens regelmæssigt vurderes.

WHO opstillede i slutningen af 1960'erne følgende krav til screeningsprogrammer:

1. Sygdommen skal udgøre et vigtigt sundhedsproblem.

2. Der skal være en acceptabel behandling for patienter med erkendt sygdom.

3. Diagnose- og behandlingsfaciliteterne skal være tilgængelige.

4. Sygdommen skal kunne påvises i et latent eller tidligt symptomgivende stadium.

5. Der skal være en egnet test eller undersøgelsesmetode.

6. Testen/undersøgelsesmetoden skal være acceptabel for befolkningen.

7. Sygdommens forløb i ubehandlede tilfælde - herunder udviklingen fra latent til manifest fase - skal være tilstrækkelig belyst.

8. Behandlingsindikatorerne skal være klart defineret.

9. Omkostningerne ved sygdomsopsporing (herunder ved diagnostik og behandling af patienter) skal stå i rimeligt forhold til sundhedsvæsenets samlede udgifter.

10. Screeningsindsatsen skal være en fortløbende proces og ikke en engangsforeteelse.

Sundhedsstyrelsen pegede i 1991 på følgende supplerende punkter:

11. Inden der træffes beslutning om en screeningsaktivitet, skal testsystemets validitet, den tekniske effektivitet og den prædiktive værdi af testresultaterne vurderes.

12. Der skal foreligge vurdering af etiske og psykologiske konsekvenser for de undersøgte såsom stigmatisering, konsekvenser af falsk positive og falsk negative testresultater.

13. Der skal foretages økonomisk vurdering af typen: cost-benefit, cost-effectiveness og/eller cost-utility analyse. Endvidere bør der gennemføres en kasseøkonomisk vurdering og marginal økonomisk vurdering, og omkostningseffektivitet bør belyses.

14. Der skal foreligge detaljeret beskrivelse af programmets organisering, styringsgruppe, registreringssystem, visitationsplanlægning, information af målgruppe, personaleuddannelse og formidling af testresultat.

Specielt om prænatal genetisk screening

Prænatal genetisk screening omfatter udvalgte grupper af gravide kvinder. Formålet hermed er at kortlægge forekomsten af en genetisk egenskab hos fosteret, der kan danne grundlag for alvorlig sygdom eller handicap.

Problemstillingerne, som er opført i WHO`s 10-punktsliste, er endnu mere komplekse for prænatal genetisk screening end ved andre screeningsprogrammer. Det skyldes f.eks.:

at programmet berører mindst to parter direkte: den gravide kvinde og det ufødte barn,

at påvisning af genetiske forandringer hos et foster kan betyde, at andre familiemedlemmer får afdækket ikke hidtil kendte genetiske defekter, der senere i livet kan give sig udslag i sygdom,

at de sygdomme, der screenes for, generelt ikke kan forebygges, helbredes eller behandles effektivt,

at der er en risiko for, at selve undersøgelsen afbryder svangerskabet,

at falsk positive prøvesvar kan medføre, at et rask foster aborteres.

Metodemæssige og etiske problemer

Meddelelsen fra 1981 omtaler kun fostervandsundersøgelse som screeningsmetode. I dag tilbydes denne undersøgelse og moderkageundersøgelse på lige fod på en lang række sygehuse.

Enkelte sygehuse(kommuner) supplerer med et screeningstilbud, der henvender sig til alle de gravide kvinder. Formålet hermed er:

at identificere gravide kvinder med en øget risiko, som grundlag for tilbud om nærmere undersøgelse. Det drejer sig primært om screening for Down's syndrom og neuralrørsdefekter. Alfaføtoproteinmåling i den gravide kvindes blod med supplerende analyser anvendes som metode.

at påvise fostermisdannelser. Hertil benyttes ultralyd som metode. Undersøgelser kan i sig selv give grundlag for handling, men kan også medføre, at kvinden tilbydes supplerende undersøgelser.

Undersøgelsesmetoderne beskrives nærmere i kapitel 7.

Generelt gælder, at undersøgelsernes diagnostiske sikkerhed er meget høj. Det er imidlertid også nødvendigt, da konsekvensen af et falsk positivt svar ofte vil være, at et rask foster aborteres, mens et falsk negativt svar betyder, at fosteret alligevel har den sygdom, man undersøgte for.

Fostervandsundersøgelsen for kromosomsygdom har den højeste diagnostiske sikkerhed, og er forbundet med færrest falsk positive og negative prøvessvar. Resultatet af en moderkagebiopsi er knapt så entydigt, idet cellerne i det udtagne moderkagevæv har vist sig oftere at have kromosomafvigelser end fosterets egne celler. Ca. 1-2% af moderkagebiopsierne giver tvetydige resultater, der fordrer supplerende diagnostik eventuelt på basis af en fostervandsundersøgelse. Man mangler endvidere et nøjagtigt kendskab til omfanget af falsk positive prøvessvar. Det skyldes bl.a. manglende mulighed for patologisk undersøgelse af de fostre, som aborteres.

Prænatal genetisk screening medfører ængstelse og uro hos en del af de undersøgte gravide, indtil svaret forligger. Fordelen ved moderkagebiopsien fremfor fostervandsundersøgelsen er, at undersøgelsen kan udføres tidligere i graviditeten, og at der er kortere ventetid til svaret foreligger. Det har speciel stor betydning for de gravide kvinder, som har et høj risiko for at få et svar, der viser, at fosteret har en alvorlig genetisk sygdom. Når fostervandsundersøgelsen fravælges er det på bekostning af dennes højere diagnostiske sikkerhed.

En af fordelene ved ultralydsundersøgelse for fostermisdannelser er, at svaret foreligger umiddelbart, men undersøgelsen foretages først i 17.-19. svangerskabsuge. Det samme er tilfældet for alfaføtoproteinundersøgelsen, hvor svaret også foreligger hurtigt.

Fostervandsundersøgelsen er forbundet med en risiko på omkring 1% for abort, moderkagebiopsien typisk lidt højere, hvilket bør inddrages i overvejelserne om hvem, der bør tilbydes prænatal genetisk undersøgelse. Med de hidtidige indikationer for prænatal undersøgelse svarer antallet af utilsigtede aborter nogenlunde til det antal fostre, som aborteres efter påvist sygdom.

Ultralyds- og alfaføtoproteinundersøgelsen øger ikke risikoen for en spontan abort. Det vil imidlertid være nødvendigt hos et mindre antal kvinder at supplere med en fostervandsundersøgelse for herigennem at få et så sikkert svar som muligt.

Mulighed for at fravælge et rask barn på baggrund af oplysninger om normalegenskaber er en speciel etisk problemstilling, der knytter sig til moderkagebiopsien. Som en del af den rutinemæssige kromosomanalyse kortlægges fosterets køn. Idet kvinden har ret til at få alle de oplysninger, undersøgelsen giver, og idet svaret som reglen foreligger inden udgangen af 12. svangerskabsuge, har kvinden mulighed for at få svangerskabet afbrudt alene på det grundlag, at fosteret ikke har det rette" køn.

Som beskrevet i afsnit 5 har der på forsøgsbasis været screenet for anlægsbærerstatus vedrørende cystisk fibrose, som et generelt screeningstilbud til alle gravide kvinder tilknyttet bl.a. Rigshospitalet.

Anlægsbærerscreening kan benyttes til at undersøge for et specifik sygdomsgen hos raske gravide kvinder, med henblik på at klarlægge om fosteret har risiko for recessiv monogen sygdom. Påvises denne bærerstatus hos kvinden, tilbydes også partneren undersøgelse, idet nedarvning af et sygdomsgen fra både moderen og faderen vil kunne medføre manifest sygdom hos fosteret. Er der på baggrund af anlægsbærerscreeningen konkret mistanke om sygdom hos fosteret, tilbydes genetisk rådgivning og prænatal undersøgelse.

Afgrænsning af risikogrupper

Kun en mindre del af gravide kvinder har en forøget risiko for at få et barn med alvorlig genetisk sygdom eller handicap. Vejledningens princip er kun at tilbyde undersøgelse til gravide kvinder med en forøget risiko for at få et barn med alvorlig genetisk sygdom eller handicap.

Grupperne kan groft opdeles i to:

- risikogrupper med en høj øget risiko, dvs. 5-10% eller mere,

- risikogrupper med en let øget risiko, dvs. 1-2%.

Følgende kvinder blev ifølge meddelelsen fra 21. april 1981 tilbudt:

fostervandsundersøgelse:

- hvis kvinden er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden,

- hvis barnets far er fyldt 50 år,

- hvis kvinden tidligere har født et barn med kromosomsygdom.

genetisk rådgivning:

- hvis der er konstateret en kromosomafvigelse hos kvinden selv eller hos barnets far eller hos forældrenes søskendebørn,

- hvis der hos den ene af forældrene tidligere har været tre eller flere aborter,

- hvis der hos den ene af forældrene ved tidligere fødsel af åndssvagt og/eller misdannet eller på anden måde sygt barn eller ved dødfødt barn ikke foreligger afklaring af årsagen hertil,

- hvis kvinden tidligere har født et barn med en medfødt, arvelig stofskiftesygdom, eller med en neuralrørsdefekt, andre multifaktorielle sygdomme eller multiple misdannelser, eller hvis ovennævnte sygdomme er konstateret hos en af forældrene eller hos forældrenes søskende eller søskendebørn.

Sundhedsstyrelsens definition af den øgede risiko, der med den nye Vejledning skal føre til henvisning til genetisk rådgivning og undersøgelse i graviditeten, er baseret på en afvejning af risikoen for at få et barn med en genetisk betinget sygdom eller handicap overfor risikoen for at fremkalde abort ved at gennemføre undersøgelsen. Den sidste risiko bør ikke overstige den første. Risikoen for at miste barnet pga. en fostervandsundersøgelse og en moderkagebiopsi er ca. 1%.

Data fra det Cytogenetiske Centralregister er sammenholdt med risikogrupperne i meddelelsen fra 1981. Resultatet af denne analyse, har dannet basis for afgrænsningen af de grupper af kvinder, der fremover omfattes af sundhedsvæsenets tilbud om prænatal genetisk screening.

Tabel 6.1 viser antallet af undersøgelser fordelt på indikationer i årene 1990-92. I alle tre år er omkring 20% af undersøgelserne udført hos kvinder, der ikke er omfattet af Sundhedsstyrelsens meddelelse fra 1981.

Tabel 6.1.
Prænatale undersøgelser samt provokerede aborter efter indikation for undersøgelse, jvf. Sundhedsstyrelsens meddelelse fra 1981 og cytogenetisk centralregister.

Risikogrupper jvf. Sundhedsstyrelsens meddelelse

Antal undersøgelser

Provokerede aborter pr. 100 undersøgelser

 

1990

1991

1992

1990

1991

1992

Hvis kvinden er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden Hvis barnets far er fyldt 50 år

4.214

4.434

4.802

1,5

2,2

2,1

Hvis kvinden tidligere har født et barn med kromosomsygdom

141

136

147

2,1

2,2

2,0

Hvis der er konstateret en kromosomafvigelse hos kvinden selv eller hos barnets far

40

32

47

5,0

3,1

6,4

Hvis der hos den ene af forældrene tidligere har været tre eller flere aborter

51

40

38

0,0

0,0

0,0

Hvis der hos den ene af forældrene ved tidligere fødsel af åndssvagt og/eller misdannet eller på anden måde sygt barn eller ved et barn ikke foreligger afklaring af årsagen hertil

225

227

218

2,2

0,4

0,9

Hvis kvinden tidligere har født et barn med en medfødt, arvelig stofskiftesygdom

86

90

121

5,8

2,2

4,1

Hvis kvinden tidligere har født et barn med en neuralrørsdefekt, andre multifaktorielle sygdomme eller multiple misdannelser, såsom sygdom er konstateret hos en af forældrene eller hos forældrenes søskende eller søskendebørn

254

284

283

2,0

2,8

2,8

Ikke omfattet af Sundhedsstyrelsens meddelelse:

 

 

 

 

 

 

Mental retardering i familien. Nære slægtninge har født et barn, som er mentalt retarderet af ikke-kendte årsager

183

234

205

1,1

0,9

0,5

Eksposition af forældre med mutagener eller eksposition af teralogener under svangerskabet

125

126

145

1,6

1,6

1,4

Ængstelse

836

903

1.023

0,4

0,6

0,1

Andet

131

119

52

3,8

4,2

1,9

Ialt/gennemsnit

7.539

8.075

8.616

1,5

1,5

2,1

1) Underrapportering

Hyppigheden af provokerede aborter (= provokerede aborter pr. 100 undersøgelse) udtrykker i denne sammenhæng sandsynligheden for alvorlig genetisk sygdom hos fostre. Det er rimeligt, idet provokeret abort næsten kun vælges, hvis der er tale om alvorlig sygdom.

Det skal bemærkes, at kvinder over 35 år, som samtidig tilhører en af de øvrige grupper registreres under hvis kvinden er fyldt 35 år..." Det medfører en kunstig forhøjet sandsynlighed. Det skal endvidere bemærkes, at kvinder, der er henvist pga. tre eller flere spontane aborter, og hos hvem sygdom påvises hos fosteret, placeres i en af de øvrige risikogrupper.

Risikoen for at få et barn med en kromosomafvigelse, hvis en af forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret en sådan, er for langt flertallet af kvinderne mindre end 1%. Indikationen er imidlertid fortsat relevant, da risikoen for en mindre del af kvinderne - hvor der er tale om en strukturel kromosomændring - overstiger 10%. Formålet med tilbuddet om genetisk rådgivning eventuelt suppleret med en undersøgelse af kvindens blod for bl.a. alfaføtoprotein bliver derfor at få afgrænset de kvinder, der bør tilbydes en fostervandsundersøgelse eller en moderkagebiopsi.

Tilbud om prænatal genetisk undersøgelse til kvinder, hvor manden er over 50 år, falder bort, idet der ikke er nogen dokumenteret øget risiko. Der har hidtil været gennemført omkring 30 undersøgelser årligt på denne indikation.

I forhold til risikogrupperne fra 1981 suppleres listen med kvinder, som selv har eller hvis partner har været eksponeret for stoffer, der kan fremkalde genetiske defekter. I de fleste situationer vil det være muligt for den praktiserende læge at afvise yderligere udredning, idet eksposition vides at være uskadeligt for fosteret i den konkrete situation, eller det kan afklares på baggrund af telefonisk kontakt med et rådgivningscenter. Såfremt mistanken ikke er frafaldet, henvises kvinden til et genetisk rådgivningscenter. Arbejdstilsynet har i Arbejdsmiljø og sunde børn - baggrund og dokumentation for Arbejdstilsynets indsats 1993-94" samlet viden og erfaringer på området.

Sundhedsstyrelsens forslag til risikogrupper og undersøgelsesmetode medfører, at risikoen for abort som følge af fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi, ikke overstiger den andel af alvorligt syge fostre, som kan påvises hermed.

Omkring 12% af gravide kvinder vil tilhøre en eller flere af ovennævnte risikogrupper. Som det fremgår af tabel 6.1 henvises et stort antal kvinder i dag pga. ængstelse og uro. Man ved fra videnskabelige undersøgelser, at denne gruppe af gravide kvinder ikke har en risiko, der overstiger den normale population af kvinder. Disse kvinder er derfor ikke omfattet af vejledningen. Sundhedsstyrelsen foreslår imidlertid, at gravide kvinder som trods grundig information, fortsat udviser stor ængstelse, kan tilbydes en tripletest, hvor risikoen fastsættes nærmere. Findes risikoen at være 1% eller derover, bør hun tilbydes nærmere udredning.

Anbefalinger

Sundhedsstyrelsen finder, at prænatal genetisk screening ikke bør omfatte samtlige gravide kvinder, men alene tilbydes kvinder, som ud fra en nærmere defineret risikovurdering har en øget risiko for at få et barn med en alvorlig genetisk betinget sygdom eller handicap. Det drejer sig om:

hvor den gravide kvinde :

er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden, eller

tidligere har haft tre eller flere spontane aborter

hvor den ene af forældrene:

tidligere har fået et barn med kromomsomsygdom eller selv har fået konstateret en kromosomafvigelse,

tidligere har fået et barn med en alvorlig monogen sygdom, selv har fået konstateret en sådan sygdom, eller er blevet påvist at være bærer af genet herfor,

tidligere har fået et barn med en polygen eller multifaktoriel sygdom eller misdannelse eller selv har fået konstateret en sådan lidelse,

tidligere har fået et udviklingshæmmet, misdannet, på anden måde alvorligt sygt barn eller et dødfødt barn, og der ikke foreligger afklaring af årsagen hertil,

har været eksponeret for stoffer eller stråling eller andre ikke-infektiøse eksogener, der kan mistænkes for at fremkalde mutationer eller misdannelser hos fosteret, eller,

hvor forældrenes søskende eller søskendebørn :

har fået konstateret en kromosomafvigelse,

har fået konstateret en alvorlig monogen sygdom,

har fået konstateret en polygen eller multifaktoriel betinget sygdom eller misdannelse.

Alene kvinder med øget risiko betinget af den gravide kvindes alder, bør umiddelbart tilbydes prænatal genetisk undersøgelse. For alle øvrige kvinder gælder, at undersøgelse skal være forudgået af genetisk rådgivning, såfremt en sådan ikke er givet tidligere.

Kvinder som henvises på grund af ængstelse" bør kun i særlige tilfælde, efter nøje rådgivning og overvejelse tilbydes undersøgelse.

Kapitel 7.
Prænatale genetiske undersøgelser

Flere teknologier er til rådighed i dag, når genetiske forhold hos et foster skal afklares. I det følgende beskrives de undersøgelsesmetoder, der omfattes af Vejledningen. Den historiske udvikling skitseres og undersøgelsernes anvendelsesområde, udførsel og diagnostiske sikkerhed beskrives. Der gives et bud på den teknologiske udvikling, som forventes i de følgende 5-10 år.

Udviklingen hidtil

Det var først i midten af dette århundrede, at man fik indsigt i de bagvedliggende genetiske årsager til ophobning af sygdomme og udviklingsanomalier i specielle familier. Et af de store gennembrud kom i 1950'erne, hvor antallet af kromosomer hos mennesket blev endeligt fastslået. Denne erkendelse fulgtes af opdagelser om kromosomfejl som årsag til sygdom samt udvikling af diagnostiske analyser. Den genetiske baggrund for Down's syndrom blev erkendt i 1959.

Efter man i midten af 1960'erne havde udviklet rutinemetoder for kromosomanalyse, begyndte man at dyrke og studere celler fra fostervand, hvorved det også blev muligt at analysere fosterets kromosomer.

I 1964/65 kom ultralydsapparaturet i anvendelse som en diagnostik teknologi med billeddannelse af fosteret. Muligheden for at udhente materiale fra det levende foster fik først praktisk betydning, da ultralydsapparatet kunne tages i anvendelse som hjælpemiddel.

Siden da har ultralyd fået stor betydning. Ultralyd fungerer som hjælpemiddel til udtagning af materiale fra fosteret, moderkagen og fostervandet. Den har samtidig en selvstændig anvendelse ved bestemmelse af f.eks. fosterets alder og vækst, afklaring af flerfoldsgraviditet m.v. og til diagnosticering af genetiske sygdomme og misdannelser. Teknologien er under konstant udvikling, og det må forventes, at anvendelsesområdet øges.

Den første fostervandsundersøgelse i Danmark blev udført i 1970. De første år blev undersøgelsen kun anvendt som hjælp til familier med høj risiko for at få et alvorligt sygt barn. Teknologien og dens anvendelsesområde bredte sig imidlertid hurtigt, og undersøgelsen er i dag også et tilbud til familier med en let forøget risiko.

Siden midten af 1970'erne har det været rutine at tage fostervand fra til mængdebestemmelse af alfaføtoprotein med henblik på diagnosticering af visse fostermisdannelser. Siden 1980 har undersøgelse af alfaføtoprotein i moderens blod været et tilbud til ca. 20% af de gravide kvinder, som led i et generelt screeningstilbud.

I 1981 blev DNA-analyse første gang taget i anvendelse til prænatal diagnostik her i landet. Denne genteknologi har givet betydelig viden om menneskets arvemasse: det enkelte arveanlæg og deres beliggenhed i kromosomerne. DNA-analyse har betydet, at alvorlige arvelige sygdomme som cystisk fibrose, Duchennes muskeldystrofi, Hæmofili (blødersygdom) o.a. nu kan diagnosticeres med sikkerhed.

Tabel 7.1.
Antal levendefødte og andel fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier pr. 1.000 levendefødte i Danmark, 1970-90.

År

Levendefødte

Fostervandsprøver

Moderkagebiopsier

Prænatale genetiske us. i alt

Pr. 1.000 levendefødt e*

1970

70.802

8

 

8

0.1

1971

75.359

34

 

34

0.5

1972

75.505

68

 

68

0.9

1973

71.895

141

 

141

2.0

1974

71.327

347

 

347

4.9

1975

72.071

614

 

614

8.5

1976

65.267

782

 

782

12.0

1977

61.878

1.281

 

1.281

20.7

1978

62.036

2.160

 

2.160

34.8

1979

59.464

2.914

 

2.914

49.0

1980

57.293

3.747

 

3.747

65.4

1981

53.089

4.342

 

4.342

81.8

1982

52.658

4.956

 

4.956

94.1

1983

50.821

5.845

9

5.854

115.2

1984

51.800

5.596

147

5.743

110.9

1985

53.749

5.627

231

5.858

109.0

1986

55.312

6.047

654

6.701

121.1

1987

56.221

5.814

1.039

6.853

121.9

1988

58.844

6.145

1.266

7.411

125.9

1989

61.351

5.789

1.453

7.242

118.0

1990

63.433

5.631

1.908

7.539

118.8

* Antal undersøgelser inkluderer tal fra Grønland og Færøerne jvf. tabel 2, mens fødselstallet ikke inkluderer tal fra Grønland og Færøerne.

Fostervandsundersøgelse var i mange år været den eneste mulighed, når det skulle afklares om fosteret havde en speciel genetisk sygdom, og antallet af undersøgelser steg jvf. tabel 7.1 frem til 1983, hvor moderkagebiopsien blev introduceret.

Moderkagebiopsien har siden i et stadigt stigende omfang erstattet fostervandsundersøgelsen, og udgør nu henimod halvdelen af de invasive prænatale genetiske undersøgelser (tabel 7.2).

Tabel 7.2.
Fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier 1990 og 91 opgjort efter aldersindikation.

 

Fostervandsundersøgelser -

Moderkagebiopsier

 

1990

1991

1990

1991

Antal

5.631

5.552

1.908

2.523

% af det samlede fødselstal

9

9

3

4

Antal udført fordi kvinden >35 år

3.115

2.871

1.069

1.533

Antal udført fordi manden >50 år

25

20

5

10

% udført på aldersindikation

56

52

56

61

Tilsvarende fostervandsundersøgelsen blev moderkagebiopsien i begyndelsen tilbudt kvinder med høj risiko for at få et barn med en genetisk betinget sygdom. Nu udføres den også i stor omfang hos kvinder, der har en risiko på omkring 1%.

Undersøgelsernes anvendelsesområde

Følgende undersøgelser beskrives:

fostervandsundersøgelse (amniocentese),

moderkagebiopsi (Chorion Villus Sampling = CVS),

ultralydsundersøgelse,

undersøgelse af moderens blod med henblik på bestemmelse af alfaføtoprotein, samt supplerende analyser.

Teknologierne er forskellige med hensyn til anvendelsesområde, udførelse, risiko for komplikationer, tidspunkt for udførelse samt tidspunkt for og sikkerhed i resultat. Undersøgelserne varierer endvidere m.h.t. deres primære formål. Mens fostervand-, moderkage- og ultralydsundersøgelsen kan anvendes til diagnostik af sygdom, bruges alfaføtoprotein i moderens blod som supplerende analyse til at belyse kvindens risiko for at få et barn med genetisk sygdom.

Indikationsområdet for de enkelte undersøgelser er i vist nedenstående tabel.

Tabel 7.3.
Indikationsområde og optimale tidspunkt for undersøgelse.

 

Moderkagebiopsi

Fostervandsundersøgelse

Ultralydscanning for misdannelser

AFP -analyse m.m.

Kromosomsygdom

X

X

X

X

Monogen sygdom

X

X

 

 

Polygen og multi-faktoriel sygdom

 

X

X

X

Undersøgelsestidspunkt

10.-11. uge

15.-16. uge*

17.-18. uge

16.-18. uge

* Fostervandsundersøgelse rykker mod et tidligere tidspunkt i graviditeten.

Valg af risikogrænse er, som beskrevet i kapitel 6, baseret på en afvejning af risikoen for at få et barn med alvorlig genetisk sygdom i forhold til risikoen for at fremkalde abort ved de tilgængelige undersøgelsesmetoder. Valget af hvilken undersøgelsesmetode, der først skal tilbydes de enkelte risikogrupper, må derfor afhænge af anvendelsesområdet, risikoen for abort ved undersøgelse og den diagnostiske sikkerhed. Derudover bør der tages hensyn til komplikationer hos kvinden samt ubehag ved undersøgelse og ventetid på svaret.

Fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi

Ved fostervandsundersøgelsen og moderkagebiopsien tilvejebringes fostervand henholdsvis væv fra moderkagen. Materialet analyseres efterfølgende m.h.p. at af- eller bekræfte, om fosteret har den eller de genetiske defekter, der undersøges for. Det drejer sig om følgende diagnostiske analyser:

kromosomanalyse,

metabolisk analyse herunder DNA-analyse,

bestemmelse af alfaføtoprotein (kun i fostervandet).

Analyserne er grundlaget for undersøgelsernes anvendelsesområde. Som det fremgår af tabel 7.4 underkastes fostervandsundersøgelsen og moderkageundersøgelsen ikke de samme analyser rutinemæssigt.

Tabel 7.4.
Diagnostiske analyser på fostervand og moderkagevæv.

 

Fostervand/-celler

Moderkagevæv

Kromosomanalyse

altid

altid

AFP-analyse

altid

ikke muligt

Biokemisk analyse

på indikation

på indikation

Udførelse

Fostervandsundersøgelse udføres generelt i 15.-16. svangerskabsuge, men kan på nogle sygehuse udføres tidligere. Den foregår ambulant. Indgrebet er relativt simpelt, idet der under vejledning af ultralyd udhentes 15-20 ml. fostervand ved hjælp af en kanyle gennem bugvæggen (transabdominalt).

Alfaføtoproteinmængden bestemmes, og de føtale celler fra fostervandet undersøges rutinemæssigt for kromosomanomalier. Cellerne centrifugeres og dyrkes i 1-3 uger, hvorefter cellekulturen tilsættes et stof, som standser celledelingen. Herefter identificeres og tælles kromosomerne. Den gravide kvinde må normalt vente 2-3 uger på svar fra en fostervandsundersøgelse.

De biokemiske analyser udføres på dyrkede celler. Analysetiden er fra 1.-14. døgn.

Moderkagebiopsien udføres i 10.-11. svangerskabsuge og bør ikke udføres før 10. svangerskabsuge, da internationale undersøgelser har rejst mistanke om at undersøgelsen påfører fosteret ekstremitetsmisdannelser, såfremt den udføres tidligere.

Prøven kan udtages transabdominalt eller transcervikalt (gennem livmoderhalsen). Da vævscellerne befinder sig i en delingsfase, kan de analyseres for kromosomdefekter umiddelbart uden eller efter kortvarig dyrkning. Det betyder, at et foreløbigt svar på en kromosomanalyse kan gives efter 1 døgn, og et endeligt efter 10 døgn.

Biokemisk analyse udføres også direkte på cellerne. Efter enzymatisk analyse foreligger svaret i løbet af 1.-2. døgn, med DNA-analyse fra 1-14 døgn afhængigt af den sygdom, der undersøges for.

Moderkagebiopsien har den fordel, at den kan udføres tidligt i svangerskabet og er forbundet med en kort svarperiode. Det medfører et mindre psykisk pres for kvinden end ved fostervandsundersøgelsen, og en nemmere adgang til en provokeret abort. Såfremt svangerskabsafbrydelse foretages, er risikoen for komplikationer endvidere mindre, da aborten typisk finder sted før udgangen af 12. svangerskabsuge.

Sikkerhed og komplikationer

Fostervandsundersøgelsen er en velafprøvet metode, som har været genstand for talrige kliniske kontrollerede undersøgelser. Det betyder, at man har et klart billede af dens sikkerhed og komplikationer med den nuværende tilrettelæggelse af området.

Den diagnostiske sikkerhed ved kromosomanalyse udført på en fostervandsprøve er mere end 99,9%. Såvel andelen af falsk positive svar som falsk negative svar opgøres til ca. 0,001%. Patologisk undersøgelse af fosteret er ikke rutine i dag, og der mangler derfor et vigtigt element i kvalitetsopfølgningen, idet andelen af falsk positive ikke kan fastsættes. Omkring 0,3% af de gravide kvinder skal retestes med endnu en fostervandsundersøgelse.

Øget risiko for spontan abort er den væsentligste komplikation. Risikoen er omkring 1% ved fostervandsundersøgelsen.

En moderkageprøve vil ofte være et mere egnet materiale for biokemisk analyse end fostervand. Med hensyn til kromosomanalyse har flere tidligere internationale undersøgelser vist, at moderkageundersøgelsen sammenlignet med fostervandsundersøgelsen er forbundet med en lavere diagnostisk sikkerhed og en højere risiko for spontan abort. En større dansk videnskabelig undersøgelse fra 1994 har imidlertid vist, at den diagnostiske sikkerhed kan bringes næsten på niveau med fostervandsundersøgelsen, og at risikoen for abort ikke overstiger den ved fostervandsundersøgelsen. Dette er imidlertid betinget af, at moderkagevævet udhentes gennem bugvæggen, og at undersøgelsen udføres af læger med stor erfaring.

Andelen af falsk positive prøve vurderes på denne baggrund til 1,4% ved den transabdominale adgang og 1,5% ved den transcervikale. Andelen af falsk negative opgøres til 0,2% ved moderkageundersøgelser generelt.

Abortrisikoen ved den transabdominale teknik er 1-2%, mens den er 1-4% ved den transcervikale. 1,9% af kvinderne, der har fået udtaget prøven transabdominalt, skal retestes p.g.a. et usikkert analyse svar, mens 2-4% skal retestes ved brug af den transcervikale adgang.

På længere sigt må man formode, at omfanget af moderkagebiopsier, igen vil falde, idet en tidlig fostervandsundersøgelse forventes at blive et reelt alternativ indenfor de kommende 5 år.

Ultralydsundersøgelse

Kendskab til fosterets alder (gestationsalder) er forudsætning for en sikker og rationel anvendelse af de øvrige undersøgelsemetoder. Det bedst mulige kendskab opnås i dag v.h.a. en ultralydscanning.

Fastlæggelse af fosterets alder ved brug af ultralyd ( scanning for gestationsalder, niveau 1-scanning ) kan gøres med en usikkerhed på 3-10 dage afhængig af, hvornår den udføres og hvilken del af fosteret, der anvendes som måleparameter.

Ultralyd benyttes som hjælpemiddel til udhentning af materiale og til diagnosticering af misdannelser som f.eks.: neuralrørsdefekter, bugvægsdefekter, hjertemisdannelser, hydrocephali, microcephali, mellemgulvsbrok, nyremisdannelser og ekstremitetsmisdannelser. Ultralyd kan endvidere bruges som led i diagnosticering af kromosom- og gensygdomme som f.eks. Down's syndrom og osteogenesis imperfecta.

Scanning for misdannelser udføres som en selvstændig undersøgelse og kan kombineres med blandt andet alfaføtoproteinbestemmelse i moderens blod.

Den diagnostiske sikkerhed ved ultralyd og dets muligheder m.h.p. misdannelsesdiagnostik ( almindelig misdannelsesscanning, niveau 2-scanning ) er afhængig af undersøgerens kompetence og erfaring samt af apparaturets tekniske muligheder. Der er derfor ikke klare grænser for, hvornår og hvor sikkert en anomali hos fosteret kan diagnosticeres.

Almindelig misdannelsescanning finder bedst sted i 17.-18. svangerskabsuge. På dette tidspunkt vil man kunne påvise svære misdannelser som manglende udvikling af kranie og hjerne, mens rygmarvs- og bugvægsbrok vil kunne påvises hos 2/3.

Forfinet diagnostik ( avanceret ultralydscanning, niveau 3-scanning ) af f.eks. mindre misdannelser i hjertet kræver et højt kvalifikationsniveau hos den undersøgende læge, tværfagligt samarbejde og et avanceret ultralydsapparat.

Ultralydsundersøgelse er en let tilgængelig metode. Svaret foreligger ofte umiddelbart og i det omfang undersøgelsen benyttes i prænatal genetisk udredning og diagnostik er der ingen kendte risici.

Rutinemæssigt tilbud om ultralydundersøgelse til alle gravide kvinder dvs. også kvinder uden øget risiko, vil blive vurderet i forbindelse med revision af retningslinierne for svangerskabshygiejne og fødselshjælp.

Undersøgelse for alfaføtoprotein

Alfaføtoprotein (AFP) er et glycoprotein, som især dannes i fosterets blommesæk og lever. AFP udskilles med fosterets urin til fostervandet. En del af stoffet diffunderer herfra over i moderens blod, hvor det med et bredt normalområde findes i stigende koncentration igennem svangerskabet.

Blodprøven kan bruges som led undersøgelse for:

fostermisdannelser og

kromosomsygdom.

Nogle misdannelser medfører en forhøjelse af AFP-koncentrationen i kvindes blod (S-AFP). Det drejer sig primært om de polygene og multifaktorielt betingede misdannelser som anecephfali (manglende hjerneudvikling) og spina bifida (rygmarvsbrok) samt bugvægsdefekter og visse nyremisdannelser. Manglende huddække af misdannelserne er en forudsætning for, at AFP kan anvendes som markør. Høj S-AFP-værdi skyldes oftest forkert beregning af gestationsalderen eller flerfoldssvangerskab.

Lav S-AFP ses hyppigere hos gravide, hvor fosteret har en kromosomabnormitet, specielt trisomi 21 (Down's syndrom) eller trisomi 18 (Edward's syndrom).

Udførelse

Blodprøven tages bedst i 16.-18. graviditetsuge. Analyse af AFP i kvindens blod kræver et stort basismateriale således, at normalområdet for AFP hos den undersøgte population af gravide kvinder kan fastsættes. S-AFP med supplerende analyser er kun vejledende, og en abnorm værdi kræver derfor altid supplerende undersøgelse (gentagelse af analysen, ultralydscanning og eventuelt en fostervandsundersøgelse).

Ved en høj S-AFP værdi er det relevant at gennemføre en ultralydscanning, og hvis denne er negativ, kan kvinden tilbydes en fostervandsundersøgelse m.h.p. at måle AFP i fostervandet.

En lav S-AFP værdi kan ikke stå alene som indikator for kromosomsygdom. AFP kombineres derfor i Danmark med analyse af humant chorion gonadropin (hCG) i kvindens blod (= double test). Resultatet af disse analyser sammenholdes herefter med kvindens alder, hvorved man kan få en mere eksakt beregning af kvindes risiko for at få et barn med kromosomsygdom. I flere andre lande bl.a. England og USA er undersøgelsen udvidet med en analyse af østriol uE3, der øger testens sikkerhed med 5-10%. Denne tredelte analyse benævnes for tripletest (AFP, uE3, hCG).

Sikkerhed og komplikation

I det følgende beskrives testsikkerheden ved S-AFP-undersøgelserne og de supplerende analyser. Det forudsættes, at analyserne gennemføres på en normalpopulation af 1.000 gravide kvinder. Tallene er baseret på den viden, der er indhentet ved screeningsaktiviteten i Danmark gennem de sidste 12 år.

S-AFP: Undersøgelse for misdannelser:

Hos 37 ud af 1.000 kvinder vil undersøgelsen vise forhøjet S-AFP. Falsk negativt svar ses hos ca. 5%.
De 37 kvinder tilbydes en misdannelsesscanning eller en fostervandsundersøgelse, hvor man hos 2 kvinder vil finde misdannelser hos fostret.

S-AFP/hCG (double test): Undersøgelse for kromosomsygdom:

40 ud af 1.000 kvinder vil få påvist en risiko for kromosomsygdom, der er på niveau med en 35-årig kvindes eller derover. Falsk negativt svar ses hos ca. 1% helt afhængig af alderen.
30 kvinder vil efterfølgende gennemgå en fostervandsprøve, hvor 1 foster med kromosomsygdom vil blive påvist.

Detektionsraten for Down's syndrom og testsikkerheden afhænger af kvindens alder. Detektionsraten varierer fra 35 hos en 15-årig til 98 hos en 45-årig. Falsk positiv raten varierer tilsvarende fra 2 til 80-90.

De psykologiske aspekter ved generel screening med alfaføtoprotein har dannet baggrund for flere studier. Der er generelt påvist en øget ængstelse hos de kvinder, som måtte gennemgå et udvidet undersøgelsesprogram. Det tyder dog ikke på, at ængstelsen vedvarer efter mistanke er blevet afkræftet.

En dansk undersøgelse viste, at de kvinder, som valgte at sige nej til sceeningstilbud, havde haft en signifikant længere skoleuddannelse og hyppigere havde haft en svangerskabsafbrydelse. Knap 6% af de kvinder, som sagde nej, angav at have været udsat for et pres m.h.p. at tage imod testen.

Udviklingen fremover

Der har i løbet af de sidste 20 år været en hastig udvikling i kundskaber og teknikker på det prænatale genetiske område. Denne udvikling forventes at forsætte indenfor de kommende 10 år.

I kapitel 5 blev kortlægningen af menneskets gener ved hjælp af DNA-analyse omtalt. Når først sygdomsgenerne er identificeret, skærpes interessen for at forhindre sygdom i at bryde ud og mulighederne for at behandle såvel det ufødte som fødte barn. Dette må forventes at medføre en betydelig nytænkning og en fortsat teknologisk udvikling.

Der er dog allerede teknikker, som forventes at forbedre de nuværende undersøgelser, eller som kan medføre en udvidelse af tilbuddene.

Genetisk diagnostik tidligt i svangerskabet

Udvikling af nye metoder, som er uden komplikationer, og som kan anvendes så tidligt i graviditeten, at abort i givet fald kan gennemføres før udgangen af 12. uge, er i gang. Egentlig anvendelse af sådanne nye metoder kan først forventes om nogle år.

Internationale og danske undersøgelse tyder på, at fostervandsundersøgelse indenfor de nærmeste år generelt kan udføres tidligere (fra 11 fulde svangerskabsuger) med en rimelig diagnostik sikkerhed. Det forudsætter forbedrede celledyrkningsteknikker, samt forbedringer af ultralydsdiagnostikken. Man mangler i dag viden om, hvor meget fostervand, det er muligt at tage ud uden at forvolde skade på fosteret.

Hos alle gravide kvinder passerer små mængder fosterceller gennem moderkagen over i kvindens blod på et tidligt tidspunkt i graviditeten. Efter nye teknikker har gjort det muligt at opformere" DNA fra een enkelt celle til en ønsket mængde væv, betyder det, at gendiagnostik af fosterceller kan udføres på celler fra moderens blod. Man arbejder med at forbedre teknikken, således at den kan blive et reelt alternativ.

Genetisk diagnostik på sædceller og det befrugtede æg

I udlandet er der de seneste år udviklet en teknik, som muliggør diagnostik af gendefekter og kromosomdefekter på befrugtede æg. Det er den såkaldte præimplantionsteknik.

Teknologien forventes især at få betydning for familier, hvori der forekommer svær arvelig sygdom, idet kun de æg, som ikke har den eller de defekter, man undersøger for, opsættes i livmoderen med henblik på at udvikle sig til et menneske. Man undgår således genetisk undersøgelse under svangerskabet, og kvinden undgår svangerskabsafbrydelse. Teknikken kræver imidlertid en omfattende afprøvning, før den kan anses for rimelig sikker. Teknologien er ikke indført i Danmark. Ibrugtagning af præimplantationsdiagnostik er anmeldelsespligtig til Sundhedsstyrelsen.

Anbefalinger

Sundhedsstyrelsen anbefaler:

at ultralydscanning men henblik på bestemmelse af gestationsalderen (niveau 1-scanning) tilbydes samtlige gravide kvinder, der er omfattet af tilbud om genetisk rådgivning eller undersøgelse, tidligst muligt efter, graviditeten er konstateret.

Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere:

fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi er alternative tilbud i de situationer, hvor:

- den gravide kvinde er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden,

- den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig kromosomsygdom, eller hvor kromosomafvigelse er konstateret hos den ene af forældrene,

- den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig monogen sygdom, eller hvor sådan sygdom eller bærerstatus herfor er konstateret hos den ene af forældrene,

- forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret alvorlig monogen sygdom.

at moderkagebiopsi bør ikke udføres før udgangen af 10. svangerskabsuge.

at ultralydscanning for misdannelser (niveau 2-scanning) tilbydes i de situationer, hvor der er særlig mistanke om misdannelser hos fosteret, hvor:

- kvinden tidligere har haft tre eller flere spontane aborter.

- den ene af forældrene tidligere har fået et barn med alvorlig polygen eller multifaktoriel betinget sygdom eller misdannelse, eller hvor dette er konstateret hos den ene af forældrene eller hos deres søskende eller søskendebørn.

- tidligere har fået et barn, der var et udviklingshæmmet, misdannet, på anden måde sygt eller et dødfødt, og der ikke foreligger afklaring af årsagen hertil.

- den ene af forældrene har været eksponeret for stoffer eller stråling eller andre ikke-infektiøse eksogener, der kan mistænkes for at fremkalde genetisk skade hos fosteret.

at ultralydscanningen kombineres med S-AFP, for hermed at opnå en bedre erkendelse af de polygene og multifaktorielt betingede misdannelser.

at tripletest (S-AFP/hCG/uE3) tilbydes med det formål at fastsætte risikoen for kromosomsygdom hos fosteret nærmere, i de situationer, hvor:

- den gravide kvinde er fyldt 35 år ved graviditetens indtræden,

- forældrenes søskende eller søskendebørn har fået konstateret en kromosomafvigelse.

Findes kvindens risiko at overstige risikoen for en 35-årig, gives der tilbud om en fostervandsundersøgelse.

Tripletest bør kun tilbydes på ovennævnte indikationer, samt i de situationer, hvor kvinden p.g.a. ængstelse tilbydes udredning. Erfaringerne med undersøgelsen samt yderligere forskning og udvikling kan medføre, at undersøgelsen med tiden tilbydes bredere.

Sundhedsstyrelsen anbefaler endvidere:

at nye teknologier kun tages i anvendelse, såfremt dette findes hensigtsmæssigt ud fra en bred teknologivurdering.

Kapitel 8.
Internationale erfaringer

I de fleste Vesteuropæiske lande har det prænatale genetiske område udviklet sig med stor hast siden starten af 1970'erne.

De Nordiske lande

Danmark adskiller sig ved at have landsdækkende retningslinier for hvilke grupper af gravide, der skal tilbydes prænatal genetisk rådgivning og undersøgelse. Markant er det endvidere, at Danmark er det land i Norden, som har den højeste hyppighed af fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier.

Tabel 8.1.
Antallet af invasive prænatal genetiske undersøgelser (fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier) i de nordiske lande, samt antallet af analyser pr. 1.000 fødte, 1988-90.

 

Antal undersøgelser

Undersøgelser/1.000 fødte

 

1988

1989

1990

 

Danmark

7.411

7.242

7.539

119

Finland

4.320*

4.515

4.781

72

Island

412

483

456

96

Norge

903

1.047

1.219

20

Sverige

5.734

5.898

5.877

47

* Inklusiv ca. 1.000 analyser pr. år i private laboratorier.

Aldersindikationen varierer landene imellem. I de nordiske lande er aldersgrænserne og udnyttelsesgraden som vist i tabel 8.2.

Tabel 8.2.
Aldersindikationer og udnyttelsesgrad for kvinder henvist p.g.a. alder til prænatal genetisk undersøgelse i de nordiske lande, 1988-90.

 

Aldersindikation

Udnyttelsesgrad

Danmark

35 år

70%

Finland

37 år

85%

Island

35 år

77%

Norge

37 år

37%

Sverige

35 år/40 år

30-40%/85%

Den følgende tabel viser, at antallet af svangerskabsafbrydelser som følge af, at en arvelig sygdom eller misdannelse er diagnosticeret, er lavest i Norge og højest i Finland.

Tabel 8.3.
Antal provokerede aborter efter påvist arvelig defekt hos fosteret i de nordiske lande, 1989-1990.

 

Totalt

Pr. 1.000 undersøgelser

Danmark

100

15

Finland

126

33

Island

10

16

Norge

46

38

Sverige

111

19

Total

393

20

Omfanget af rutinemæssige ultralydscanninger i Danmark er lavt sammenlignet med de øvrige nordiske lande, hvor gravide kvinder rutinemæssigt tilbydes en ultralydscanning.

Fra Norge foreligger der meddelelser om, at et tilbud om ultralydsundersøgelser tidligt i graviditeten nedsætter det samlede antal undersøgelser i graviditeten, idet de basisoplysninger der derved opnås, overflødiggør anden undersøgelse. De centrale sundhedsmyndigheder i Norge valgte på denne baggrund at anbefale rutinemæssig scanning tidligt i graviditeten med henblik på fastsættelse af terminen.

Andre lande

Set i et bredere internationalt perspektiv markerer Danmark sig ved på et tidligt tidspunkt at have et relativt stort antal invasive prænatale genetiske undersøgelser. Danmark har derimod et relativt lille forbrug af ultralydsundersøgelser.

I 1988 havde lande som Frankrig, Vesttyskland og Belgien landsdækkende generelle screeningsprogrammer med ultralyd, mens der var regionale programmer i f.eks. England og Italien. England var det eneste land, som havde et landsomfattende sceeningsprogram med alfaføtoprotein.

Tabel 8.4 giver en oversigt af, ved hvilken aldersgrænse hos den gravide kvinde fostervandsundersøgelse tilbydes rutinemæssigt i udvalgte lande.

Tabel 8.4.
Nedre aldersgrænse hos den gravide kvinde, hvor fostervandsundersøgelse rekommanderes*

Land

Aldersgrænse

Politik

Australien

35-37 år

Regional

Kina

ingen

-

Danmark

35

National

England

35-38

Lokal

Finland

36-40

Lokal

Ungarn

35-38

Lokal

Israel

35

National

Italien

35-38

Lokal

Japan

Ingen

-

Mexico

35

-

Holland

36

National

New Zealand

-

-

Norge

38

National

Syd Afrika

35-40

Lokal

Syd Amerika

35

National

Spanien

35

-

Sverige

35-37

Lokal

USA

35

Lokal

* International Clearinghouse for Births Defects Monitoring Systems, 1994.

Kapitel 9.
Regelgrundlag

Frem til 1978 var der ikke centralt udformede retningslinier for det prænatale genetiske område. Tilbuddet om fostervandsundersøgelse var i perioden 1970-1978 derfor kun gældende for gravide med bopæl visse steder i landet.

På baggrund af betænkning nr. 803 om prænatal genetisk diagnostik, der var resultatet af et udvalgsarbejde under Indenrigsministeriet i perioden 1975-77, vedtog Folketinget i 1978 at støtte forslaget om fostervandsprøver som et landsdækkende tilbud.

Sundhedsstyrelsens første retningslinier kom i 1978 med Meddelelse om forebyggende undersøgelser for kromosomsygdomme, metaboliske sygdomme m.v. hos fostre ". Cirkulæret blev revideret i 1981.

Bekendtgørelse nr. 477 af 7. november 1985 af lov om svangerskabshygiejne og fødselshjælp danner grundlag for Sundhedsstyrelsens Retningslinier for svangerskabshygiejne og fødselshjælp ", 1985. Ifølge disse er prænatal genetisk rådgivning, information og undersøgelse en integreret del af svangreprofylaksen. Retningslinierne påpeger, at afklaring af kvindens risiko for at føde et barn med en arvelig sygdom er en del af den risikovurdering, der bør foretages tidligst muligt af den praktiserende læge, og bør gentages ved første lægeundersøgelse på fødested.

Legaliseringen af provokerede aborter i 1973 har været en væsentlig forudsætning for udviklingen inden for den medicinske genetik og det prænatale genetiske område i øvrigt.

Lov nr. 350 af 13. juni 1973 om svangerskabsafbrydelse giver enhver kvinde, som har bopæl her i landet, ret til at få svangerskabet afbrudt, såfremt indgrebet kan foretages inden udgangen af 12. svangerskabsuge. Der stilles ingen krav til kvindens begrundelse.

Overskrides tidsfristen, kan kvinden i de tilfælde, hvor der er alvorlig fare for hendes liv eller helbred få svangerskabet afbrudt på en lægelig vurdering. I en række andre situationer kan et lokalt tværfaglig sammensat samråd give tilladelse til svangerskabsafbrydelse. Af speciel interesse er abortlovens:

§ 3 stk. 3; tilladelse kan gives,.." såfremt der er fare for, at barnet på grund af arvelige anlæg eller beskadigelse eller sygdom i fostertilstanden vil få alvorlig legemlig eller sjælelig lidelse",

§ 3 stk. 6; tilladelse kan gives,.." såfremt svangerskabet, fødslen eller omsorgen for barnet må antages at ville medføre en alvorlig belastning af kvinden, som ikke kan afværges på anden måde, således at der af hensyn til kvinden, til opretholdelsen af hjemmet eller omsorgen for familiens øvrige børn må anses for påkrævet, at svangerskabet afbrydes. Ved afgørelsen tages der hensyn til kvindens alder, arbejdsbyrde og personlige forhold i øvrigt samt til familiens boligmæssige, økonomiske og helbredsmæssige forhold".

Der angives det forbehold, at svangerskabsafbrydelsen kun kan tillades, såfremt de forhold, der begrunder ansøgningen, har en sådan vægt, at det findes berettiget at udsætte kvinden for den forøgede helbredsmæssige risiko, som indgrebet vil indebære.

Aborter som foretages efter 12. svangerskabsuge skal være i overensstemmelse med de i § 3 nævnte kriterier. Der er ikke hjemmel for, at fosterets køn som eneste kriterium er tilstrækkeligt, med mindre kønnet har relevans for sygdomsrisiko.

Det er alene kvinden, som søger om svangerskabsafbrydelse. Loven kræver ikke, at barnets fader er enig i afgørelsen, og der er heller ikke krav om, at han skal høres eller varsles forud for en eventuel samrådsbeslutning.

I 1990 blev der udført i alt 20.589 svangerskabsafbrydelser, 20.111 før 12. svangerskabsuge, og 449 på et senere tidspunkt. Heraf blev 82 udført efter § 3 stk. 3 og 137 efter § 3 stk. 6. Aborter foretaget efter denne indikation udgør således under 1/2% af det samlede antal svangerskabsafbrydelser.

Loven angiver ingen øvre grænse for, hvornår svangerskabsafbrydelse tillades. Udgangen af 28 svangerskabsuge er jvf. Cirkulære om ligsyn og udstedelse af dødsattester m.v." fra 1990, grænsesætning for, hvornår et udkomme af et svangerskab registreres som en abort eller et dødt barn.

Kapitel 10.
Nuværende organisation

Den nuværende organisering af den prænatale genetiske område er baseret på Sundhedsstyrelsens Meddelelse til læger, jordemødre og sygehuse om forebyggende undersøgelser for kromosomsygdomme, medfødte stofskiftesygdomme, neuralrørsdefekter m.v. hos fostre" af 21. april 1981.

Tilbud om undersøgelse og/eller rådgivning varetages af den gravide kvindes egen læge og/eller af en læge eller jordemoder på fødestedet i forbindelse med første svangreundersøgelse på sygehus.

Genetisk rådgivning og undersøgelse er en sygehusopgave, og den praktiserende læge har ikke hidtil kunnet henvise direkte til et genetiske rådgivningscenter, men skal henvise via speciallæge/afdeling.

Rådgivningscentre, undersøgelser og udtagningssteder

Supplerende information om genetiske forhold og alternative undersøgelsesmuligheder varetages i dag i et varierende omfang på de obstetriske sygehusafdelinger, der fungerer som udtagningsted for fostervand og moderkagevæv. Den egentlige genetiske rådgivning varetages på følgende rådgivningscentre:

Sektion for Klinisk Genetik,Rigshospitalet.

Afdeling for Medicinsk Genetik,Københavns Universitet.

John F. Kennedy Instituttet,Glostrup.

Klinisk Kemisk afdeling, Sektion for Klinisk Genetik,Odense Universitetshospital.

Klinisk-genetisk afdeling, Børkop,Vejle amt.

Afdeling for Klinisk GenetikÅrhus Universitetshospital.

Der er ikke i dag nogen formel efteruddannelse af fagpersoner, som varetager rådgivningsfunktionen. Der er et generelt behov for styrkelse af information og rådgivning f.eks. gennem etablering af tværfaglige kurser og fastsættelse af uddannelseskrav.

Af nedenstående tabel fremgår det, hvor mange fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier, der blev udført i perioden 1990-92, samt hvilke sygehuse der fungerede som udtagningssted.

Tabel 10.1.
Fostervandsundersøgelser (FVU) og moderkagebiopsier (CVS) fordelt efter udtagningssted 1990-92.

 

1990

1991

1992

Sygehus

FVU

CVS

FVU

CVS

FVU

CVS

Rigshospitalet

956

2.009

1.961

1.487

2.052

1.709

Hvidovre hospital

157

.

.

.

.

.

KAS, Gentoft

.

141

190

.

203

.

KAS, Glostrup

117

191

179

134

176

168

KAS, Herlev

.

197

216

.

202

.

Odense Universitetshospital

64

408

356

90

382

148

Sønderborg sygehus

128

280

313

170

301

166

Esbjerg centralsygehus

.

272

285

.

296

.

Horsens sygehus

.

140

133

.

133

.

Kolding sygehus

21

314

352

11

361

34

Herning centralsygehus

.

259

293

.

278

.

Silkeborg centralsygehus

.

0

0

.

44

.

Århus kommunehospital

605

67

81

547

87

525

Randers centralsygehus

67

133

91

121

106

82

Viborg sygehus

35

278

277

55

323

60

Aalborg centralsygehus

268

336

254

248

255

278

Hjørring sygehus

.

0

72

78

101

82

Torshavn sygehus

.

24

29

.

21

.

Andre og uoplyst

10

44

4

15

0

.

I alt

1.908

5.631

5.552

2.523

5.759

2.857

Kilde: Cytogenetisk Centralregsiter

I forbindelse med udarbejdningen af denne redegørelse blev der indhentet ekspertudsagn om de krav, man må bør stille til udtagningsstederne og til de personer, som udtager prøverne, for at kunne sikre, at komplikationsraten og herunder risikoen for abort ved undersøgelserne, er på niveau med resultaterne i de videnskabelige undersøgelser. Man vurderede samlet, at en læge skal foretage:

mindst 100 fostervandsundersøgelser før et tilstrækkeligt kvalifikationsniveau er nået og udføre ca. 200 undersøgelser om året for at opretholde erfaringen.

fra 250 til 400 moderkagebiopsier, før et tilstrækkeligt kvalifikationsniveau er nået og udføre 400-500 undersøgelser om året for at opretholde erfaringen.

Som det fremgår af tabel 10.1 vil disse krav kun kunne opfyldes af enkelte afdelinger. Der er derfor behov for en større centralisering af de invasive indgreb - og specielt af moderkageundersøgelsen.

Det blev endvidere vurderet, at udtagningstedet - udover at skulle have den fornødne rutine i at udføre fostervandsundersøgelse og/eller moderkagebiopsi, burde have et ultralydsudstyr med stor opløsningsevne tilrådighed, samt en assisterende fagperson med erfaring i at sortere det udtagne væv.

Organisationen af de obstetriske ultralydsundersøgelser i Danmark blev kortlagt i 1990, hvor det blev belyst, at der finder undersøgelser sted på ialt 61 afdelinger. Afdelingerne fordelte sig på 25 gynækologiske/obstetriske afdelinger, 11 kirurgiske, 22 radiologiske, 2 kliniske-fysiologiske og 1 ultralydslaboratorium. Endvidere foregår i et ukendt omfang obstetrisk scanning i praksissektoren.

Ultralydsundersøgelsen udføres på flere niveauer og af en lang række fagpersoner. Det drejer sig primært om læger, sygeplejersker, jordemødre og radiografer.

Man har ikke viden om, hvilke afdelinger og fagpersoner, der udfører ultralydsundersøgelse som en integreret del af prænatal genetik. Undersøgelsen viste imidlertid, at ud af de ialt 16 afdelinger, som havde et lokalt gældende generelt screeningsprogram med ultralydscanning, var scanning for misdannelser indbefattet på de 6 af afdelingerne. Tilbud om screening for fostermisdannelser omfattede 17% af de gravide kvinder i 1990.

23% af de gravide kvinder fik i 1990 udført en ultralydsundersøgelse m.h.p. fastsættelse af gestationsalderen i 15.-20. svangerskabsuge.

Det fremgik endvidere af undersøgelsen, at ca. 70% af landets fødesteder har den fornødne kapacitet til at ultralydscanne for gestationsalder, og 14% angiver at have kapacitet og kvalificeret personale til at udføre en almindelig misdannelsescanning af samtlige gravide kvinder tilknyttet det pågældende fødested. Kun afdelinger på Rigshospitalet og Århus Kommunehospital har den fornødne ekspertise til at varetage den avancerede ultralydsdiagnostik.

Undersøgelser har vist, at området hidtil har udviklet sig uden officielle krav til bl.a. apparatur, uddannelse af personale og klassifikation af afdelinger, der foretager obstetriske ultralydscanninger. Der er et behov for at fastlægge uddannelsesmæssige krav, som grundlag for at udføre ultralydsundersøgelserne på de forskellige niveauer, og at fastlægge det nødvendige antal undersøgelser for at vedligeholde rutine. Der er endvidere behov for en definition af tekniske krav til apparaturet samt en systematisk opfølgning af resultater.

Alfaføtoprotein undersøgelse i moderens blod og tripletest er ikke omfattet af Sundhedsstyrelsens meddelelse fra 1981. S-AFP har imidlertid været tilbudt som en generel screening på flere obstetriske afdelinger siden 1980.

I 1980 begyndte et multicenterundersøgelse, der omfattede Hvidovre Hospital, Kolding Sygehus og sygehusene i Sønderjyllands amt. Tilbuddet har omfattet ca. 20% af de gravide kvinder. Siden januar 1991 er gravide kvinder på Hvidovre hospital, Rigshospitalet og sygehusene i Sønderjyllands amt blevet tilbudt en blodprøveundersøgelse, der udover at screene for misdannelser også omfattede screening for Down's syndrom. Afdelingerne fik i en årrække dækket udgifterne via et forskningsprojekt, der blev administreret fra Statens Seruminstitut. Den finansielle baggrund er nu faldet bort, og flere af afdelingerne er ophørt med screeningen.

Ud af de 8 afdelinger, som i 1990 tilbød screening gav de 4 afdelinger også rutinemæssigt tilbud om misdannelsescanning. Det vurderes i undersøgelsen fra 1990, at der er tilstrækkelig kapacitet tilstede på ultralydsområdet til at kunne gennemscanne for misdannelser i de tilfælde, hvor resultatet af blodprøven giver en abnorm værdi. Der er imidlertid brug for en organisering, der kan sikre en kvalificeret varetagelse af den fornødne rådgivning og ultralydsundersøgelserne og for det videre forløb, såfremt testen giver en abnorm værdi.

Genetiske analysecentre

Materialet fra fostervandsundersøgelsen og moderkagebiopsien sendes rutinemæssigt til det regionale kromosomlaboratorium med henblik på kromosomanalyse. Det drejer sig om følgende laboratorier:

Sektion for Klinisk Genetik, Rigshospitalet.

John F. Kennedy Instituttet, Glostrup.

Klinisk-genetisk afdeling, Vejle amt, Børkop.

Klinisk Genetisk afdeling,Århus Universitetshospital.

Tabel 10.3 viser omfanget af og den antalsmæssige udvikling i kromosomanalyser efter analysecenter. Den fremtidige opgavefordeling afhænger af Sundhedsstyrelsens fastlæggelse af lands- og landsdelsfunktioner på området.

Tabel 10.3.
Fostervandsundersøgelser (FVU) og moderkageundersøgelser (CVS) fordelt efter kromosomlaboratorium, 1970-92.

År

John F. Kennedy Instituttet

Rigshospitalet

Institut for HumanGenetik

Brejning

I alt

 

FV

CVS

FV

CVS

FV

CVS

FV

CVS

FV

CVS

1970

1

 

1

 

6

 

 

 

8

 

1971

7

 

9

 

18

 

 

 

34

 

1972

12

 

30

 

26

 

 

 

68

 

1973

42

 

57

 

42

 

 

 

141

 

1974

109

 

183

 

55

 

 

 

347

 

1975

124

 

343

 

147

 

 

 

614

 

1976

181

 

407

 

194

 

 

 

782

 

1977

221

 

688

 

372

 

 

 

1.281

 

1978

438

 

1.038

 

684

 

 

 

2.160

 

1979

725

 

1.424

 

765

 

 

 

2.914

 

1980

840

 

2.067

 

840

 

 

 

3.747

 

1981

1.068

 

2.267

 

1.007

 

 

 

4.342

 

1982

1.072

 

2.788

 

1.096

 

 

 

4.956

 

1983

1.161

4

3.264

 

1.420

5

 

 

5.845

9

1984

890

21

3.252

20

1.454

106

 

 

5.596

147

1985

982

33

3.167

73

1.478

125

 

 

5.627

231

1986

936

142

3.128

364

1.615

147

368

1

6.047

654

1987

748

208

2.865

593

1.759

226

442

12

5.814

1.039

1988

797

300

3.216

690

1.661

263

471

13

6.145

1.266

1989

865

354

2.862

729

1.603

355

459

15

5.789

1.453

1990

872

337

2.678

1.099

1.622

451

459

21

5.631

1.908

1991

824

245

2.707

1.653

1.539

614

482

11

5.552

2.523

1992

858

313

2.768

1.879

1.632

631

501

34

5.759

2.857

Uop-
lyst

 

 

7

 

1

 

 

 

8

 

I alt

13.773

1.957

41.216

7.100

21.036

2.923

3.182

107

79.207

10.087

Kilde: Cytogenetisk Centralregister

Biokemisk analyse og herunder DNA-analyse ved mistanke om for monogent arvelig sygdom udføres på nedenstående metaboliske laboratorier efter nærmere fastlagte visitationsregler.

Sektion for Klinisk Genetik, Rigshospitalet.

John F. Kennedy Instituttet, Glostrup.

Klinisk-genetisk afdeling, Vejle amt, Børkop.

Klinisk Genetisk afdeling,Århus Universitetshospital.

Kapitel 11.
Fremtidige tilbud - organisatoriske overvejelser og anbefalinger

Ved fastlæggelse af organisationen for det prænatale genetiske område bør formålet være, at de gravide kvinder sikres lige adgang til kvalificerede ydelser som muligt, under hensyn til en effektiv udnyttelse af de tilrådighed værende ressourcer.

Overvejelser

En analyse af den nuværende tilrettelæggelse og praksis på området har vist, at der er et generelt behov for:

at højne kvalitetsniveauet i relation til information og genetisk rådgivning,

større centralisering af funktionerne, specielt de invasive prænatale genetiske undersøgelser,

udvikling og mere hensigtsmæssig anvendelse af ultralyd til diagnostik,

monitorering af ydelsernes kvalitet,

Visitation og niveaudeling

Langt størstedelen af tilbuddene kan og bør være til stede i kvindens bopælsamt. Dette er væsentligt for, at tilbuddene kan udnyttes af de gravide kvinder og deres familie. Almen praksis og de amtslige, de lokale fødeafdelinger er derfor det naturlige udgangspunkt for tilrettelæggelsen af det prænatale genetiske område.

På enkelte områder er det dog nødvendigt af hensyn til erfaringsopsamling og til uddannelse at samle tilbuddene på færre centre eller sygehuse. Kun herigennem kan sikres, at ydelsen bliver af tilstrækkelig høj faglig kvalitet, at ressoucerne udnyttes effektivt, samt at uddannelse, udvikling og forskning kan sikres.

Mens ultralydscanning m.h.p. fastlæggelse af svangerskabets længde hensigtsmæssigt kan finde sted på alle fødestederne, bør de genetiske undersøgelser samles på een obstetrisk specialafdeling i amtet. Kun herved kan det sikres, at kvinden/parret får et kvalificeret grundlag at træffe sine valg på.

Den genetiske rådgivning og de avancerede undersøgelser, som kræver stor ekspertise bør som egentlige landsdelsfunktioner ud fra kvalitets- og ressourcehensyn samles på endnu færre steder. Aftaler sygehuskommunerne imellem skal sikre, at tilbuddene er til rådighed for befolkningen i de sygehuskommuner, som ikke selv råder over funktionerne.

Personale - uddannelse og erfaring

Området adskiller sig ikke fra andre i forhold til lægers og jordemødres pligt til at følge med i udviklingen, herunder deltage i relevante kurser m.v. For en mindre kreds vil uddannelse i prænatal genetisk information, rådgivning og ultralydsundersøgelse være aktuel. For flere faggrupper er der behov for overordnede langsigtede initiativer vedr. tilbud og struktur i efteruddannelse.

På grund af de øgede krav til den prænatale genetiske rådgivning, pålægges der specielt rådgivningscentrene en øget byrde. Det kan i et vist omfang blive relevant at styrke disse centre med hensyn til bemanding og efteruddannelse.

Varetagelsen af ultralydscanning på kvalificeret vis vil afhænge af hvilket funktionsniveau der er tale om;

- niveau 1, der bl.a. omfatter undersøgelse m.h.p. fastlæggelse af gestationsalderen,

- niveau 2, der bl.a. omfatter almindelig undersøgelse for misdannelser,

- niveau 3, hvor de mest avancerede undersøgelser foregår, og som i mange tilfælde vil kræve samarbejde med neonatologer, hjertespecialister, børnekirurger o.a relevante faggrupper.

Teknologi

Det må sikres, at de afdelinger som foretager de genetiske undersøgelser og analyser, råder over tidssvarende apparatur med den fornødne ydeevne.

Vedrørende ultralydsundersøgelser vil kravene til apparaturets ydeevne afhænge af, hvilke funktioner der skal udføres.

Opfølgning og kvalitetsudvikling

Et væsentligt aspekt ved organisationen af de prænatale genetiske tilbud er - som for sundhedsvæsenet i øvrigt - en sikring af, at de forventede mål rent faktisk opnås, samt en tilskyndelse til, at en fortsat udvikling finder sted.

Det Cytogenetiske Centralregister omfatter oplysninger om svangerskabafbrydelser, der er blevet gennemført på mistanke om kromosomsygdom hos barnet. Der mangler imidlertid landsdækkende data om undersøgelser udført på mistanke om monogen sygdom, omfanget af aborter som konsekvens af selve undersøgelsen, og data der belyser i hvilket omfang, de aborterede fostre havde den eller de sygdomme, man undersøgte for.

Hidtidige oplysninger om falsk negative og falsk positive svar ved fostervandsundersøgelse og moderkageundersøgelser er indhentet som led i videnskabelige undersøgelser, som typisk har fundet sted på højt specialiserede afdelinger. Man mangler kendskab til den diagnostiske sikkerhed, som den udføres i dag på forskellige sygehuseafdelinger i Danmark. Dette manglede kendskab er delvis betinget af, at der flere steder ikke foretages en opfølgende patologisk undersøgelser af det aborterede foster.

Der bør etableres systematiske programmer for kvalitetsudvikling. Det forudsætter, at der indbygges en valid landsdækkende monitorering af de forskellige ydelser således, at et fyldigt epidemiologisk og planlægningsorienteret datamateriale kan danne grundlag for egentlig kvalitetsvurdering og senere fornyet tilrettelæggelse.

Kun tværfaglige og tværsektorielle programmer vil kunne bibringe det nødvendige datagrundlag. Kvalitetsudvikling forudsætter derfor et øget samarbejde mellem fødeafdelinger på alle niveauer, de genetiske centre, fosterpatologiske funktioner og om muligt almen praksis m.h.p. indsamling af relevante nøgledata.

Formidling

Tidssvarende information til de gravide kvinder/parret og personalet er en væsentlig forudsætning for at sikre kvaliteten.

Der vil være behov for at følge den nye Vejledning op med en bred information til de involverede faggrupper generelt og de praktiserende læger specifikt. Den nye Vejledning bør endvidere følges op med en ensartet skriftlig information til kvinderne, suppleret med specifik skriftlig formidling til udvalgte grupper.

Anbefalinger

Prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse bør fortsat være en sygehusopgave. Praktiserende læger bør imidlertid efter aftale kunne henvise direkte til genetisk rådgivning og undersøgelse på et af centrene.

Det anbefales, at prænatal genetisk information, rådgivning og undersøgelse varetages i almen praksis, på amtsniveau og på landsdelsniveau efter nedenstående retningslinier:

Almen praksis

Læger i almen praksis varetager den primære identifikation af kvinder med øget risiko og sikrer den primære information og efterfølgende korrekte visitation.

Basisniveau

Det påhviler jordemødre og læger på fødestederne og i jordemodercentrene som led i den almindelige svangreprofylakse at identificere og efterfølgende at foretage den nødvendige visitation.

Fødestederne på basisniveau varetager ultralydscanning med henblik på fastsættelse af fosterets alder (niveau 1-scanning).

Krav til udførsel af niveau 1-scanninger bør specificeres og fastsættes.

Een obstetrisk specialafdeling i hvert amt varetager den supplerende information om de genetiske undersøgelser, samt fostervandsprøver, almindelig ultralydsundersøgelse for misdannelser (niveau 2-scanning) og alfaføtoproteinundersøgelserne herunder tripletest. Afdelingen bør arbejde tæt sammen med det regionale genetiske rådgivningscenter og fosterpatologiske funktion samt den obstetriske landsdelsafdeling.

Udførsel af fostervandsundersøgelse forudsætter, at afdelingen har et højopløseligt ultralydsapparat tilrådighed og et personale, der har rutine i at udføre undersøgelsen:

- den udførende læge bør gennemføre omkring 200 undersøgelser om året efter en basisoplæring på 100 undersøgelser,

- det assisterende personale bør have erfaring i at sortere det udtagne væv.

Krav til udførsel af niveau 2-scanninger bør specificeres og fastsættes.

Landsdelsniveau

De nuværende rådgivningscentre varetager den genetiske rådgivning. Det drejer sig om:

Afdeling for Klinisk Genetik.Rigshospitalet.

Afdelingen for Medicinsk Genetik.Københavns Universitet.

John F. Kennedy Instituttet,Glostrup.

Klinisk Kemisk afd., Sektion for Klinisk Genetik.Odense Universitetshospital.

Klinisk-genetisk afdeling,Vejle amt, Børkop.

Klinisk Genetisk afdeling, Århus Universitetshospital.

Fordelingen af funktioner mellem centrene fastlægges i forbindelse med revision af Sundhedsstyrelsens Vejledning om land- og landsdelsfunktioner.

De obstetriske landsdelsafdelinger varetager moderkageundersøgelserne ud over de øvrige genetiske undersøgelser.

Udførsel af moderkageundersøgelse kræver, at afdelingen har et højopløseligt ultralydsapparat tilrådighed og et personale, der har rutine i at udføre undersøgelsen:

- den udførende læge bør gennemføre omkring 400 undersøgelser om året efter en basisoplæring på mindst 250 undersøgelser,

- det assisterende personale bør have erfaring i at sortere det udtagne væv.

De obstetriske afdelinger på Rigshospitalet og Århus Universitetshospital foretager som de eneste i Danmark den mest avancerede ultralydscanning i teamfunktion med bl.a. neonatologer, børnekirurger, børnekardiologer og børnehjertekirurger.

Krav til udførsel af niveau 3-scanninger bør specificeres og fastsættes.

I forbindelse med Sundhedsstyrelsens revision af Vejledning om land- og landsdelsfunktioner tages der stilling til, hvorledes opgaverne i relation til fosterpatologien bør varetages.

De nuværende kromosomlaboratorier varetager kromosomanalyserne. Det drejer sig om:

Rigshospitalet, Afdeling for Klinisk Genetik.

John F. Kennedy Instituttet, Glostrup.

Århus Universitetshospital, Klinisk Genetik afdeling.

Vejle amt, Børkop, Klinisk-genetisk afdeling.

De nuværende metaboliske laboratorier udfører de enzymatiske analyser og DNA-analyserne. Det drejer sig om følgende:

Afdeling for Klinisk Genetik.Rigshospitalet.

Afdelingen for Medicinsk Genetik.Københavns Universitet.

John F. Kennedy Instituttet,Glostrup.

Klinisk genetisk afdeling,Århus Universitetshospital.

Fordelingen af funktioner mellem centrene fastlægges i forbindelse med revision af Sundhedsstyrelsens Vejledning om lands- og landsdelsfunktioner.

Bestemmelse og analyse af alfaføtoprotein i kvindens blod og i fostervandet bør kun finde sted på et analysested på grund af stor intra- og intereassay variation.

Generelle anbefalinger

3 niveauer.

Personalet har den tilstrækkelige ekspertise til at varetage informationen, rådgivningen og til at udføre og bistå ved de prænatale genetiske undersøgelser.

Der etableres tværfaglige kurser og uddannelseskrav fastsættes.

Der sikres tidssvarende information til de gravide kvinder/parret og personalet.

Vejledningen følges op med en skriftlig information til kvinderne.

Afdelingerne, som foretager de genetiske undersøgelser og analyser, råder over tidssvarende apparatur med den fornødne ydeevne.

Programmer for kvalitetsudvikling beskrives og iværksættes.

En eller flere kliniske databaser etableres for at sikre en fortløbende ensartet og systematisk opsamling af data med henblik på vurdering af resultater opnået ved de prænatale genetiske undersøgelser. Databaserne skal sikre evaluering og opfølgning af de prænatale genetiske undersøgelser. Resultaterne bør sammenholdes ikke blot på nationalt, men også på internationalt niveau.

Kapitel 12.
Ressourcemæssige konsekvenser

Belysning af de ressourcemæssige konsekvenser af Vejledningen tager udgangspunkt i de ændringer, som Vejledningen medfører. Redegørelsen indeholder ikke en samlet vurdering af ressourceforbruget ved fosterdiagnostik.

Konsekvensen af fosterdiagnostik er bl.a. en begrænsning i hyppigheden af børn født med alvorlig genetisk sygdom. Samfundsøkonomiske analyser peger på, at fosterdiagnostik på grund af dette forhold kan betale sig, hvis man i analysen udelukkende inddrager de målelige omkostninger og gevinster for samfundet. Nettogevinsten er i det væsenligste forårsaget af, at omkostninger til sygdomsbehandling og sociale foranstaltninger reduceres.

Prænatal undersøgelse er imidlertid forbundet med en lang række uundgåelige umålelige omkostninger for kvinden og samfundet, der ikke hidtil er blevet vægtet i de økonomiske analyser, og som næppe kan måles i penge. Her tænkes bl.a. på konsekvenserne af falsk negative og falsk positive prøvesvar, abort som direkte konsekvens af undersøgelsen, ventetid og problemer forbundet med at træffe de konkrete valg.

Der fokuseres i det følgende på de ændringer, som Vejledningen medfører i forhold til den nuværende tilrettelæggelse under forudsætning af, at antallet af gravide kvinder forbliver uændret. På grund af mangel på konkret viden om den nuværende praksis og vanskeligheder ved at forudsige, hvilke ændringer der vil ske på bl.a. fødselsområdet, er det ikke muligt at give et præcist. Der tages udgangspunkt i, at:

omkring 9.500 kvinder tilhører en eller flere risikogrupper.

der udføres årligt ca. 7.000 invasive undersøgelser (fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier) hos kvinder med øget risiko, og at det samlede omfang af prænatale undersøgelser hos disse kvinder (incl. scanning for misdannelser og undersøgelse af moderens blod for alfaføtoprotein) er omkring 8.000.

1.500 kvinder uden for risikogruppe i dag får udført invasiv undersøgelse, 15.000 undersøges for alfaføtoproteinniveauet i blodet og ca. 11.000 bliver scannet for fostermisdannelse. Der er et vist sammenfald mellem de to sidste grupper.

Udfra en ressourcebetragtning forventes følgende ændringer at have betydning:

øget vægt på genetisk information og rådgivning,

justering af risikogrupper,

ændring i tilbuddene om prænatal genetisk undersøgelse herunder udvidelse af kapaciteten m.h.t ultralydsundersøgelse,

øget centralisering,

øget vægt på kvalitetsudvikling - herunder oprustning af den fosterpatologiske funktion.

Øget vægt på genetisk information og rådgivning,

Vejledningen lægger generelt megen vægt på information og rådgivning. Det medfører, at gravide kvinder i øget omfang vil få information og rådgivning om genetiske forhold forud for stillingtagen til undersøgelse og konsekvensen af et abnormt svar.

Hvad angår genetisk rådgivning er der imidlertid kun tale om en mindre oprustning i forhold til Meddelelsen fra 1981. De tidligere retningslinier er imidlertid ikke efterlevet på dette punkt bl.a. på grund af mangel på ressourcer på rådgivningscentrene.

Skønsmæssigt vil ca. 8.000 ud af de ialt 9.500 kvinder, der tilhører en eller flere risikogrupper, tage imod tilbud om prænatal genetisk rådgivning og/eller undersøgelse. Dette er uændret fra i dag.

Ca. 5.000 af kvinderne vil på grund af alder blive henvist direkte til supplerende information og undersøgelse på obstetrisk specialafdeling, men tilbydes genetisk rådgivning, såfremt resulatet viser, at fosteret har en genetisk defekt. I forhold til den nuværende tilrettelæggelse betyder det, at der skal afsættes flere ressourcer til information varetaget af sygehuset, samt flere ressourcer til genetisk rådgivning målrettet de ca. 80 kvinder, der årligt får påvist en genetisk defekt hos fostret.

De øvrige 3.000 kvinder vil ifølge Vejledningen skulle henvises direkte til genetisk rådgivning, såfremt de ikke tidligere har modtaget en sådan. En mindre del af denne rådgivning er hidtil varetaget af sygehusene, men skal nu gøres mere omfattende og overgå til de genetiske rådgivningscentre.

De genetiske rådgivningscentre skønner, at de har brug for en øgning af personaleressourcer ca. svarende til 40% af de nuværende, forskelligt fra center til center.

Der vil være behov for øget information og efteruddannelse af lægegruppen, jordemødre og andre relevante faggrupper. Endelig vil der blive tale om en mindre udgift med henblik på skriftlig informationsmateriale til de gravide kvinder.

Sammenfattende vil implementering af Vejledningen nødvendiggøre ressourcer til:

oprustning af personale på specielt de genetiske rådgivningscentre,

oplysning og efteruddannelse af alment praktiserende læger, speciallæger, jordemødre og eventuelt andre faggrupper på alle niveauer,

målrettet og egnet informationsmateriale til de gravide kvinder.

Justering af risikogrupper

Der er kun sket en mindre justering af risikogrupperne.

Tilbud om undersøgelse på grund af faderens alder falder bort.

Ændringen vil være uden væsentlig økonomisk betydning, idet der hidtil kun er blevet udført ca. 30 undersøgelser på denne indikation.

Tilbud om information/rådgivning og eventuel undersøgelse til kvinder, der har været eksponeret for arbejdsmiljøgifte m.v. formaliseres.

Omkring 140 kvinder fik i 1992 foretaget prænatal diagnostik på denne indikation. Antallet vil formentlig fordobles.

Den tidligere Meddelelse omtaler ikke ængstelige" gravide kvinder og deres behov for nærmere afklaring. Da denne gruppe af gravide kvinder ikke har en øget risiko, er de heller ikke direkte omfattet af Vejledningen. I 1992 fik imidlertid ca. 1.000 kvinder foretaget prænatal genetisk diagnostik på denne indikation, hvorfor Vejledningen indeholder forslag om tilbud til disse kvinder.

Det relative antal af ængstelige" kvinder vil formodentligt ikke ændre sig, men omfanget af kvinder, som henvises til genetisk undersøgelse vil formentlig kunne reduceres til ca. halvdelen, som følge af en bedre information. Antallet af fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier hos denne gruppe vil formentlig kunne reduceres til en 1/10 (dvs. til ca. 100 pr. år), da kvinderne primært tilbydes en tripletest.

Totalt set forventes det, at omfanget af gravide kvinder, der henvises til prænatal undersøgelse, vil falde marginalt. Justering af grupperne vil ikke selvstændigt medfører ændret behov for information og rådgivning.

Ændring i tilbuddene om prænatal genetisk undersøgelse

Ultralydscanning

Ifølge forslaget bør samtlige gravide kvinder, der befinder sig i en risikogruppe tilbydes en ultralydscanning m.h.p. fastsættelse af gestationsalder (niveau 1-scanning). Under de nuværende forhold får i størrelsesordenen 75% af disse kvinder dette tilbud. Vejledningen vil betyde, at tilbuddet om niveau 1-scanning skal omfatte yderligere 2.000-2.500 kvinder.

Gennemscanning for misdannelser (niveau 2-scanning) skal ifølge Vejledningen være første valg til enkelte af risikogrupperne. Antallet af kvinder vurderes til ca. 500 pr. år.

På baggrund af data fra en tidligere omkostningsanalyse af ultralydsundersøgelse anslås de gennemsnitlige omkostninger til niveau 1-scanning til 350-400 kr. og niveau 2-scanning til 450-500 kr.

Ved udregning af ressourceforbruget ved de to typer ultralydscanninger, er der taget højde for, at de ikke udføres af samme fagpersonale. Niveau 2-scanning kræver speciallæge, mens niveau 1-scanning kan udføres både af reservelæge, jordemoder, radiografer o.a. Der er yderligere taget højde for, at niveau 2-scanning normalt udføres på et mere avanceret ultralydapparatur, hvilket betyder, at afskrivningsomkostningerne her er højere. Som et sidste element tager beregningerne hensyn til, at en niveau 2-scanning er mere tidskrævende.

Systematisk tilbud om ultralydscanning vil således medføre øgede driftsomkostninger. Der vil på specialeafdelinger i amtet, som fremover skal udføre niveau 2-scanning, være behov for at etablere funktionen med deraf følgende behov for kyndigt personale og egnet apperatur.

Der er påkrævet at opruste og systematisere fagpersonernes ekspertice i ultralyd. Der er derfor et generelt behov for at etablere informations- og uddannelsesprogrammer i ultralydsdiagnostik.

Fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsi

Fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi bør fremover tilbydes, hvor invasiv undersøgelse er påkrævet, og hvor indikationen samt graviditetens længde muliggør dette. Der forventes kun en relativ marginal stigning i omfanget af moderkageundersøgelse i forhold til fostervandsundersøgelsen.

Gennemsnitsprisen er omkring 4.000 kr. pr. undersøgelse, hvor fostervandsundersøgelsen er den mindst ressourcekrævende. Moderkagebiopsien medfører indtil videre flere ressourcer til bl.a. retestning.

Det forventes, at Vejledningen vil medføre en samlet reduktion i antallet af invasive undersøgelser på 1.000-2.000 på årsbasis. Faldet vil være forårsaget af, at flere kvinder får tilbud om genetisk rådgivning, at kvinder over 35 år også får tilbud om tripletest, et mindre antal kvinder med øget risiko primært får tilbud om ultralydscanning/alfaføtoproteinundersøgelse i stedet for invasiv undersøgelse, og endelig vil faldet skyldes, at færre ængstelige kvinder" henvises til undersøgelse.

Alfaføtoproteinundersøgelse i moderens blod med supplerende analyser

I forhold til gældende praksis vil Vejledningen medføre, at undersøgelsen gives som et tilbud til risikogravide, og ikke som et rutinetilbud til alle gravide kvinder. Et generelt screeningstilbud til en mindre geografisk afgrænset gruppe af gravide kvinder, vil muligvis fortsat være relevant som led i et formaliseret forsøgsprojekt.

En mindre del af gravide kvinder over 35 år (500-1.000 kvinder) forventes at ville foretrække tripletest som første valg i stedet for fostervandsundersøgelse og moderkagebiopsi.

Der er behov for at etablere en organisation, som sikrer kvalificeret information og opfølgning af kvinderne på en lang række af specialafdelingerne.

Sammenfatningende vil implementeringen af Vejledningen medføre øgede ressourcer t1il:

etablering og drift af ultralydsdiagnostik,

uddannelse af fagpersoner til at varetage ultralydsundersøgelserne.

Forandringerne i omfanget af fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier samt alfaføtoproteinundersøgelser vil formodentlig i relation til Vejledningens målgrupper samlet være omkostningsneutrale. Udgifterne til prænatal undersøgelse af den normale population af gravide kvinder forventes at falde.

Centralisering

Det er ikke muligt indenfor rammerne af denne redegørelse at beskrive de ressourcemæssige konsekvenser for sygehuskommunerne af en øget centralisering af fostervandsundersøgelse på amtsniveau og moderkagebiopsi på landsdelsniveau. Erfaringer indenfor andre områder peger på, at kvaliteten af ydelserne stiger. Man må endvidere forvente en rationaliseringsgevinst.

Øget vægt på kvalitetsudvikling

Etablering af kvalitetsudviklingsprogrammer vil i stort omfang kunne ske indenfor de eksiserende ressourcerammer. Udvikling og etablering af kliniske databaser forventes at bygge videre på de informationssystemer, der allerede eksisterer på dette område. Omkostninger til programudviklingen vil derfor være mindre end de 100.000 kr., der er anslået i Sundhedsstyrelsens rapport om Principper for databaser for klinisk kvalitet". Det vil efterfølgende være driftsomkostninger, der umiddelbart vurderes til at udgøre 25-40 kr. registreret case.

Af hensyn til at undersøge og udvikle kvaliteten er det nødvendigt, at specialafdelingerne og de genetiske centre etablerer et samarbejde med en føtopatologisk funktion, som kan undersøge de aborterede fostre, og de ved screeningen ikke-diagnosticerede misdannelser. Det vurderes, at den føtopatologiske funktion skal fordobles i forhold til i dag.

Konklusion

Vejledningen nødvendiggør en ressourcetilførsel såvel på kort som på lang sigt. Dette skyldes primært forslaget til forbedring i informationsniveauet hos målgruppen og tilbuddene om ultralydsundersøgelse. Der kræves specielt ressourcer til:

oprustning af kapaciteten på de genetiske centre,

oplysning og efteruddannelse af alment praktiserende læger, speciallæger og jordemødre på alle niveauer,

målrettet og egnet informationsmateriale til de gravide kvinder,

systematisk tilbud om ultralydcanning, der kræver apparatur og efteruddannelse af personale,

oprustning af den fosterpatologisk funktion,

udvikling, etablering og drift af database for klinisk kvalitet.

Der forventes et mindre fald i udgifterne forbundet med prænatal undersøgelse hos den normale population af gravide kvinder.

Ordliste

a-føtoprotein

Et fosterprotein, der produceres i fosterets lever og udskilles i fostervandet. Kan måles i abnorme mængder i fostervandet og moderens blod ved visse misdannelser.

 

 

Amniocentese

Se: Fostervandsundersøgelse.

 

 

Anlægsbærer

Person, der har en gen- eller kromosomforandring, uden at være syg. Se også: Balanceret kromosomafvigelse, Dominant arvelig sygdom og Recessivt arvelig sygdom.

Arveanlæg

Se: Gen.

 

 

Arvemasse

Den samlede mængde genetisk materiale (DNA). Ved en persons arvemasse forstår man personens DNA med dets specifikke kemiske opbygning, sådan som det forefindes i personens kromosomer, i princippet i hver enkelt kerneholdig legemscelle.

 

 

Autosomal

Knyttet til autosomerne, dvs. de kromosomer, som ikke er kønskromosomer.

 

 

Balanceret kromosomafvigelse

Kromosomafvigelse, hvor cellerne fungerer normalt og har den normale mængde arvemasse, men hvor arvematerialet er unormalt fordelt mellem kromosomerne. Kan medføre at evt. afkom får for lidt eller for meget arvemateriale og dermed kromosomsygdom (ubalanceret kromosomafvigelse).

 

 

Blødersygdom (hæmofili)

Arvelig sygdom, der skyldes fejl i genet for et af de proteiner, som normalt får blodet til at størkne. Sygdommen arves X-bundet recessivt.

 

 

Celle

Den grundlæggende enhed i levende organismer. Cellen indeholder arvestoffet.

 

 

Chorion Villus Biopsi

Se: Moderkagebiopsi.

 

 

Cystisk Fibrose

Arvelig sygdom som bl.a. er kendetegnet ved, at der ophobes sejt slim i lungerne med hyppige lungebetændelser og nedsat livslængde til følge. Sygdommen nedarves autosomalt recessivt.

 

 

Diagnostik

Påvisning af en sygdomstilstand eller en genetisk afvigelse.

 

 

DNA

Forkortelse for Deoxyribonucleic acid, på dansk kaldet deoxyribonukleinsyre. Det kemiske stof som arveanlæg består af.

 

 

DNA-analyse

Metode for at karakterisere arvestoffet. Metoden består i at arvestoffet (DNA) først bliver isoleret fra celler eller væv i individet, og derefter deles op i helt karakteristiske fragmenter ved hjælp af specielle gensøgere og adskildt på en måde, som gør, at der opstår et mønster i form af bånd, som er helt karakteristisk for arvestoffet i en given organisme.

Metoden kan bruges til at kortlægge slægtskaber mellem ulige organisationer, til diagnostik af fødte og ufødte individer, at at fastlægge faderskab og indenfor retsmedicinen.

DNA-analyse i relation til prænatal diagnostik udføres kun på speciel indikation og da kun for en sygdom af gangen.

 

 

Dominant nedarvet sygdom

Arvelig sygdom der giver sig til kende selvom personen også har et normalt arveanlæg for den pågældende egenskab.

 

 

Down's syndrom

Mongolisme" en tilstand som skyldes kromosomafvigelse. 95% af personerne med Down's syndrom har trisomi-21, som indebærer at alle celler har tre udgaver af kromosom nr. 21.

 

 

Duchennes muskeldystrofi

Arvelig sygdom der skyldes fejl i genet for et vigtigt muskelprotein. Sygdommen begynder i barndommen og fører til invaliditet og død i tidlig voksenalder. Den arves X-bundet recessivt.

 

 

Enzym

Se: Protein.

 

 

Fostervandsprøve

Undersøgelse af celler i fostervandet. Prøven tages i 14.-16. svangerskabsuge. Fostervandet indeholder bl.a. levende celler fra fosteret og kan anvendes til fosterdiagnostik.

 

 

 

 

Gen

Den del af arvestoffet (DNA-molekylerne), som bestemmer sammensætningen af kroppens proteiner og derigennem dens biologiske egenskaber.

 

 

Huntingtons Chorea

Alvorlig dominant nedarvet sygdom, der skyldes fejl i genet for et endnu ukendt hjerneprotein. Sygdommen begynder sædvanligvis i 35-45 års alderen og resulterer i død efter 10-15 år.

 

 

Kromosomer

Trådformede bestanddele i cellekernen. Indeholder arveanlæggene. Kan ses i mikroskop når cellen deler sig. Mennesket har 46 kromosomer. De 44 er parvist ens hos begge køn og kaldes autosomer. De sidste 2 kaldes kønskrosomer. Kvinders kønskromosomer er ens og kaldes X-kromosomer, mens mænd har et X-kromosom og et Y-kromosom.

 

 

Kromosomanalyse

Kortlægning af kromosomerne: Udføres m.h.p. at påvise evt. talmæssige og strukturelle kromosomfejl. Kromosomerne tælles, og herefter analyseres de parvis for at undersøge, om deres struktur er normal.

 

 

Moderkagebiopsi

Udtagning af væv og analyse af celler fra moderkagen.

 

 

Protein

Et æggehvidestof. Et organisk molekyle som er opbygget af aminosyrer. Rækkefølgen af aminosyrer i et protein er bestemt af arveanlægget for det pågældende protein. Proteiner har livsvigtige funktioner i og uden for legemets celler, f.eks. som enzymer, hormoner, modtagermolekyler (receptorer) og støttevævsproteiner.

 

 

Præ-implantationsdiagnostik

Testning af et befrugtet æg for at undersøge om der er af arvelig sygdom, før ægget sættes op i livmoderen.

 

 

Recessivt arvelig sygdom

Arvelig sygdom der ikke giver sig til kende, såfremt sygdomsgenet forekommer sammen med det tilsvarende normale arveanlæg.

 

 

Sygdomsgen

Et arveanlæg som er ændret, således at det kan medføre sygdom.

 

 

Transabdominalt

Gennem bugvæggen.

 

 

Transcertifikalt

Gennem livmoderhalsen.

 

 

X-bundet

Knyttet til X-kromosomet (det kvindelige kønskromoson). En X-bundet sygdom skyldes et sygdomsgen på X-kromosomet.

Anvendt litteratur

Blatt, R.J.R.
Prenatal tests. What they are, their benefits and risks, and how to decide whether to have them or not.
New York, Vintage Books, 1988.

Brandt, N.J., Schwartz, M., Skovby, F.
Anlægsbærerscreening for cystisk fibrose.
Ugeskr Læger 1994;156:3751-58.

Brøndum-Nielsen, K. og Nørgaard-Pedersen, B.
Prænatal diagnostik i Norden.
Nordisk Medicin 1993;108(6-7):189-192.

Bucher, H.C., Schmidt, J.G.
Does routine ultrasound scanning improve outcome in pregnancy? Metaanalysis of various outcome measures.
British Medical Journal 1993;307:13-17.

Bøgh, C. (red.)
Børn med medfødte handicap. En hvidbog.
København, Egmontfonden, 1986.

Clausen, H.
Cystic Fibrosis Carrier Screening in Denmark. Evaluating Cystic Fibrosis Carrier Screening Development in Northern Europe: Denmark, the Federal Republic of Germany, the Netherlands and the United Kingdom.
An interdisciplinary collaborative study, 1993.

Cochrane Database
Chorion villus sampling compared with amniocentesis.
Oxford Perinatal Epidemiological University, Oxford, 1993.

Cooper, D.N. and Schmidtke, J.
Diagnosis of genetic disease using recombinant DNA.
Human Genetics 1986;73:111.

Cooper, D.N. and Schmidtke, J.
Diagnosis of genetic disease using recombinant DNA. Supplement.
Human Genetics 1987;77:66-75.

D'Alton, M.E. and Decherney, A.H.
Prenatal Diagnosis.
The New England Journal of Medicine 1993;328:114-120.

Det Etiske Råd (udg.)
Genetisk screening. En redegørelse.
København, 1993.

Det Etiske Råd (udg.)
Livets begyndelse. Opponentindlæg ved Det Etiske Råds høring i Århus.
København, 1989.

Det Etiske Råd (udg.)
Prænatal diagnostik. Prænatal screening. Genetisk rådgivning. Et debatoplæg. København,

Det Etiske Råd (udg.)
Prænatal diagnostik. Prænatal screening. Genetisk rådgivning.
København, 1989.

Editorials
Screening for cystic fibrosis.
The Lancet 1992;340:209-212.

Editorials
Chorion villus sampling: valuable addition or dangerous alternative?
The Lancet 1991;337:1513-15.

Ewigman, B.G. a.o.
Effect of pranatal ultrasound screening on perinatal outcome.
The New England Journal of Medicine 1993;325(12):821-27.

Firth, H.V.
Analysis of limb reduction defects in babies exposed to chorionic villus sampling.
The Lancet 1994;343:1069-71.

Foldspang, A., Juul, S., Olsen, J. og Sabroe, S.
Epidemiologi, sygdom og befolkning.
København, Munksgaards Forlag, 1988.

Friedrich, U., Jensen, P.K.A., Petersen, G.B.,
Rasmussen, K. og Therkelsen, Å. Juhl.
Prænatal genetisk diagnostik, opgørelse af 12 års resultater.
Ugeskr Læger 1984;146:1844-48.

Goldstein, H.
Studies of various aspects of Down syndrome in Denmark, and their use as an epidemiological basis for a cost benefit analysis of genetic amniocentesis.
Danish Medical Bulletin 1992;39(6):489-508.

Goodburn, S.F. et al.
Second-trimester maternal serumscreening using alpha-fetoprotein, human chorionic gonadotrophin, and unconjugated oestriol: experience of a regional programme.
Prenatal Diagnosis 1994;14:1-12.

Green, J.M.
Calming or Harming? A critical review of psychological effects of fetal diagnosis on pregnant women.
London, The Galton Institute, 1990.

Haase, J., Green, A., Hauge, M., Holm, N.V. and Mathiasen, H.
A cohort study of neural tube defects (NTD) in Denmark covering the first seven years of life.
Child's Nervous System 1987;3:117-20.

Haddow, J.E. a.o.
Reducing the need for amniocentesis in women 35 years of age or older with serum markers for screening.
The New England Journal of Medicine 1994;330(16):1114-18.

Helsedirektoratet (udg.).
Helsedirektoratets veiledningsserie. Bruk av ultralyd i svangerskapet.
Helsedirektoratets retningslinier 1-91.

Holtzman, N.A.
The diffusion of new genetic tests for predicting disease.
The FASEB Journal 1992;6:2806-12.

Ibsen, L.
Obstetrisk ultralyddiagnostik.
Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 1984:729-37.

Indenrigsministeriet (udg.).
Betænkning om prænatal genetisk diagnostik.
Afgivet af et udvalg nedsat af Indenrigsministeriet.
København, 1977. (Betænkning nr. 803).

International Clearinghouse For Birth Defects Monitoring Systems (Udg.).
Prenatal Diagnosis of Congenital Malformations. The Impact on Birth Defect Monitoring and Birth
Defect Epidemiology, 1994.

Jensen, P.K.A., Hertz, J.M., Hahnemann, N.,
Smidt-Jensen, S. og Therkelsen, Å. Juhl.:
Prænatal cytogenetisk diagnostik i første trimester.
Ugeskr Læger 1987;149(11):718-21.

Jønsson, M. Holm og Ulrich, M.
Fostervandsprøver. Oplysning - oplevelse - perspektiv.
København, Gyldendal, 1984.

Jørgensen, F. Stener
Alfaføtoprotein screening i graviditeten.
Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 1989;67(12):1009-14.

Jørgensen, F. Stener
Organisation af obstetrisk ultralyd i Danmark 1990.
Ugeskr Læger 1992;154(42):2898-05.

Jørgensen, F. Stener
Ultralydundersøgelse af gravide kvinder i Danmark 1989-90.
Ugeskr Læger 1993;155(21 særtryk):1627-32.

Jørgensen, F. Stener m.fl.
Tidlig amniocentese.
Ugeskr Læger 1993;155(10 særtryk):1-4.

Jørgensen, F. Stener
Declining an alphafetoprotein test in pregnancy.
Accepteret til publikation i Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 1994.

Jørgensen, T.
Billeddiagnostiske undersøgelser 1985 og 1986. Statistik på grundlag af en spørgeskemaundersøgelse udført for Sundhedsstyrelsens billeddiagnostiske udvalg.
København, Sundhedsstyrelsen og Dansk Sygehus Institut, 1988.

Kamper-Jørgensen, F. og Almind, G.
Forebyggende sundhedsarbejde, baggrund. Analyse og teori. Arbejdsmetoder.
København, Munksgaard, 1992.

Larsen, J.F., Bock, J.E., Fischer-Rasmussen, W., Ottesen, B.,
Pedersen, L.M., Philip, J., Secher, N.J., Westergaard, J.G.
Obstetrik.
Munksgaards Forlag, 1993.

Lilford, R.J.
The rise and fall of chorionic villus sampling.
British Medical Journal 1991;303:936-37.

Loft, A. og Tabor, A.
Disordance Between Prenatal Cytogenetic Diagnosis and Aoutcome of Pregnancy.
Prenatel Diagnosis 1984;4:51-9.

Mikkelsen, M.
Prænatal diagnostik i Danmark. Udvikling, nuværende stade og fremtidsudsigter.
Nordisk Medicin 1990;105(1):5-7,18.

Mikkelsen, M., Fischer, G., Hansen, J., Pilgaard, B. and Nielsen, J.
The impact of legal termination og pregnancy and og prenatal diagnosis on the birth prevalance of Down's syndrome in Denmark.
Annals og Human Genetics 1983;47:123-31.

Mikkelsen, M., Philip, J., Therkelsen, Å., Juhl og Petersen, Bruun G.
Prænatale undersøgelser i Danmark 1988.
København, 1989.

Mooney, G.
Rapport i projektet om anvendelse af økonomisk analyse i sundhedsmæssig prioritering.
København, Egmontfonden, 1990.

Morris, N., Williamson, R.
Non-invasive first trimester antenatal diagnosis.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992;99:446-48.

Multicentre randomised clinical trial of chorion villus sampling and amniocentesis.
First report from the Canadian Collaborative CVS-Amniocentesis Clinical Trial Group.
The Lancet 1989;I(8628):1-6.

Newnham, J.P. a.o.
Effects of frequent ultrasound during pregnancy: A randomised controlled trial.
The Lancet 1993; 342:887-91.

Nielsen, K.G., Pilgaard, B. og Mikkelsen, M.
Prævalensen og overlevelsen af nyfødte med Down's syndrom i Danmark 1980-1985.
Ugeskr Læger 1987;149(32):2170-73.

Nørby, S.
Autosomal dominant polycystisk nyresygdom. Tidlig diagnostik ved DNA-markøranalyse.
Ugeskr Læger 1987;149(40):2715-18.

Original articles
Medical Research Council European Trial of chorion villus sampling.
The Lancet 1991;337:1491-98.

Pedersen, B. Nørgaard et al.
Serum-alfa-føtoprotein screening for medfødte misdannelser i 16.-18. graviditetsuge.
Ugeskr Læger 1984;146(43):3253-59.

Pedersen, B. Nørgaard et al.
Maternal serum markers in screening for Down syndrome.
Clinical Genetics 1990;37: 35-43.

Petersen, M.B. og Mikkelsen, M.
Ængstelse som indikation for prænatal diagnostik - årsager og graviditetsresultat.
Ugeskr Læger 1986;148(21):1305-08.

Philip, J.
Metoder til udtagning af biologisk materiale til fosterundersøgelser for medfødt sygdom.
Ugeskr Læger 1993;155(19):1479-80.

Reid, M.
EEC/COMAC HSR. Study in the diffusion of health care technologies in practice: Prenatal Screening and Diagnostic Tests.
Kings Fund, London 1991.

Rhoads, G.G. a.o.
The safety and efficacy of chorionic villus sampling for early prenatal diagnosis og cytogenetic abnormalities.
The New England Journal of Medicine 1989; 320(10):609-17.

The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (Udg.)
Report of the RCOG Working Party on Biochemical Markers and the Detection of Down's Syndrome. 1993.

Saugmann-Jensen, P.
Kunstig befrugtning i år 2000 - nogle teoretiske udviklingsmuligheder.
Journal for Sundhedsvæsenet 1994(1):15-17.

Schwartz, M.
Cystisk fibrose og DNA-diagnostik.
Ugeskr Læger 1989;1989;151(12)117-18.

Schwartz, M., Nørby, S. og Brandt, N.J.
DNA-markører, genetisk rådgivning og prænatal diagnostik af arvelige sygdomme.
Ugeskr Læger 1985;147(30):2382-85.

Smidt-Jensen, S.L.
Fosterdiagnostik med chorion villus biopsi.
Månedsskrift for Praktisk Lægegerning 1987;65(9): 643-48.

Smidt-Jensen, S.L., Hahnemann, N.
Transabdominal fine needle biopsy from chorionic villi in the first trimester.
Prenatal Diagnosis 1984;4:163-69.

Smidt-Jensen, S.L., Permin, M., Philip, J. et al.
Randomiseret sammenligning af transabdominal, transcervikal chorion villus biopsi og amniocentese.
Ugeskr Læger 1993;155(19): 1446-56.

Smidt-Jensen, S.L., Permin, M., Philip, J. a.o.
Randomised comparison of amniocentesis and tranabdominal and transcervical chorionic villus sampling.
The Lancet 1992;340(8830): 1237-44.

Socialstyrelsen (utg.)
Fosterdiagnostik. Fakta och problembeskrivning.
Stockholm, 1988. (Socialstyrelsen redovisar 1988:12).

Spencer, J.W., Cox, D.N.
A comparison of chorionic villi sampling and amniocentesis: Acceptability of procedure and maternal attachment to pregnancy.
Obstetrics and Gynecology 1988;72(5):714-18.

Statens Seruminstitut (udg.)
Notat til Sundhedsministeriet om prænatal diagnostik. 1992.

Statens Seruminstitut (udg.)
Analyse af de økonomiske konsekvenser af S-AFP-screening og ultralydscreening af gravide kvinder 1988.

Status og perspektiver i obstetrik og gynækologi 1984.
Udarbejdet af 6 arbejdsudvalg nedsat af Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi 1983.
København, Lægeforeningens Forlag, 1985.

Sundhedsstyrelsen (udg.)
Fostervandsundersøgelser og moderkagebiopsier 1990.
Vitalstatistik 1:32:1992.

Sundhedsstyrelsen (udg.)
Meddelelse til læger, jordemødre og sygehuse om forebyggende undersøgelser for kromosomsygdomme, medfødte stofskiftesygdomme, neuralrørsdefekter m.v. hos fostre, af 21. april 1981.

Sundhedsstyrelsen (udg.)
Medicinsk fødsels- og misdannelsesregister.
København, 1990.

Sundhedsstyrelsen (udg.)
Notat om nedsættelse af arbejdsgrupper vedrørende prænatal diagnostik København, 1987.

Sundhedsstyrelsen (udg.)
Screening - Hvorfor - Hvornår - Hvordan.
Forebyggelse og hygiejne 1990.

Sundhedsstyrelsen (udg.)
Statistik om prævention og aborter 1990.
Vitalstatistik 1:29:1992.

Søndergaard, F.
Transcervikalt udført chorion villus biopsi med henblik på prænatal diagnostik i første trimester. En opgørelse af 4 års virksomhed.
Ugeskr Læger 1989;151(45): 2977-82.

Søndergaard. F., Secher, N.J., Kristensen, M., Lykkelund, C.,
Tønnesen, T., Güttler, F. og Mikkelsen, M.
Prænatal diagnostik af kromosomale og arvelige metaboliske sygdomme i første trimester.
Ugeskr Læger 1984;146(25):1841-43.

Tabor, A.
Alfaføtoprotein screening for medfødte misdannelser og Down's syndrom.
Ugeskr Læger 1989;151(18):528-30.

Tabor, A.
Genetic amniocentesis. Indication and risks.
Doktorafhandling, Københavns Univeristet, 1988.
Lægeforeningens Forlag, 1988.

Tabor, A., Larsen, S. Olesen, Nielsen, J., Nielsen, J., Philip, J.,
Pilgaard, B., Videbech, P. and Nørgaard-Pedersen, B.
Screening for Down's syndrome using an iso-risk curve based on maternal age and serum alpha fetoprotein level.
British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1987;94:636-42.

Teknologinævnet (udg.)
Kortlægning af menneskets gener.
København, 1989.

x, den 1. januar 1994

x