Senere ændringer til forskriften
Ændrer i/ophæver
Den fulde tekst

Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelser (journalføring)

1. Indledning

I medfør af lovbekendtgørelse nr. 631 af 30. august 1991 om Terapiassistenter (fysioterapeuter og ergoterapeuter) § 7, er en terapiassistent under udøvelsen af sin gerning forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed . Der er ikke i terapiassistentloven hjemlet en egentlig pligt til journalføring, men pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed forudsætter efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser.

2. Formålet med vejledningen

Det vil for at opnå en tilfredsstillende behandling af en patient være nødvendigt, at fysioterapeuten fører relevante optegnelser over forløbet.

Vejledningen opstiller de mindstekrav til fysioterapeuters journalføring, som efter Sundhedsstyrelsens opfattelse tilgodeser kravene til omhu og samvittighedsfuldhed , jf. ovenfor.

Journalen skal generelt indeholde nødvendig dokumentation til opfyldelse af de krav, som lovgivningen i øvrigt stiller til journalføring.

3. Journalen

Ved en journal forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, planlagte og udførte undersøgelser og behandlinger m.v.

Journalen er et arbejdsredskab som grundlag for undersøgelse og behandling m.v. og har først og fremmest betydning for patientsikkerheden, både diagnostisk og behandlingsmæssigt m.v.

Journalen er et vigtigt informationsgrundlag for patienten.

Journalen kan endvidere have betydning i forbindelse med Sundhedsstyrelsens tilsyn med fysioterapeuters faglige virksomhed og ved behandling i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og Patientforsikringssystemet .

Herudover kan journalen være et incitament til faglig udvikling og give mulighed for at vurdere kvaliteten og effektiviteten af det udførte arbejde.

Journalen kan også have betydning for forskningsprojekter.

3.1 Teknik

Journalen kan føres enten manuelt eller på elektronisk medium.

Elektroniske journaler skal opfylde de samme krav til journalføring som manuelt førte journaler.

Elektroniske journaler skal kunne udskrives på papir.

4. Journalføring

Der bør føres journaler i forbindelse med fysioterapeuters undersøgelse og behandling af patienter på offentlige og private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem samt på offentlige og private institutioner, hvor der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling af patienter.

Fysioterapeuten bør efterfølgende på baggrund af journalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Journalens forståelighed er også af betydning for kommunikation bl.a. i tilfælde af, at andre personalegrupper skal bruge journaloptegnelserne i deres behandling af patienten.

Journaloptegnelserne bør føres fortløbende og i umiddelbar tilknytning til undersøgelsen, behandlingen m.v.

Når der anføres forkortelser bør disse umiddelbart kunne forstås af fagfæller.

Det skal med navn fremgå, hvem der er ansvarlig for journalnotatet. Dato og om nødvendigt klokkeslæt for notatet skal anføres. I praksis og i andre mindre enheder vil det være tilstrækkeligt at anvende initialer, når navnet særskilt og entydigt kan identificeres.

5. Indhold

Der oprettes en journal for hver patient.

Journalen bør indeholde alle relevante oplysninger af betydning for behandlingen af patienten:

5.1 Stamoplysninger

1.   Patientens navn, personnummer og bopæl.

2.   Særlige forhold.

5.2 Oplysninger i forbindelse med konkrete patientkontakter

1.   Oplysning om henvisende læge, henvisning og evt. ordination.

2.   Dato for kontakten (undersøgelsen, behandlingen).

3.   Årsagen til kontakten.

4.   Diagnose.

5.   Foretagne undersøgelser samt resultatet heraf.

6.   Iværksat behandling, hvor behandling har fundet sted.

7.   Indtrådte komplikationer og bivirkninger m.v.

5.3 Information og samtykke m.v.

I medfør af bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. § 19, skal den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson/fysioterapeut sørge for, at det af journalen fremgår, hvilken information, der er givet til patienten eller eventuelt de pårørende i forbindelse med stedfortrædende samtykke, og hvad patienten/de pårørende på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling eller til videregivelse af helbredsoplysninger m.v. til behandling eller til andre formål.

Det skal fremgå af journalen, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist ( retten til ikke at vide).

Journalen skal indeholde oplysninger om, at der er givet aktindsigt i journalen, hvilke oplysninger, der er udleveret og til hvem, det er sket, herunder om eventuel fuldmagt, jf. i det hele Indenrigs- og Sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger.

6. Adgang til journalen og opbevaring

Journalen skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til journalen.

Journalen bør opbevares i mindst 5 år regnet fra tidspunktet for den senest foretagne optegnelse. Relevante bilag opbevares i journalen. Hvis sygehusansatte fysioterapeuters optegnelser er en del af patientjournalen, er fysioterapeutens optegnelser omfattet af den 10 - årige opbevaringspligt, der gælder for lægers optegnelser, jf. lægelovens § 13, stk.3

Ophører en fysioterapeut med at praktisere, bortfalder pligten til at opbevare journalerne samtidigt hermed. Journalen kan i en sådan situation udleveres til patienten selv.

En journal kan med patientens samtykke overdrages fra en praktiserende fysioterapeut til en anden fysioterapeut, der har taget patienten i behandling. I disse tilfælde overgår opbevaringspligten til den fysioterapeut, der har overtaget behandlingen.

 

Sundhedsstyrelsen, den 16. marts 2004

Michael von Magnus

/Elisabeth Hersby