Den fulde tekst

Ankestyrelsens principafgørelse 32-15 om sygedagpenge - uarbejdsdygtighed - stationær tilstand - revurderingstidspunkt

Resumé:

Ophør af sygedagpenge

Sygedagpengeudbetalingen ophører helt den dag, hvor lønmodtageren eller den selvstændige erhvervsdrivende er helt arbejdsdygtig, og delvist den dag, hvor pågældende er delvist arbejdsdygtig.

Udbetalingen kan ifølge sygedagpengelovens § 7, stk. 5, 2. pkt., ophøre tidligere, når den sygemeldtes helbredstilstand er stationær, og kommunen efter en individuel, konkret vurdering af personens arbejdsevne skønner, at den sygemeldte ikke er berettiget til revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension.

Kommunen kan ikke standse sygedagpengeudbetalingen alene med den begrundelse, at den sygemeldte vil kunne stille sig til rådighed på det ordinære arbejdsmarked på deltid. Det er en forudsætning, at den helbredsmæssige tilstand er stationær, og at det er afklaret, at den sygemeldte ikke har behov for revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension.

Uarbejdsdygtighed på revurderingstidspunktet

Vurderingen af uarbejdsdygtighed er den samme, uanset om den sker på revurderingstidspunktet eller et andet tidspunkt. En sygemeldt kan derfor kun vurderes arbejdsdygtig på revurderingstidspunktet, hvis der foreligger tilstrækkelige oplysninger, herunder lægelige, som underbygger denne vurdering.

Lovgivning:

Lov om sygedagpenge - lovbekendtgørelse nr. 43 af 23. januar 2015 - § 1, nr. 1 og 2, § 7, stk. 5, § 24, stk. 1, stk. 2

Lov om en aktiv beskæftigelsesindsats – lovbekendtgørelse nr. 990 af 12. september 2014 - § 68 d, stk. 1

Lov om retssikkerhed og administration på det sociale område – lovbekendtgørelse nr. 1019 af 23. september 2014 - § 7 a, stk. 1, § 10

Afgørelse:

1. Baggrund for at behandle sagerne principielt

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har behandlet to sager principielt for at afklare, hvornår en borger kan vurderes arbejdsdygtig i sygedagpengelovens forstand på revurderingstidspunktet. Afgørelserne tager særligt stilling til, hvorvidt kommunen kan vurdere, at en borger er arbejdsdygtig, når pågældende kun har været i stand til at arbejde ca. 20 til 24 timer om ugen, og tilstanden ikke er stationær.

2. Reglerne

Lov om sygedagpenge § 1, nr. 1, og nr. 2, fastslår, at formålet med sygedagpengeloven bl.a. er at yde økonomisk kompensation ved fravær på grund af sygdom og medvirke til, at den sygemeldte genvinder sin arbejdsevne og vender tilbage til arbejdsmarkedet så hurtigt som muligt.

Det fremgår af § 7, stk. 5, i lov om sygedagpenge, at sygedagpengene ophører helt eller delvis den dag, hvor lønmodtageren eller den selvstændige erhvervsdrivende er helt eller delvis arbejdsdygtig, uanset om den pågældende genoptager arbejdet eller raskmelder sig. Sygedagpengene kan ophøre tidligere, når den sygemeldtes helbredstilstand er stationær, og kommunen efter en individuel, konkret vurdering af personens arbejdsevne skønner, at den sygemeldte ikke er berettiget til revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension. Dog vil udbetalingen af sygedagpenge senest ophøre ved revurderingstidspunktet, medmindre betingelserne for en forlængelse af sygedagpengeperioden er opfyldt.

I lov om sygedagpenge § 24, stk. 1, fastslås det, at udbetalingen af sygedagpenge ophører efter udløbet af en kalendermåned, når der er udbetalt sygedagpenge i mere end 22 uger i de 9 forudgående kalendermåneder. Det fremgår af stk. 2, at den sygemeldte ved fortsat uarbejdsdygtighed på grund af sygdom har ret til at få et jobafklaringsforløb med ressourceforløbsydelse, hvis vedkommende ikke opfylder en af forlængelsesbetingelserne.

Lov om en aktivbeskæftigelsesindsats § 68 d, stk. 1, henviser til sygedagpengelovens § 7 for så vidt angår vurderingen af uarbejdsdygtighed på revurderingstidspunktet.

Det fremgår af § 7 a, stk. 1, i lov om retssikkerhed og administration på det sociale område, at kommunen, senest to uger før en erhvervsrettet foranstaltning hører op, skal tage stilling til, om der er behov for yderligere foranstaltninger for at bringe borgeren tilbage til arbejdsmarkedet. Ifølge samme lovs § 10 er kommunen forpligtet til at oplyse sagen tilstrækkeligt.

3. Andre principafgørelser

Gældende

Følgende principafgørelser er brugt ved afgørelsen og gælder stadig:

D-2-02: Ankestyrelsen fandt, at det var en væsentlig mangel ved sagsbehandlingen, at kommunen havde vurderet den sygemeldtes uarbejdsdygtighed alene på grundlag af de lægelige oplysninger, og at afgørelsen derfor var ugyldig.

Ankestyrelsen lagde vægt på, at der på baggrund af de helbredsmæssige oplysninger samt den sygemeldtes alder og manglende tilknytning til arbejdsmarkedet de seneste par år var behov for en nærmere undersøgelse af hans arbejdsevne ved en arbejdsprøvning eller andre afklarende foranstaltninger, inden der blev truffet afgørelse om hans fortsatte ret til sygedagpenge.

Ankestyrelsen henviste endvidere til, at kommunen i forbindelse med dagpengeopfølgningen skal vurdere, om der er behov for optræning, revalidering eller andre former for bistand med henblik på at bevare den sikredes tilknytning til arbejdsmarkedet.

D-9-05: Der forelå fortsat uarbejdsdygtighed i dagpengelovens forstand, når der efter en længere sygeperiode var behov for en nærmere undersøgelse af arbejdsevnen ved en arbejdsprøvning eller andre afklarende foranstaltninger. Ansøgeren var dermed fortsat dagpengeberettiget.

D-14-08: Ankestyrelsen vurderede, at kommunens afgørelse om standsning af sygedagpenge var ugyldig, idet der ikke forud for afgørelsen var taget stilling til, om der var behov for yderligere foranstaltninger for at bringe borgeren tilbage på arbejdsmarkedet. Sagen blev derfor hjemvist til kommunen.

4. De konkrete afgørelser

Sag 1: J.nr. 2014-3310-61398

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over afgørelse truffet den 7. oktober 2014.

Resultatet er

• Du har ret til sygedagpenge efter den 26. september 2014.

Det betyder, at vi ændrer kommunens afgørelse om ophør af sygedagpenge og hjemviser sagen til ny behandling og afgørelse i kommunen med henblik på vurdering af, hvor længe du var berettiget til sygedagpenge efter den 26. september 2014.

Kommunen skal, inden den træffer en ny afgørelse, indhente lægelige oplysninger.

Begrundelsen for afgørelsen

Uarbejdsdygtighed

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at du var uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom på det tidspunkt, hvor udbetalingen af sygedagpengene blev standset.

Du blev sygemeldt den 22. august 2013 fra ledighed. Du led af kronisk betændelse i bugspytkirtlen, degenerative discusforandringer, discusprolaps uden egentlig tryk på nerver og føleforstyrrelser i ben pga. nervebetændelse. Desuden havde du forhøjet levertal og forstørret lever.

Det fremgår af kommunens afgørelse, at man vurderer, at du ikke længere var fuldt uarbejdsdygtig på baggrund af de lægelige oplysninger og det faktum, at du havde arbejdet 20 timer effektivt om ugen i den gennemførte praktik. Kommunen tilføjer, at det ikke er et krav for arbejdsdygtighed, at du skal arbejde 37 timer om ugen, men udelukkende det timetal, der giver dig mulighed for at være selvforsørgende. I denne forbindelse har kommunen henvist til vejledning om førtidspension.

Vi bemærker, at man først kan anses for fuldt arbejdsdygtig, hvis man kan genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse på ordinære vilkår i hidtidigt omfang. Vi henviser i den forbindelse til, at en lønmodtager er delvist uarbejdsdygtig, hvis den pågældendes fravær overstiger fire timer pr. uge.

Vi vurderer, at kommunen ikke har godtgjort, at du vil være i stand til at genoptage arbejde hverken i dit hidtidige fag eller andet fag i samme omfang som før sygemeldingen. I denne forbindelse har vi især lagt vægt på, at du var i stand til at arbejde ca. 20 timer om ugen i en virksomhedspraktik i en dagligvarebutik, hvor du havde lettere forefaldende opgaver på lageret og udeområdet – bl.a. oprydning og opfyldning med varer.

Der kunne derfor ikke ske ophør af udbetaling af sygedagpenge med henvisning til, at du var fuldt arbejdsdygtig.

Stationær tilstand

Sygedagpengene kan dog allerede ophøre, når den sygemeldtes helbredstilstand er stationær, og kommunen efter en individuel, konkret vurdering af personens arbejdsevne skønner, at den sygemeldte ikke er berettiget til revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension.

Vi bemærker, at kommunen ikke kunne standse sygedagpengeudbetalingen efter bestemmelsen om stationær tilstand, da det var uafklaret, om din arbejdsevne kunne øges. Da det dermed også var usikkert, hvorvidt du havde behov for revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension, kunne kommunen ikke standse sygedagpengeudbetalingen med den begrundelse, at du ikke var berettiget til revalidering, ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension

Ved vurderingen har vi lagt vægt på arbejdsmedicinsk udtalelse af den 8. september 2014, hvoraf fremgår, at funktionsevnen kun var delvist genvundet efter nedsættelse af alkoholforbrug. Du havde stadig skånebehov i forhold til tunge løft og akavede arbejdsstillinger. Der skulle også findes den rette balance mellem personlig støtte og krav i forhold til misbrug. Lægen skønnede det ikke realistisk med ansættelse på det ordinære arbejdsmarked, og det var svært at vurdere, hvorvidt det ville blive muligt på sigt.

Desuden har vi lagt vægt på lægeattest af den 11. september 2014, hvoraf fremgår, at du ikke kunne opholde dig i samme stilling længe ad gangen. Du kunne ikke sidde, stå eller gå for længe eller løfte tunge ting. Lægen vurderede kun, at det var realistisk at forsøge ansættelse inden for ikke-rygbelastende arbejde på nedsat tid.

Der var derfor ikke tilstrækkeligt grundlag for, at kommunen kunne fastslå, at din tilstand var stationær, og at du ikke er berettiget til revalidering, ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension

Vurdering af forlængelsesmuligheder

Revurderingstidspunktet indtrådte den 30. september 2014, og kommunen har i afgørelsen vurderet, at forlængelsesmulighederne ikke var opfyldte på dette tidspunkt. Vi vurderer, at sagen ikke var tilstrækkeligt oplyst til at foretage denne vurdering.

Vi vurderer, at der mangler oplysninger om prognosen for din tilstand og dens betydning for din fremtidige tilknytning til arbejdsmarkedet på revurderingstidspunktet den 30. september 2014.

Uden de oplysninger kan det ikke vurderes, om du har ret til sygedagpenge efter den 30. september 2014.

Vi har lagt vægt på, at de nyeste lægelige akter på revurderingstidspunktet bestod af ambulant notat af den 8. september 2014 fra Arbejdsmedicinsk Ambulatorium. Du var henvist fra kommunen med henblik på en helbredsmæssig belysning i forhold til, hvor meget skade du havde taget efter flere års massivt alkoholoverforbrug.

Lægen skønnede det ikke realistisk med ansættelse på det ordinære arbejdsmarked, og det var svært at vurdere, hvorvidt det ville blive muligt på sigt. Da der er tale om et ambulant notat, er lægen dog ikke blevet direkte forespurgt om bl.a., hvornår din helbredsmæssige tilstand måtte forventes at være stationær. Desuden forelå der lægeattest af den 11. september 2014, hvoraf der ikke fremgår en vurdering af prognosen.

Kommunen skal indhente en lægelig vurdering af prognosen for din helbredsmæssige tilstand og dens betydning for din fremtidige tilknytning til arbejdsmarkedet på revurderingstidspunktet den 30. september 2014. I denne forbindelse skal kommunen især søge oplyst, hvornår din helbredsmæssige tilstand måtte forventes at være stationær. Kommunen skal derefter igen tage stilling til, om du har ret til sygedagpenge efter den 30. september 2014.

Kommunen skal ikke udbetale sygedagpenge efter den 30. september 2014, fordi kommunen først skal indhente lægelige oplysninger og derefter igen tage stilling til, om du havde ret til at få forlænget sygedagpengeudbetalingen.

Hjemvisningen af sagen betyder, at den er afsluttet hos os og sendt tilbage til kommunen. Kommunen skal derfor fortsætte behandlingen af din sag og træffe en ny afgørelse. Du kan klage over kommunens afgørelse efter de almindelige regler, dvs. ved at henvende dig til kommunen inden fire uger.

Efter reglerne er retten til sygedagpenge betinget af, at en person er uarbejdsdygtig på grund af egen sygdom. Vurderingen af uarbejdsdygtigheden for ledige sker i forhold til det arbejdsområde, som den pågældende står til rådighed for.

Efter reglerne ophører udbetalingen af sygedagpenge helt eller delvist den dag, hvor den sygemeldte er helt eller delvist arbejdsdygtig, uanset om den pågældende genoptager arbejdet. Udbetalingen af sygedagpenge kan dog ophøre tidligere, når den sygemeldtes helbredstilstand er stationær og kommunen efter en individuel, konkret vurdering af personens arbejdsevne skønner, at den sygemeldte ikke er berettiget til revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension.

Det fremgår af Ankestyrelsens principafgørelser D-14-08 og SM D-9-05, at en sygemeldt ikke kan anses for arbejdsdygtig, hvis der er behov for en nærmere undersøgelse af arbejdsevnen ved andre afklarende foranstaltninger.

Efter reglerne skal kommunen sikre sig, at en sag er tilstrækkeligt oplyst, før der træffes afgørelse.

Sag 2: J.nr. 2014-3310-62592

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg har i møde truffet afgørelse i din sag om klage over afgørelse truffet den 24. september 2014.

Resultatet er

• Kommunen skal behandle din sag igen.

Det betyder, at vi hjemviser sagen til ny behandling og afgørelse i kommunen. Du skal være opmærksom på, at en ny behandling godt kan føre til det samme resultat i din sag.

Kommunen skal, inden den træffer en ny afgørelse, indhente lægelige oplysninger.

Begrundelsen for afgørelsen

Ankestyrelsens Beskæftigelsesudvalg vurderer, at der mangler lægelige oplysninger.

Uden de oplysninger kan det ikke vurderes, om du fortsat var uarbejdsdygtig efter den 26. september 2014, og om du opfyldte betingelserne for forlængelse af sygedagpengeudbetalingen på revurderingstidspunktet.

Vi har lagt vægt på, at der mangler oplysninger om status og prognose for din helbredsmæssige tilstand.

Du blev sygemeldt som ledig den 7. april 2014 fra barsel. Kommunen standsede sygedagpengeudbetalingen efter den 26. september 2014, da man vurderede, at du var arbejdsdygtig. Kommunen vurderede, at revurderingstidspunktet ville være indtrådt den 30. september 2014.

Det fremgår af sagen, at der under en tidligere sygemelding er indhentet udateret statusattest fra Ambulatorium for Affektive Lidelser, hvori oplyses, at du led af bipolar, affektiv lidelse, som dengang var i remission. Desuden havde du en ængstelig (evasiv) personlighedsforstyrrelse. Du var udtrappet af stemningsstabiliserende medicin og var under udtrapning af antidepressiv medicin pga. ønske om graviditet. Din funktionsevne var reduceret til maksimalt 50 %, men ikke nødvendigvis varigt.

Desuden fremgår det af opfølgningsnotat af den 26. maj 2014, at du fortsat havde kontakt til Affektiv Klinik, men at du ikke var der så tit. Det fremgår også af opfølgningsplan af den 22. juli 2014, at du var i et åbent behandlingsforløb, hvor du kunne henvende dig efter behov.

Der er ikke indhentet lægelige akter i forbindelse med din aktuelle sygemelding, på trods af at du har kunnet arbejde maksimalt 24 timer om ugen i din praktik og tidligere har været sygemeldt med psykisk sygdom.

Sagen er derfor ikke tilstrækkeligt oplyst til, at kommunen kunne vurdere, om du havde ret til sygedagpenge efter den 26. september 2014.

Kommunen skal indhente en lægelig vurdering af, hvorvidt din sygdom påvirkede din funktionsevne. I den forbindelse skal kommunen undersøge, om sygdommen medførte uarbejdsdygtighed, og hvorvidt din helbredsmæssige tilstand var stationær. Desuden skal kommunen undersøge, hvad prognosen var for din sygdom og dens betydning for din fremtidige tilknytning til arbejdsmarkedet.

Kommunen skal derefter igen tage stilling til, om du har ret til sygedagpenge efter den 26. september 2014. Hvis kommunen på baggrund af de indhentede oplysninger vurderer, at du fortsat var uarbejdsdygtig, skal kommunen desuden tage stilling til, om du på revurderingstidspunktet opfyldte en af betingelserne for forlængelse af sygedagpengeudbetalingen.

Hjemvisningen af sagen betyder, at den er afsluttet hos os og sendt tilbage til kommunen. Kommunen skal derfor fortsætte behandlingen af din sag og træffe en ny afgørelse. Du kan klage over kommunens afgørelse efter de almindelige regler, dvs. ved at henvende dig til kommunen inden fire uger.

Kommunen skal ikke udbetale sygedagpenge efter den 26. september 2014, fordi kommunen skal indhente oplysninger om status og prognose for din helbredsmæssige tilstand den 26. september 2014. Kommunen skal derefter igen tage stilling til, om du har ret til sygedagpenge.

Efter reglerne skal kommunen sikre sig, at en sag er tilstrækkeligt oplyst, før der træffes afgørelse.

Kommunens vurdering

Kommunen har begrundet afgørelsen med, at du kunne stå til rådighed for ordinær beskæftigelse inden for dit uddannelsesområde med skånehensyn i form af nedsat tid på 24 timer om ugen.

Vi bemærker, at man først kan anses for fuldt arbejdsdygtig, hvis man kan genoptage erhvervsmæssig beskæftigelse på ordinære vilkår i hidtidigt omfang. Vi henviser i den forbindelse til, at en lønmodtager er delvist uarbejdsdygtig, hvis den pågældendes fravær overstiger fire timer pr. uge.

Vi vurderer, at kommunen ikke har godtgjort, at du vil være i stand til at genoptage arbejde hverken i dit hidtidige fag eller andet fag i samme omfang som før sygemeldingen, hvilket var 37 timer. I denne forbindelse har vi især lagt vægt på, at du kun var i stand til at arbejde ca. 24 timer om ugen i din virksomhedspraktik, hvor du rådgav og vejledte udviklingshæmmede.

Der kunne derfor ikke ske ophør af udbetaling af sygedagpenge med henvisning til, at du var fuldt arbejdsdygtig.

Sygedagpengene kan dog ophøre tidligere, når den sygemeldtes helbredstilstand er stationær, og kommunen efter en individuel, konkret vurdering af personens arbejdsevne skønner, at den sygemeldte ikke er berettiget til revalidering, ressourceforløb eller visitation til fleksjob eller førtidspension.

Vi bemærker, at kommunen ikke kunne vurdere, at du var arbejdsdygtig med ovennævnte begrundelse, da det var uafklaret, om din helbredsmæssige tilstand var stationær. Det var på denne baggrund heller ikke afklaret, hvorvidt din arbejdsevne kunne øges. Da det dermed også var usikkert, hvorvidt du havde behov for revalidering, ressourceforløb, fleksjob eller førtidspension, kunne kommunen ikke standse sygedagpengeudbetalingen med den begrundelse, at du ikke var berettiget til disse foranstaltninger.

Vi henviser til Ankestyrelsens principafgørelser D-14-08 og SM D-9-05, hvoraf fremgår, at en sygemeldt ikke kan anses for arbejdsdygtig, hvis der er behov for en nærmere undersøgelse af arbejdsevnen ved andre afklarende foranstaltninger.

Uarbejdsdygtighed på revurderingstidspunktet

Kommunen har vurderet, at revurderingstidspunktet ville være indtrådt den 30. september 2014. Kommunen har dog allerede standset sygedagpengeudbetalingen efter den 26. september 2014, fordi man vurderede, at du var arbejdsdygtig. Sygedagpengeudbetalingen er derfor standset i umiddelbar forbindelse med revurderingstidspunktet.

Vi bemærker, at vurderingen af, om en person er uarbejdsdygtig, er den samme, uanset om den foretages på revurderingstidspunktet eller et andet tidspunkt. Kommunen kan derfor ikke vurdere, at en person er arbejdsdygtig, medmindre der foreligger tilstrækkelige oplysninger, herunder lægelige, som underbygger denne vurdering.